D.M. 10 SETTEMBRE 1998 Aggiornamento del d.m. 6 marzo 1995 concernente l'aggiornamento del d.m. 14 aprile 1984 recante protocolli di accesso agli

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1 D.M. 10 SETTEMBRE 1998 Aggiornamento del d.m. 6 marzo 1995 concernente l'aggiornamento del d.m. 14 aprile 1984 recante protocolli di accesso agli esami di laboratorio e di diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità. (Pubblicato nella Gazzetta Ufficiale 20 ottobre 1998, n. 245) IL MINISTRO DELLA SANITÀ Visto il decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124; Visto in particolare l'art. 1, comma 5, lettera a), del predetto decreto che esclude dalla partecipazione al costo le prestazioni finalizzate alla tutela della maternità, prevedendo l'aggiornamento del decreto del Ministro della sanità del 6 marzo 1995; Visto il decreto del Ministro della sanità 6 marzo 1995 recante «Aggiornamento del decreto ministeriale 14 aprile 1984 Protocolli di accesso agli esami di laboratorio e diagnostica strumentale per le donne in stato di gravidanza ed a tutela della maternità responsabile''»; Sentito il Consiglio superiore di sanità - Assemblea generale nella seduta del 17 giugno 1998; Sentita la conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome nella seduta del 30 luglio 1998; Decreta: Art Sono escluse dalla partecipazione al costo, ai sensi dell'art. 1 comma 5, lettera a), del decreto legislativo 29 aprile 1998, n. 124, le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche per la tutela della maternità indicate dal presente decreto e dagli allegati A, B e C, che ne formano parte integrante, fruite presso le strutture sanitarie pubbliche e private accreditate, ivi compresi i consultori familiari. Sono comunque escluse dalla partecipazione al costo le visite mediche periodiche ostetricoginecologiche. 2. La prescrizione delle prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e delle altre prestazioni specialistiche è effettuata dai medici di medicina generale o dagli specialisti operanti presso le strutture accreditate, pubbliche o private, ivi compresi i consultori familiari. La prescrizione dello specialista è obbligatoria nei casi previsti dall'art. 2 e dagli allegati A, B e C. Art In funzione preconcezionale sono escluse dalla partecipazione al costo le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche necessarie per accertare eventuali difetti genetici, prescritte dallo specialista alla coppia, se l'anamnesi riproduttiva o familiare della coppia evidenzia condizioni di rischio per il feto. 2. Sono escluse dalla partecipazione al costo le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche necessarie ed appropriate per le condizioni patologiche che comportino un rischio materno o fetale, prescritte di norma dallo specialista. 3. Sono escluse dalla partecipazione al costo le prestazioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e le altre prestazioni specialistiche, necessarie ed appropriate per la diagnosi prenatale, nelle specifiche condizioni di rischio fetale indicate dall'allegato C, prescritte dallo specialista tra quelle incluse nel decreto ministeriale 22 luglio 1996 pubblicato nella Gazzetta Ufficiale, supplemento ordinario n. 150, del 14 settembre Le regioni individuano le strutture di riferimento per l'esecuzione di tali prestazioni, garantendo che le stesse forniscano alle donne e alle coppie un adeguato sostegno. 4. In presenza delle condizioni di rischio di cui al presente articolo, le prescrizioni di diagnostica strumentale e di laboratorio e di altre prestazioni specialistiche devono indicare la diagnosi o il sospetto diagnostico. Art Il presente decreto sostituisce integralmente il decreto 6 marzo 1995 del Ministro della sanità, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 87 del 13 aprile Art. 4

2 1. Il presente decreto sarà inviato alla Corte dei conti per la registrazione e pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana. Roma, 10 settembre 1998 Il Ministro della Sanità Allegato A PRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER LA TUTELA DELLA MATERNITÀ RESPONSABILE, ESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO, IN FUNZIONE PRECONCEZIONALE 1. Prestazioni specialistiche per la donna ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI: Consulenza ginecologica preconcezionale ANTICORPI ANTI ERITROCITI (Test di Coombs indiretto): in caso di rischio di isoimmunizzazione VIRUS ROSOLIA ANTICORPI (Ig G, IgM) TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.) (IgG, Ig M) EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti Hb - EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di riduzione del volume cellulare medio e di alterazioni morfologiche degli eritrociti ES. CITOLOGICO CERVICO VAGINALE (PAP test) 2. Prestazioni specialistiche per l'uomo EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L.: in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie RESISTENZA OSMOTICA ERITROCITARIA (Test di Simmel): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie Hb - EMOGLOBINE ANOMALE (HbS, HbD, HbH, ecc.): in caso di donna con fenotipo eterozigote per emoglobinopatie 3. Prestazioni specialistiche per la coppia VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI H GRUPPO SANGUIGNO ABO e Rh (D) TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (Ricerca quantit. Mediante emoagglutin. Passiva) [TPHA] TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (Flocculazione) [VDRL] [RPR] 4. In caso di abortività ripetuta o pregresse patologie della gravidanza con morte perinatale e su prescrizione dello specialista ginecologo o genetista: ANAMNESI E VALUTAZIONE, DEFINITE BREVI: Consulenza genetica ECOGRAFIA TRANSVAGINALE ISTEROSCOPIA Escluso: Biopsia con dilatazione del canale cervicale BIOPSIA DEL CORPO UTERINO: Biopsia endoscopica (isteroscopia) dell'endometrio ANTICOAGULANTE LUPUS-LIKE (LAC) ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (IgG, IgA, IgM) ANTICORPI ANTI MICROSOMI (AbTMS) O ANTI TIREOPEROSSIDASI (AbTPO) ANTICORPI ANTI TIREOGLOBULINA (AbTg) CARIOTIPO DA METAFASI LINFOCITARIE 1 Tecnica di bandeggio (Risoluzione non inferiore alle 320 bande): alla coppia Nota: Sono riportate le prestazioni come definite dal D.M. 22 luglio 1996 recante «Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e

3 relative tariffe» con i relativi codici identificativi e contrassegni. La lettera «H» indica le prestazioni erogabili in ambulatori situati presso istituzioni di ricovero ovvero ambulatori protetti. Allegato B PRESTAZIONI SPECIALISTICHE PER IL CONTROLLO DELLA GRAVIDANZA FISIOLOGICA, ESCLUSE DALLA PARTECIPAZIONE AL COSTO All'inizio della gravidanza, possibilmente entro la 13ª settimana, e comunque al primo controllo: EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L. H GRUPPO SANGUIGNO ABO e Rh (D), qualora non eseguito in funzione preconcezionale ASPARTATO AMINOTRANSFERASI (AST) (GOT) [S] ALANINA AMINOTRANSFERASI (ALT) (GPT) [S/U] VIRUS ROSOLIA ANTICORPI: in caso di IgG negative, entro la 17ª settimana TOXOPLASMA ANTICORPI (E.I.A.): in caso di IgG negative ripetere ogni gg. fino al parto TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI (Ricerca quantit. mediante emoagglutin. passiva) [TPHA]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner TREPONEMA PALLIDUM ANTICORPI ANTI CARDIOLIPINA (Flocculazione) [VDRL] [RPR]: qualora non eseguite in funzione preconcezionale esteso al partner VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI GLUCOSIO [S/P/U/dU/La] URINE ESAME CHIMICO FISICO E MICROSCOPICO ECOGRAFIA OSTETRICA ANTICORPI ANTI ERITROCITI [Test di Coombs indiretto]: in caso di donne Rh negativo a rischio di immunizzazione il test deve essere ripetuto ogni mese; in caso di incompatibilità AB0, il test deve essere ripetuto alla 34ª-36ª settimana. Tra la 14ª e la 18ª settimana: Tra la 19ª e la 23ª settimana: ECOGRAFIA OSTETRICA Tra la 24ª e la 27ª settimana: GLUCOSIO [S/P/U/dU/La] Tra la 28ª e la 32ª settimana: EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L FERRITINA [P/(Sg)Er]: in caso di riduzione del volume globulare medio ECOGRAFIA OSTETRICA Fra la 33ª e la 37ª settimana: VIRUS EPATITE B [HBV] ANTIGENE HBsAg VIRUS EPATITE C [HCV] ANTICORPI EMOCROMO: Hb, GR, GB, HCT, PLT, IND. DERIV., F. L VIRUS IMMUNODEF. ACQUISITA [HIV 1-2] ANTICORPI in caso di rischio anamnestico Tra la 38ª e la 40ª settimana: Dalla 41ª settimana: ECOGRAFIA OSTETRICA: su specifica richiesta dello specialista CARDIOTOCOGRAFIA: su specifica richiesta dello specialista; se necessario, monitorare fino al parto

4 (*) In caso di batteriuria significativa: ESAME COLTURALE DELL'URINA [URINOCOLTURA] Ricerca completa microrganismi e lieviti patogeni. Incluso: conta batterica. In caso di minaccia di aborto sono da includere tutte le prestazioni specialistiche necessarie per il monitoraggio dell'evoluzione della gravidanza. Nota: Sono riportate le prestazioni come definite dal D.M. 22 luglio 1996 recante «Prestazioni di assistenza specialistica ambulatoriale erogabili nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e relative tariffe» con i relativi codici identificativi e contrassegni. La lettera «H» indica le prestazioni erogabili in ambulatori situati presso istituzioni di ricovero ovvero ambulatori protetti. Allegato C INDICAZIONI ALLA DIAGNOSI PRENATALE (desunte dalle «Linee Guida per i test genetici» approvate dal Comitato Nazionale per la Biosicurezza e le Biotecnologie della Presidenza del Consiglio dei Ministri) Le indicazioni per la diagnosi prenatale rientrano in due grandi categorie: 1. presenza di un rischio procreativo prevedibile a priori: età materna avanzata, genitore portatore eterozigote di anomalie cromosomiche strutturali, genitori portatori di mutazioni geniche; 2. presenza di un rischio fetale resosi evidente nel corso della gestazione: malformazioni evidenziate dall'esame ecografico, malattie infettive insorte in gravidanza, positività dei test biochimici per anomalie cromosomiche, familiarità per patologie genetiche. Le indicazioni per le indagini citogenetiche per anomalie cromosomiche fetali sono: - età materna avanzata (= o > 35 aa.) - genitori con precedente figlio affetto da patologia cromosomica - genitore portatore di riarrangiamento strutturale non associato ad effetto fenotipico - genitore con aneuploidie dei cromosomi sessuali compatibili con la fertilità - anomalie malformative evidenziate ecograficamente - probabilità di 1/250 o maggiore che il feto sia affetto da Sindrome di Down (o alcune altre aneuploidie) sulla base dei parametri biochimici valutati su sangue materno o ecografici, attuati con specifici programmi regionali in centri individuati dalle singole Regioni e sottoposti a verifica continua della qualità. >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Astensione obbligatoria e interdizione dal lavoro delle donne in gravidanza Le lavoratrici dipendenti devono interrompere il lavoro per cinque mesi complessivi nel periodo che precede o segue il parto Le lavoratrici in stato di gravidanza devono astenersi dal lavoro per cinque mesi nel periodo che precede e segue il parto. Si tratta di un diritto fermamente stabilito dalla Legge che impone precisi obblighi ai datori di lavoro che devono rispettare precisi vincoli nell assegnazione dei compiti alle lavoratrici. La materia è disciplinata dal Testo unico in materia di tutela dalla maternità e paternità. Il congedo di maternità post partum di estende anche ai padri solo nei casi di morte, grave infermità o malattia della madre, o nel caso questa abbandoni il bambino. L astensione è obbligatoria ma flessibile. La singola cittadina ha la facoltà di gestire il posizionamento del periodo in funzione delle condizioni proprie e del nascituro. L astensione dal lavoro, infatti può cominciare due mesi prima della data presunta del parte e concludersi tre mesi dopo, oppure un mese prima per protrarsi per quattro mesi dopo la nascita del bambino. Per poter godere di questo diritto, la lavoratrice deve presentare all Inps e al datore di lavoro un

5 certificato medico che attesti il periodo gestazionale la data presunta del parto. Quest adempimento deve essere evaso entro e non oltre il settimo mese di gravidanza. Imposizioni al datore di lavoro. Per evitare danni al madre e al bambino, i datori di lavori non possono assegnare alle donne in gravidanza lavori gravosi dal punto di vista fisico o che comportino il rischio di traumi. Il divieto assoluto di assegnazione di un te gli ulteriori giorni non goduti prima del parto, qualora il parto avvenga in data anticipata rispetto a quella presunta. Tali giorni sono aggiunti al periodo di congedo di ato di gravidanza fino al compimento del settimo mese del bambino. >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Gravidanza a rischio, l esenzione solo con la prescrizione dello specialista Una circolare della Regione Lazio fa chiarezza sulla questione La prescrizione degli esami in esenzione per la gravidanza a rischio (M50)può essere fatta solo dallo specialista e non dal medico di medicina generale. A seguito di problemi di interpretazione della norma, la Regione Lazio ha emessouna circolare per fare chiarezza sulla questione. Il testo, pubblicato sul sito della Fimmg di Roma, ricorda che l esenzione (richiesta con prescrizione fatta sul ricettario del Servizio sanitario nazionale)viene riconosciuta per effettuare le analisi necessarie ed appropriate per un rischio materno o fetale, accertato o presunto, che Accertamento di eventuali difetti genetici in funzione pre- -natale, nel caso vi sia un rischio procreativo inaccia di aborto Nel riportare la notizia, la Fimmg della provincia di Roma ricorda che per i medici di famiglia è vietato inserire il codice di esenzione M50 nelle ricette. >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Gravidanza, come beneficiare dell esenzione se il ginecologo non ha il ricettario del Ssr I dubbi dopo la circolare della Regione Lazio. La risposta del medico: Mantenere il proprio ginecologo, ma rivolgersi a una struttura pubblica" Ci chiede una lettrice come può beneficiare dell esenzione dal ticket per gli esami per la gravidanza a rischio, dato che il suo ginecologo di fiducia non dispone del ricettario del Servizio sanitario regionale. Finora precisa la donna - gli esami richiesti dal ginecologo li portavo dal medico di famiglia, che preparava le ricette. Le perplessità della nostra lettrice sorgono a seguito della pubblicazione di una circolare della Regione Lazio. Il documento chiariva infatti che la prescrizione degli esami in esenzione per la gravidanza a rischio(m50) può essere fatta solo dallo specialista e non dal medico di medicina generale e che la prescrizione, per ottenere l esenzione, deve essere fatta sul ricettario del Servizio sanitario regionale (Ssr). Nel caso in cui il proprio ginecologo di fiducia non disponga del ricettario del Servizio sanitario regionale è consigliabile, spiega un medico, mantenere comunque il rapporto con il professionista che ha seguito fino ad ora la paziente, e che quindi conosce benissimo la sua storia clinica. Per beneficiare dalla esenzione, occorre però rivolgersi ad una struttura pubblica per l accertamento della gravidanza a rischio. In caso in cui la gravidanza a rischio sia stata accertata, pur mantenendo rapporto con il proprio ginecologo di fiducia privato, bisogna comunque rivolgersi a un professionista di una struttura pubblica per ottenere l esenzione per ulteriori esami, quando questi rientrano nell elenco degli accertamenti per cui è obbligatoria la prescrizione dello specialista. E cioè

6 difetti genetici in funzione pre- -natale, nel caso vi sia un rischio procreativo prevedibile a priori, rischio prescrizione effettuata dal medico di medicina generale. E la stessa circolare che ricorda che per usufruire delle suddette prestazioni sanitarie (cioè quelle specialistiche a tutela della maternità, ndr) la prescrizione è effettuata dai medici di medicina generale o dagli specialisti operanti presso le strutture accreditate pubbliche o private, compresi i consultori familiari. Sempre il documento, ripetiamo per fare chiarezza, sottolinea che la prescrizione dello specialista, da fare sul ricettario del Ssr, è obbligatoria solo per gli accertamenti presenti nell elenco riportato. >>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>>> Aifa, arriva la guida per i farmaci da assumere in gravidanza Il progetto nasce dall esigenza di informare la popolazione e gli operatori sanitari sull importanza delle terapia, anche nelle donne in attesa Farmaci in gravidanza è un progetto lanciato dall Aifa (Agenzia Italiano del farmaco) con l intento di informare future madri e operatori sanitari sull importanza di una corretta terapia farmacologica, anche sulle donne in attesa di un bambino. L iniziativa è stata presa per sciogliere tutti i dubbi che riguardano l assunzione di medicine durante questa delicata fase della vita femminile. Farmaci in gravidanza è stato presentato a Roma venerdì scorso insieme al progetto parallelo Farmaci e Pediatria. Correggere le percezioni distorte. Gli effetti collaterali dei farmaci, specialmente durante la gravidanza, sono spesso temuti oltre il dovuto. Appare necessario si legge sul sito dell Aifa correggere una percezione distorta, attualmente ancora radicata nell opinione pubblica, che lega secondo un principio di causa-effetto l impiego del farmaco con la comparsa di effetti teratogeni (malformazioni, ndr) sul feto, ostacolando così la possibilità di vivere una gravidanza serena ed esponendo a possibili rischi legati alla mancanza, invece che alla presenza, di cure. Si tratta di un rischio grave che deve essere evitato. "Un eccesso di questo tipo ha confermato a Bussola Sanità Antonio Palma, segretario della Fimp (Federazione italiana medici pediatri) del Lazio -. Le pazienti devono essere messe al corrente del fatto che ci sono dei farmaci che possono essere usati in gravidanza, mente altri vanno assolutamente evitati. Non può però passare il concetto che in gravidanza debbano essere vietate tutte le medicine. In questo senso, le campagne educative che l'aifa sta portando avanti sono le benvenute. Un sito dedicato alle madri ma anche agli operatori sanitari. La struttura del sito è stata pensata per contenere due canali informativi paralleli, uno dedicato alle gestanti e alle neomamme, e un altro pensato per i medici. In ognuno dei contenitori sono state raccolte le stesse informazioni, spiegate, però usando due registri diversi: più divulgativo e semplice nel primo caso, più tecnico nel secondo. Ognuno dei due canali contiene le liste alfabetiche dei farmaci e delle patologie. A ogni voce è associata una scheda che spiega le caratteristiche e, quando esistono, i rischi correlati all assunzione del singolo farmaco o alla presenza di una specifica malattia. Donne in gravidanza, madri e bambini al sicuro. Farmaci e gravidanza si pone come programma complementare a Farmaci e Pediatria, un progetto parallelo che punta a sensibilizzare la popolazione sull uso consapevole dei farmaci negli under 18. Queste due iniziative ha commentato il Presidente dell Agenzia Italiana del Farmaco, Sergio Pecorelli hanno una specificità che le rende uniche perché sono frutto di un lavoro di revisione della letteratura scientifica che ha permesso di fare il punto sullo stato dell arte delle conoscenze disponibili nei due campi e di metterle a disposizione del pubblico. Con un semplice click chiunque potrà accedere a una miniera di informazioni utili compilate da un gruppo di lavoro

7 costituito da alcuni tra i maggiori esperti del nostro Paese, in un iniziativa al momento unica nel suo genere in Europa.