Casi clinici, come imparare dagli errori: raccontiamo le sviste della pratica quotidiana

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1 Casi clinici, come imparare dagli errori: raccontiamo le sviste della pratica quotidiana Dott.ssa Mariangela Pati Ospedale Ramazzini di Carpi Ostetricia e Ginecologia

2 Signora G.A. IIgravida Ipara: 1 PS 1997: 3800 gr a 42 set. Nazionalità italiana 39 anni, altezza 166 cm, peso 75 Kg + 5 kg in gravidanza. FR: fumatrice. Feto non cariotipato, no test di screening 1 trimestre.

3 Signora G.A. Ridatazione ecografica: UM 15/04 24/04 UM ecografica Eco morfologica a 20 set: regolare Eco morfologica a 32 set.: invio in ospedale per rallentamento della crescita. 34 set: accrescimento al 10 centile stima del peso 2063 gr, LA regolare, Omb PI: 1.40, doppler arterie uterine regolare. CTG rassicurante, profilo PA ed esami ematici nella norma. Si programmano controlli bisettimanali per

4 SET 5 PI OMBELICALE 50 PI OMELICALE 95 PI OMBELICALE > O =

5 Head Circumference (cm) rd 10th 50th 90th 97th Paziente Menstrual age [wk]

6 Abdominal Circumference (cm) rd 10th 50th 90th 97th Paziente Menstrual age [wk]

7 Femur Length (cm) rd 10th 50th 90th 97th Paziente Menstrual age [wk]

8 Neonatal Weight (g) 5th 10th 25th 50th 75th 90th 95th Paziente Gestational age [wk]

9 Signora G.A. Induzione con cook (37 set. +5), la paziente rifiuta categoricamente qualunque altro tipo di induzione per cui si concorda dimissione e si riprogrammano controlli ambulatoriali. 38 set. +3: Omb. PI: set: Omb. PI: 1.52; CM PI: 1.5; CPR: Si decide per ricovero e induzione 39+1 set: induzione con PG, parto operativo con ventosa. Nascita di feto maschio 2110 gr, 46 cm lunghezza. Apgar

10 SET 5 PI CMA 95 PI CMA

11 SET 5 PI OMBELICALE 50 PI OMELICALE 95 PI OMBELICALE SET 1.57

12 Abbiamo controllato tutto o ci è sfuggito qualcosa? Tempistiche e modalità dei controlli omogenei? Induzione troppo precoce? O dovevamo persistere su quella scia visto il peso effettivo del neonato? Cosa sarebbe cambiato con le curve customizzate?

13 Signora A.G. D. Nazionalità ganese Primigravida, 24 anni, altezza 183 cm, peso 132 kg (BMI 39) + 8 Kg in gravidanza. FR: Fibromatosi uterina. Feto non cariotipato, non screening del 1 trimestre. Giunge a noi a 27 set. per eseguire accrescimento e flussimetria doppler. Datazione corrispondente ed ecografia morfologica a 20 set. regolare, accrescimento intorno al 20 centile.

14 Signora A.G. D. 30 set: confermato rallentamento della crescita fetale, stima del peso 1200gr. Art. Omb. PI 1.18, LA regolare, CTG rassicurante, profilo pressorio regolare, esami ematici nella norma. Prescritti esami infettivologici: nella norma Si esegue induzione maturità polmonare e si programmano controlli bisettimanali per flussimetria, accrescimento, monitoraggio CTG e profili PA.

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19 Signora A.G. D. 36 set +5: apertura cartella ostetrica Continua controlli bisettimanali. 38 set: stima del peso 2570 gr, nulla da segnalare. Controllo 1 volta a set. sino a 40 set. 40 set, stima del peso 2957 gr: si decide per ricovero e induzione a 40 set set + 4: Nascita di feto maschio 2900 gr, Apgar

20 Abbiamo controllato tutto o ci è sfuggito qualcosa? Tempistiche e modalità dei controlli omogenei? Induzione maturità polmonare opportuna? E l induzione del travaglio a 40+4? Cosa sarebbe cambiato con le curve customizzate?

21 PERCORSO FETO IUGR/SGA OSPEDALE RAMAZZINI DI CARPI, OSTETRICIA-GINECOLOGIA DIRETTORE Dot. P. Accorsi stima del peso < 10 centile per epoca gestazionale Riduzione del potenziale di crescita Fattori di rischio diabete mellito pregestazionale insufficienza renale malattie autoimmuni patologie cardiache cianotizzanti ipertensione cronica o gestazionale gemellarità esposizione a farmaci teratogeni infezioni (CMV, Toxo, rubeo, ecc...) anomalie congenite strutturali o cromosomiche anomalie placentari (con alterazioni flussimetriche o corioangiomi)

22 PERCORSO FETO IUGR/SGA OSPEDALE RAMAZZINI DI CARPI, OSTETRICIA-GINECOLOGIA DIRETTORE Dot. P. Accorsi Monitoraggio Controllo datazione Ecografia per accrescimento, LA, flussimetria doppler arteria ombelicale, arterie uterine, CM, DV (quando possibile e se ritenuto necessario) Se confermato IUGR: CTG Profilo PA (Holter) Prescrizione esami: profilo gestosi, infettivologici. Cariotipo (in caso di IUGR precoce simmetrico in assenza di cause vascolari) In un secondo momento o nel post partum valutare esami autoimmunità e trombofilia (in assenza di altre cause di IUGR).

23 PERCORSO FETO IUGR/SGA OSPEDALE RAMAZZINI DI CARPI, OSTETRICIA-GINECOLOGIA DIRETTORE Dot. P. Accorsi Se confermato peso < al 10 centile senza FR aggiuntivi: - Ecografia per LA e profilo biofisico e flussimetria dopo 1 settimana - Ecografia stima peso dopo 2 sett. In caso di patologie associate anche materne, di alterazioni flussimetriche, oligoidramnios intensificare monitoraggio ambulatoriale o eventuale ricovero per monitoraggio benessere materno fetale. Doppler patologico se AO e DV: PI > al 95 centile. MCA: PI <5 centile, PSV con trend in aumento. CPR: MCA/AO <10 centile (cut off 1.08).

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25 SET 5 PI OMBELICALE 50 PI OMELICALE 95 PI OMBELICALE > O =

26 SET 5 PI CMA 95 PI CMA

27 PERCORSO FETO IUGR/SGA OSPEDALE RAMAZZINI DI CARPI, OSTETRICIA-GINECOLOGIA DIRETTORE Dot. P. Accorsi Management: Espletamento del parto: - tra set se non complicato e non associato ad altre anomalie (si programmano controlli anche bisettimanali sino al parto) - tra set.in caso di oligoidramnios, anomalie del doppler ombelicale, comorbidità materne. Eventuale maturità polmonare per maggior rischio di fallimento induzione e TC urgente.

28 Grazie..

29 Signora C.M. Nazionalità italiana 41 anni, altezza 175 cm peso 63 Kg + 9 in gravidanza Fumatrice 1 TC urgente: IUGR 2600 a 40 set.

30 Signora C.M. Datazione corrispondente Ecografia a 20 settimane regolare, doppler arterie uterine alterato, RI medio Accrescimento 60 centile Controllo crecita e flussimetria: ombelicale regolare, uterine RI medio Accrescimento 40 centile. PA regolari. 30 settimane: accrescimento 20 centile. Stima del peso gr. A tratti assenza di flusso in diastole in ombelicale. Invio in altro

31 Signora C.M. Ecografia office: flussimentria ombelicale regolare. CTG regolare. Profilo PA regolare. Controllo accrescimento dopo 2 settimane: accrescimento sul 20 centile, flussimetria ombelicale regolare, profilo PA: nella norma. Si programma successivo controllo a 34 set. Alcuni valori pressori diastolici >90 per cui si imposta terapia con trandate. La pazinte giunge in PS per scarsi MAF dopo alcuni giorni: MEF.

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