PROCEDURA OPERATIVA PER IL MONITORAGGIO FETALE DURANTE IL TRAVAGLIO PO.AFMI.08 TRAVAGLIO. Peruzzi, Carignani, Tedeschi e Leonetti

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1 Pag.: 1 di 8 FETALE DURANTE IL TRAVAGLIO REFERENTI DEL DOCUMENTO Peruzzi, Carignani, Tedeschi e Leonetti Indice delle revisioni Codice Documento Revisione N Data nuova emissione Sezioni revisionate 2 18/06/2012 Parti revisionate in rosso Firme Redatto Verificato Approvato Resp. AF Materno Infantile Referenti Documento Referente Sistema Qualità Resp.li U.O Gin. Ost.

2 Pag.: 2 di 8 INDICE 1. Premessa Oggetto Scopo Applicabilità Modalità operative Allegato1: SCHEDE TECNICHE PER IL MONITORAGGIO FETALE...6

3 Pag.: 3 di 8 1. PREMESSA Il travaglio e il parto, pur se eventi di per sé fisiologici, rappresentano dei momenti particolarmente a rischio per il feto, poiché in tali periodi è sottoposto ad uno stress meccanico e biochimico intenso. La gestione di questa delicata fase della gravidanza è influenzata, oggi più che mai, da precise aspettative sociali con conseguente aumento del contenzioso medico-legale: la donna desidera un parto naturale e demedicalizzato, ma, allo stesso tempo, privo di complicanze e, soprattutto, la coppia esige la nascita di un figlio in perfette condizioni. Ciò, ovviamente, non è possibile per molte ragioni di cui una è rappresentata dal fatto che non esistono oggi tecniche diagnostiche affidabili al 100% ed un altra che il travaglio e il parto rappresentano solo un momento, ed anche breve, del lungo viaggio che il feto effettua nell utero materno. È stato quindi necessario individuare procedure diagnostiche che permettano di differenziare lo stress fisiologico dalla sofferenza fetale, intendendo per sofferenza i segni dell incapacità a sopportare il travaglio di parto ed una condizione che potrebbe condurre all asfissia (ipossia con acidosi metabolica) Sebbene il contributo dell ipossia intrapartum alla morbilità neurologica a lungo termine sia esiguo, (in quanto il danno quasi sempre è avvenuto in epoca prenatale) consentire che il travaglio proceda nonostante l asfissia può risultare molto pericoloso. Questi sono infatti i soli casi in cui il danno è più facilmente evitabile con un intervento tempestivo ed un rapido espletamento del parto. Tuttavia una sovrastima dell acidosi fetale può condurre ad un eccessivo interventismo con conseguenti rischi e complicanze a carico della madre. Lo scopo della sorveglianza materno-fetale nel corso del travaglio e del parto è quello di evidenziare, quanto più precocemente possibile, la tendenza al deterioramento delle condizioni fetali, al fine di consentire l adozione delle misure terapeutiche, mediche o chirurgiche, più idonee al singolo caso e alla specifica situazione ostetrica. 2. OGGETTO Nel presente protocollo operativo vengono descritte le modalità operative per una corretto controllo del benessere fetale in tutte le fasi del travaglio di parto non a rischio.

4 Pag.: 4 di 8 3. SCOPO Lo scopo del monitoraggio fetale è di identificare l ipossia per prevenire l asfissia, causa di morte o di danno. In particolare si vuole garantire: - il rispetto dei tempi naturali e l appropriatezza delle cure erogate; - il monitoraggio e la sorveglianza fetale costante attraverso metodi clinici, biofisici e biochimici; - la documentazione di questa fase del processo (rintracciabilità e verificabilità dell attività svolta) attraverso una corretta compilazione della cartella clinica, del partogramma e di altri eventuali esami strumentali (tracciato cardiotocografico dell admission test). 4. APPLICABILITÀ Il presente protocollo operativo viene applicato da tutto il personale dei punti nascita aziendali coinvolto in questa fase del processo.

5 Pag.: 5 di 8 5. MODALITÀ OPERATIVE Il monitoraggio del feto in travaglio si effettua mediante: o metodi clinici: es. auscultazione intermittente del BCF o metodi biofisici: cardiotocografia e registrazione intermittente BCF Sebbene nelle gravidanze a basso rischio, in considerazione delle attuali evidenze, non si dimostri l utilità della esecuzione della cardiotocografia all ingresso, si ritiene tuttavia opportuno eseguirla. In donne con gravidanza a basso rischio la valutazione del benessere fetale in travaglio deve essere effettuata attraverso la rilevazione intermittente del BCF. Questa procedura favorisce un buon rapporto tra ostetrica e partoriente. La rilevazione intermittente del BCF in travaglio attivo nella gravidanza a basso rischio deve essere eseguita immediatamente dopo una contrazione, per 60 secondi, ogni minuti nel 1 stadio e ogni 5 minuti nel 2 stadio e opportunamente registrata sul partogramma. Il monitoraggio continuo deve essere offerto e raccomandato nelle gravidanze precedentemente monitorate in modo intermittente se: - all auscultazione si rileva una linea di base < 110 bpm o > 160 bpm; - in presenza di qualsiasi decelerazione; Anche l auscultazione con stetoscopio o doppler portatile necessita di documentazione su cartogramma come ogni atto clinico, compresa l interpretazione o giudizio clinico dei dati rilevati da parte dell ostetrica. Di seguito si riportano le schede tecniche per l interpretazione del monitoraggio cardiotocografico fetale, effettuato quando ne viene evidenziata la necessità. NB: ALL.1: ELIMINATA UNA SCHEDA

6 ALLEGATO 1 PO.08: SCHEDE TECNICHE PER IL MONITORAGGIO FETALE MONITORAGGIO ELETTRONICO Scheda 1 di 3 Classificazione CTG NORMALE: quando tutti i 4 parametri di analisi rientrano nella categoria RASSICURANTE; SOSPETTO: quando uno dei parametri di analisi risulta NON RASSICURANTE mentre gli altri tre rientrano nella categoria RASSICURANTE; PATOLOGICO: almeno due parametri di analisi rientrano nella categoria NON RASSICURANTE o uno o più nella categoria ANORMALE; CRITERI DI CLASSIFICAZIONE CARDIOTOCOGRAFICA DEL Linea di base (bpm) Variabilità (bpm) Decelerazioni Accelerazioni RASSICURANTE >/= 5 Nessuna Presenti NON RASSICURANTE ANORMALE < 100 > 180 Pattern sinusoidale per > 10 minuti < 5 per >/= 40 min ma < 90 min < 5 per >/= 90 min Decelerazioni precoci Decelerazioni variabili Decelerazione singola prolungata Decelerazioni variabili atipiche Decelerazioni tardive Decelerazioni prolungate ripetute L assenza di accelerazioni con un tracciato comunque normale ha un significato incerto

7 ALLEGATO 1 PO.08: SCHEDE TECNICHE PER IL MONITORAGGIO FETALE Scheda 2 di 3 TRACCIATO CARDIOTOCOGRAFICO SOSPETTO Inadeguata qualità CTG: scarso contatto del trasduttore esterno? controllare il polso materno; controllare la posizione del trasduttore Ipercontrattilità uterina. è in corso infusione di ossitocina? sono state somministrate PGE2 per via vaginale? interrompere infusione di ossitocina considerare tocolisi Tachicardia materna/iperpiressia infezione materna? infusione di tocolitici? deidratazione? sono state somministrate PGE2 per via vaginale? se la termperatura corporea > 38 C considerare esami e trattamento; se polso materno > 140 bpm ridurre infusione di tocolitici controllare la PA, somministrare 500 ml di cristalloidi (se appropriato). Altri fattori materni Posizione materna? Ipotensione? Recente visita vaginale? Recente episodio di vomito o episodio vagale? Analgesia epidurale? assicurarsi che la madre non si trovi in posizione supina incoraggiare la madre ad assumere la posizione sul fianco sinistro controllare la PA, somministrare 500 ml di cristalloidi (se appropriato)

8 ALLEGATO 1 PO.08: SCHEDE TECNICHE PER IL MONITORAGGIO FETALE Scheda 3 di 3 TRACCIATO CARDIOTOCOGRAFICO PATOLOGICO Incoraggiare la madre ad assumere la posizione sul fianco sinistro Controllare la PA, somministrare 500 ml di cristalloidi (se approriato) ESPLETAMENTO SPEDITO DEL PARTO Chiamare l anestesista e il pediatra L urgenza del parto dovrebbe tenere in considerazione la gravità della anomalia del CTG e fattori materni rilevanti Dopo il parto prelevare due campioni di sangue ombelicale (arterioso e venoso), valutazione del ph e calcolare il punteggio di Apgar a 1-5 minuti e riportare tutti i risultati nella cartella clinica della madre.