Scheda della Gravidanza

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1 Scheda n / Scheda della Gravidanza COGNOME e NOME Emogruppo Rh Elettroforesi HbA2 Nata il a Residente a via / piazza n Tel. Professione Scolarità Coniugata : si - no Convivente : si - no Anamnesi Familiare Anamnesi Personale Malattie ereditarie Ascendenti Diabetici Ipertensione arteriosa Rischio Trombotico Altro Menarca ad aa Mestruazioni successive Sigarette / die n Alcool Farmaci Contraccezione Allergie a farmaci Malattie pregresse e/o in atto Terapie pregresse e/o in atto Gravidanze precedenti N Parto / IVG / Aborto PS TC Anno E.G. Sesso Peso gr. Complicanze durante la gestazione Esito perinatale Altri dati di interesse Perinatale Padre nato a il Professione Emogruppo Rh Elettroforesi HbA2 Dati anamnestici / clinici rilevanti : U.M. / / U.M. ecografica / / E.P.P: / / Altezza Cm Peso Kg. BMI ( peso in Kg/altezza in m 2 ) Fattori di Rischio : Infertilità - Ipertensione - Diabete - IUGR - Pregressi partì prematuri - Pregressa MEF - Poliabortivltà Altro : Esito della Gravidanza Aborto / Parto il E.G. w presso Modalità : PS TC Apgar / Peso gr. sesso : M F Condizioni alla nascita Ricovero in UTIN / trasferito 1

2 Data Settimana di Gr. Pressione Art. Edemi Peso Albumina Es. Urine Glucosio Sedimento Urinocoltura Emoglobina Globuli Bianchi Piastrine Sideremia / Ferritinemia Glicemia Azotemia Creatininemia Bilirubina tot. / diretta GOT / GPT A.P. A.P.T.T. TOXO test RUBEO test CMV test HBsAg HCV HIV VDRL / TPHA Test di Coombs ind. Obiettività Ostetrica Fondo uterino P.V.C. Perdite ematiche Contrazioni BCF / MAF Presentazione CTG Problemi Clinici emergenti Terapia Note Sede Ambulatorio Firma e Timbro 2

3 Data Settimana di Gr. Pressione Art. Edemi Peso Albumina Es. Urine Glucosio Sedimento Urinocoltura Emoglobina Globuli Bianchi Piastrine Sideremia / Ferritinemia Glicemia Azotemia Creatininemia Bilirubina tot. / diretta GOT / GPT A.P. A.P.T.T. TOXO test RUBEO test CMV test HBsAg HCV HIV VDRL / TPHA Test di Coombs ind. Obiettività Ostetrica Fondo uterino P.V.C. Perdite ematiche Contrazioni BCF / MAF Presentazione CTG Problemi Clinici emergenti Terapia Note Sede Ambulatorio Firma e Timbro 3

4 Tampone vaginale per Streptococco Beta Em. Data Esito Data Esito Data Esito Tampone Rettale ECG Visite specialistiche, esami specifici, ricoveri, etc. SCREENING Data sett. Gest. Esito presso Note Screening per cromosomopatie Villocentesi Amniocentesi Curva da carico orale di glucosio ( 50 gr. ) ESEGUIRE DALLA 24^ ALLA 28^ w PRELIEVO A : 0 e 60 MIN. Ecografie epoca Biometria pari epoca? Referto allegato? Anatomia indagabile per l epoca regolare BCF / Maf Presenti? L. A. Regolare? w Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No w Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No w Si - No Si - No Si - No Si - No Si - No Timbro e Firma Corso di Accompagnamento alla nascita : si - no Dove : Tipo di corso : Esami di cui è consigliata l'esecuzione a 36 settimane e da esibire all atto del ricovero Emocromo Azotemia - Glicemia Creatininemia - GOT / GPT - Proteine totali Albumina AP A P T T - PCHES Na K C L - Ca Fibrinogeno - ECG 4

5 PUERPERIO 1^ controllo (a h ) Data : Note Timbro e Firma Perineo : sutura Emorroidi : Cicatrice laparotomica Fondo Uterino Lochi regolari Allattamento esclusivo al seno 2^ controllo ( a 7 gg) Data : Note Timbro e Firma Perineo: cicatrice episiotomica regolare Cicatrice laparotomica adesa Emorroidi: Utero ben involuto Lochi: regolari Allattamento esclusivo al seno Attacco regolare Se attacco non regolare, ragadi 3^ controllo (a gg) Data : Note Timbro e Firma Perineo regolare Utero e annessi regolari Mestruazione Se si, il: Se Capoparto si il : Allattamento esclusivo al seno Rieducazione pavimento pelvico consigliata Contraccezione consigliata / / Prescritta Tipo di contraccezione Questa Cartella della Gravidanza deve essere conservata a cura della gestante ed esibita ad ogni controllo medico 5