I TRACCIATI CARDIOTOCOGRAFICI: CLASSIFICAZIONE

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1 I TRACCIATI CARDIOTOCOGRAFICI: CLASSIFICAZIONE ln ostetricia vi è spesso la necessità di comunicazioni rapide, semplici ed efficaci tra gli operatori. Rapide perché i tempi sono spesso brevi, semplici perché siano facilmente comprensibili, efficaci perché indichino le soluzioni più opportune da intraprendere. La classificazione dei tracciati cardiotocografici risponde nel migliore dei modi a questa necessità (Tabella 1). Tabella 1. Definizione delle caratteristiche del tracciato cardiotocografico (Dublino 1985). Linea di base Normale Tachicardia Bradicardia bpm Moderata ( bpm) severa (> 180 bpm) Moderata ( bpm) severa (<100 bpm) Variabilità Normale Ridotta Assente >5 bpm 3-5 bpm <3 bpm Modificazioni transitorie della linea di base (in uno spazio temporale di almeno 10 min.) Accelerazioni Decelerazioni Incrementi ripetuti della linea di base in coincidenza con le contrazioni Precoci Tardive Variabili Classificazione del Royal College (2001) Il Royal College definisce alcuni criteri di valutazione del tracciato: Criteri rassicuranti Una linea di base tra 110 e 160 bpm; Una variabilità superiore a 5 bpm; L assenza di decelerazioni; La presenza di accelerazioni. Criteri non rassicuranti Una linea di base tra 100 e 109 o tra 161 e 180 bpm (bradicardia lieve o tachicardia lieve); Una variabilità inferiore a 5 bpm per un tempo uguale o superiore a 40 minuti ma inferiore a 90 minuti; 37

2 OSTETRICA IN PROGRESS La presenza di decelerazioni precoci o la presenza di decelerazioni variabili tipiche o la presenza di una singola decelerazione prolungata della durata massima di 3 minuti. Criteri anormali Una linea di base inferiore a 100 o superiore a 180 bpm o un tracciato sinusoidale che dura per un periodo uguale o superiore a 10 minuti; Una variabilità inferiore a 5 bpm per un periodo uguale o superiore a 90 minuti; La presenza di decelerazioni variabili atipiche o la presenza di decelerazioni tardive o la presenza di una singola decelerazione della durata superiore ai 3 minuti. Si sottolinea che l assenza di accelerazioni, in presenza di un tracciato cardiotocografico per tutti gli altri aspetti normale, ha un significato incerto. Una volta che si sono considerati i criteri cardiotocografici del tracciato, è possibile formulare una classificazione: Tracciato normale: quando tutti i criteri sono rassicuranti; Tracciato sospetto: quando è presente un criterio non rassicurante mentre gli altri criteri sono rassicuranti; Tracciato patologico: quando sono presenti due o più criteri non rassicuranti o uno o più criteri anormali. Si precisa che il termine tracciato patologico non sta ad indicare che il feto è in una condizione di patologia, ma che vi sono criteri di allarme che dovrebbero spingere gli operatori a prendere decisioni cliniche. Da un punto di vista operativo il tracciato normale è sovrapponibile al tracciato rassicurante della classificazione di Boylan (situazione normale di feto in pieno benessere. Le condizioni sono tali da permettere all ostetrica di gestire il tracciato in piena autonomia e di decidere, dopo un tempo congruo, di sospendere la registrazione o, in caso di travaglio di parto, di passare ad una valutazione intermittente). Il tracciato sospetto è paragonabile al tracciato non rassicurante di Boylan (la valutazione del tracciato è ancora dell ostetrica, che dovrà mettere in atto alcune misure conservative per modificare le caratteristiche del tracciato. Nel caso di scomparsa delle alterazioni cardiotocografiche potrà sospendere la registrazione dopo circa minuti o, in caso di travaglio di parto, passare ad una valutazione intermittente. Nel caso di persistenza delle alterazioni, sarà compito dell ostetrica avvertire il medico di riferimento che dovrà farsi carico della situazione). Il tracciato patologico accumula i tracciati di tipo sospetto e pericoloso della classificazione precedente (le alterazioni cardiotocografiche sono tali da richiedere l intervento del medico, il quale dovrà mettere in atto, se possibile, misure conservative per cercare di modificare le caratteristiche patologiche del tracciato. Nel caso di persistenza delle alterazioni dovrà, valutando la situazione clinica feto-materna, decidere i tempi e le modalità de parto). Uno dei vantaggi che fornisce la classificazione del Royal College è che suggerisce le azioni da intraprendere quando il tracciato è sospetto o patologico. In caso di tracciato sospetto il RCOG raccomanda che ci si assicuri che vi sia una registrazione qualitativamente buona e che la madre sia informata sulle decisioni cliniche e possa esprimere il suo parere sul trattamento proposto. Nel caso di inadeguata registrazione cardiotocografica le domande che si dovrebbero porre sono: Il trasduttore esterno ha un buon contatto? Il trasduttore sul cuoio capelluto non funziona o si è staccato?

3 I modelli assistenziali ante-partum Le azioni da intraprendere: Controllare il polso materno; Controllare la posizione dei trasduttori; Considerare la possibilità di applicare l elettrodo sullo scalpo fetale. Nel caso di ipercontrattilità uterina le domande che si dovrebbero porre sono: È in corso una perfusione con ossitocina? Sono state somministrate recentemente prostaglandine per via vaginale? Le azioni da intraprendere: Sospendere l infusione con ossitocina. Considerare la tocolisi (con ritodrina 1 fiala in 500 cc. di fisiologica o terbutalina 0.25 mg per via sottocutanea). Nel caso di tachicardia o di iperpiressia materne le domande che si dovrebbero porre sono: Vi è un infezione materna? È in corso un infusione con tocolitici? La donna è disidratata? Le azioni da intraprendere: Se la temperatura è uguale o superiore a 37.8 C eseguire esami e prospettare il trattamento Se la frequenza cardiaca è uguale o superiore a 140 bpm ridurre l infusione tocolitica Controllare la pressione sanguigna e somministrare se è opportuno, 500 cc. di cristalloidi Valutare altri possibili fattori materni: Qual è la posizione materna? La donna è ipotesa? La donna è stata sottoposta poco prima ad una visita vaginale? La donna ha appena usato la padella? La donna ha vomitato o ha avuto un episodio vaso-vagale? La donna si è sottoposta ad una anestesia epidurale? Le azioni da intraprendere: Assicurarsi che la donna non sia in posizione supina. Incoraggiare la donna ad adottare la posizione laterale sinistra. Controllare la pressione sanguigna e somministrare, se necessario, 500 ml di cristalloidi. Dopo queste considerazioni, se il tracciato cardiotocografico rimane sospetto, continuare l osservazione per valutare l eventuale presenza di ulteriori elementi di sospetto e prendere in considerazione altri fattori clinici. In caso di tracciato patologico due sono le possibili azioni da intraprendere: 1. Eseguire un prelievo ematico dallo scalpo fetale. 2. Ricorrere rapidamente ad un parto operativo nel caso in cui le alterazioni cardiotocografiche siano tali da non permettere il tempo d attesa per valutare il ph dal sangue dello scalpo fetale. Nel primo caso dopo aver messo in atto alcune manovre per migliorare la situazione fetale (incoraggiare la madre ad assumere la posizione laterale sinistra, controllare la pressione sanguigna e somministrare 500 ml di cristalloidi) si valuta il ph con prelievo dallo scalpo fetale. Nel caso in cui il ph sia: 7.25 il prelievo dallo scalpo dovrebbe essere ripetuto se l alterazione cardiotocografica persiste;

4 OSTETRICA IN PROGRESS il prelievo dovrebbe essere ripetuto entro 30 minuti o si dovrebbe prendere in considerazione il parto se vi è stata una rapida caduta dei valori rispetto all ultimo prelievo; 7.20 vi è indicazione all espletamento del parto. Si sottolinea che la stima del ph dovrebbe essere interpretata tenendo in considerazione la precedente misura, il grado di progressione del travaglio e la situazione clinica della madre e del bambino. Nel secondo caso, dopo aver messo in atto le stesse manovre illustrate nel primo, si dovrebbe procedere rapidamente al parto, avendo chiamato l anestesista e il pediatra. L urgenza del parto dovrebbe essere in relazione alla severità delle alterazioni cardiotocografiche e ad importanti fattori materni. Secondo uno standard accettato internazionalmente il parto dovrebbe idealmente avvenire entro trenta minuti. Questo è quanto previsto dal Royal College. In Italia, tuttavia, sono pochissimi i centri che eseguono il prelievo dallo scalpo fetale, ed anche se la pratica è fortemente raccomandata nelle situazioni di dubbio diagnostico, la desuetudine ad eseguire l esame è tale da rendere improbabile l immissione dell esame nelle nostre sale parto. In attesa di un consensus internazionale sull uso routinario di altre metodiche ancillari, è proponibile, a nostro parere, che in quelle situazioni dove è indicato eseguire il ph sullo scalpo fetale si effettui il test di stimolazione del feto. Il test di Clark è quello più utilizzato. Esso consiste nello stimolare il feto: attraverso una visita vaginale è possibile, toccando l estremo cefalico, creare una situazione di disturbo tale da portare il feto ad una reazione. La stimolazione dello scalpo fetale durante una visita vaginale fornisce una valutazione indiretta dello stato acido-basico. Lo scopo è di suscitare una risposta del simpatico: un accelerazione indica che il feto è normo-ossigenato. È opinione generale che una risposta con accelerazione è associata ad un valore di ph sullo scalpo fetale maggiore di 7. Sebbene una risposta con un accelerazione è in sintonia con una ragionevole probabilità di benessere fetale, l assenza di questa risposta non predice una sicura compromissione fetale. Una recente meta-analisi ritiene che una moderata stimolazione dello scalpo fetale sia un appropriato metodo di stimolazione. La tecnica può essere importante, poiché un approccio aggressivo, usando una consistente pressione, può produrre una bradicardia vagale. La stimolazione dello scalpo fetale non deve essere eseguita durante una decelerazione, poiché una decelerazione riflessa come risposta vagale impedisce ogni risposta simpatica. In conclusione le possibili reazioni fetali sono: 1. Accelerazione del battito cardiaco: in questo caso il feto è ancora ben ossigenato e risponde allo stimolo in modo positivo. Questa reazione è paragonabile ad un ph superiore a La manovra andrebbe ripetuta entro 30 in caso di persistenza dell alterazione cardiotocografica. 2. Decelerazione del battito cardiaco: il feto è in riserva di ossigeno. La situazione è paragonabile a quella del feto con un ph a È necessario orientarsi verso un parto in tempi brevi. L urgenza dovrebbe tenere in considerazione la gravità dell anomalia carditocografica e fattori maternofetali rilevanti. 3. Il feto non risponde nonostante alcune stimolazioni. In questo caso potrebbe non rispondere perché in un sonno profondo o per risparmiare, quanto possibile, il poco ossigeno a disposizione. È opportuno, per prudenza, considerare questa situazione alla stregua della reazione n 2. Le azioni da intraprendere dopo il test dovrebbero essere valutate alla luce delle caratteristiche del tracciato precedente, del tipo delle alterazioni presenti, della velocità della progressione del travaglio e delle caratteristiche cliniche della madre e del feto.

5 I modelli assistenziali ante-partum Classificazione della Società Canadese di Ostetricia e Ginecologia (SOGC) (settembre 2007) Gli elementi salienti per una corretta interpretazione dei tracciati cardiotocografici sono i seguenti: 1. Accurata registrazione dell attività contrattile uterina e dell attività cardiaca fetale. Una durata insufficiente, interruzioni nella registrazione, artefatti o in generale una cattiva qualità dei tracciati, devono condurre ad una registrazione prolungata fino ad ottenere un tracciato interpretabile (Tabella 2); 2. Conoscenza della velocità di scorrimento della carta. Un tracciato con una velocità diversa da quella abitualmente utilizzata porta molto facilmente a compiere grossolani errori d interpretazione; 3. Conoscenza della modalità di registrazione (interna o esterna); 4. Valutazione delle caratteristiche dell attività uterina in particolare frequenza, durata, intensità e tono di riposo dell utero. Il cardiotocografo con trasduttore esterno non riproduce in modo corretto queste caratteristiche, che possono essere percepite più fedelmente con la palpazione manuale del fondo dell utero; 5. Valutazione del livello della frequenza cardiaca distinguendo la normocardia dalla tachicardia e dalla bradicardia; 6. Valutazione attenta della variabilità sapendo che questa caratteristica è il parametro più importante in quanto esprime l ossigenazione del cervello fetale. Una diminuzione dell ossigenazione del centro cardioregolatore del cervello fetale si traduce in una riduzione della fluttuazione della linea di base; 7. Valutazione della presenza da accelerazioni. La presenza di accelerazioni esprime una normale ossigenazione fetale ed è un elemento rassicurante; 8. Valutazione della presenza di decelerazioni variabili (definite secondo la modalità proposta dal Royal College), di decelerazioni tardive di decelerazioni precoci. Tabella 2. Tracciato di cattiva qualità. Materne Associazione di potenziali cause Fetali Azioni cliniche da intraprendere Pannicolo adiposo spesso Polidramnios Oligodramnios Associazione di battito cardiaco materno Movimenti della madre Movimenti fetali continui Posizione fetale (ad es.posizione posteriore) Morte intrauterina Aritmia cardiaca Assicurarsi che l apparecchiatura funzioni in modo regolare Riposizionare il trasduttore esterno per ottenere un segnale migliore Nel caso di impossibilità ad ottenere un buon segnale col trasduttore esterno usare il trasduttore sul cuoio capelluto Se si utilizza la registrazione interna confermare la presenza del BCF con l auscultazione e valutare il livello della linea di base Valutare l attività contrattile uterina e la fase di rilassamento con la palpazione addominale

6 OSTETRICA IN PROGRESS Classificazione del National Institute of Child Health and Human Development (NICHD 2008) Nel 2008 è comparsa una nuova classificazione del National Institute of Child Health and Human Development (NICHD) riproposta, con poche modifiche, nel bollettino ACOG (American College of Obstetricians and Gynecololgists) del luglio Secondo il NICHD una completa descrizione di un tacciato cardiotocografico richiede una valutazione quantitativa e qualitativa delle seguenti caratteristiche: 1) contrazioni uterine; 2) linea di base; 3) variabilità della linea di base; 4) presenza di accelerazioni; 5) presenza di decelerazioni periodiche od episodiche; 6) variazione o tendenza al cambiamento nel tempo delle caratteristiche del tacciato cardiotocografico. Contrazioni dell utero: Si definiscono come numero di contrazioni presenti in 10 minuti, scelti su un periodo di circa 30 minuti. La valutazione della sola frequenza delle contrazione esprime un dato parziale (Tabella 3). Altri fattori clinici portanti sono la durata, l intensità ed il tempo di riposo tra le contrazioni. Classificazione del National Institute of Child Health and Human Development (2008). Tabella 3. Caratteristiche della frequenza cardiaca. Caratteristiche Linea di base Variabilità Accelerazioni Definizione Media della FCF, considerando un possibile incremento di 5 btt, in un periodo di 10 minuti escludendo accelerazioni e decelerazioni e periodi di marcata variabilità 25 bpm). Per identificare la linea basale sono necessari almeno 2 minuti (non necessariamente contigui) in un segmento di tracciato di 10 minuti, altrimenti la linea basale per quel periodo è indeterminata. In questi casi può essere necessario riferirsi ad un precedente segmento di 10 minuti. Linea di base normale: bpm. Tachicardia: >160 bpm. Brachicardia: < 110 bpm. Si definisce come fluttuazione della linea di base, irregolare per ampiezza e frequenza. Si determina in un periodo di 10 minuti escludendo la presenza di accelerazioni e decelerazioni. Le fluttuazioni sono quantificate visivamente come ampiezza in bpm tra il picco massimo e quello minimo. La variabilità si classifica: Assente: ampiezza non valutabile Minima: ampiezza valutabile ma 5 bpm Moderata (normale): ampiezza tra 6 e 25 bpm Accentuata: ampiezza > 25 Un evidente improvviso aumento della FCF (tra l inizio ed il picco < 30 sec.). Dalla 32 a settimana in poi il picco dell accelerazione deve essere 15 bpm rispetto alla linea di base e l accelerazione deve durare 15 secondi, tra l inizio e il ritorno alla linea di base. Prima della 32 a settimana si definisce accelerazione un aumento della FCF con un picco 10 bpm e una durata 10 secondi. Un accelerazione prolungata dura 2 minuti o più ma meno di 10 minuti. Nel caso in cui un accelerazione duri 10 minuti o più si considera che sia avvenuto un cambio della linea di base.

7 I modelli assistenziali ante-partum Decelerazioni precoci Decelerazioni tardive Decelerazioni variabili Decelerazioni prolungate Tracciato sinusoidale Un evidente graduale diminuzione della FCF con ritorno successivo alla linea di base, associata ad una contrazione uterina, normalmente simmetrica alla stessa. Si definisce diminuzione graduale se tra l inizio e il nadir (il punto più basso della decelerazione) trascorrono 30 sec. o più. La diminuzione della FCF si calcola tra l inizio ed il nadir della decelerazione. Il nadir della decelerazione si verifica nello stesso momento del picco della contrazione. In molti casi l inizio, il nadir ed il ritorno alla linea di base della decelerazione sono coincidenti rispettivamente con l inizio, il picco e la fine della contrazione. Un evidente graduale diminuzione della FCF con ritorno successivo alla linea di base, associata ad una contrazione uterina e normalmente simmetrica alla stessa. Si definisce diminuzione graduale se tra l inizio e il nadir (il punto più basso della decelerazione) trascorrono 30 sec.o più. La diminuzione della FCF si calcola tra l inizio ed il nadir della decelerazione. La decelerazione avviene in ritardo rispetto alla contrazione ed il nadir della decelerazione è posposto nel tempo al picco della contrazione. In molti casi l inizio, il nadir ed il ritorno alla linea di base della decelerazione avvengono rispettivamente dopo l inizio, il picco e la fine della contrazione. Un evidente brusca diminuzione della FC. Si definisce brusca diminuzione se tra l inizio della decelerazione ed il nadir intercorrono meno di 30 sec. La diminuzione della FCF viene calcolata dall inizio al nadir della decelerazione. La diminuzione della FCF è di almeno 15 bpm, deve durare almeno 15 sec. e meno di 2 minuti. Quando le decelerazioni variabili sono associate alle contrazioni dell utero, l inizio, la profondità e la durata normalmente variano rispetto alle successive contrazioni. Un evidente diminuzione della FCF al di sotto della linea di base. La diminuzione rispetto alla linea di base è di almeno 15 bpm, dura due minuti o più ma meno di 10 minuti. Se la decelerazione dura 10 minuti o più, si tratta di un cambio della linea di base. Un evidente uniforme ondulazione di tipo sinusoidale della linea di base con una frequenza di 3-5 cicli al minuto che persiste per 20 minuti o più. Se le contrazioni sono 5 in 10 minuti, su un periodo di circa 30 minuti, l attività uterina è definita normale. Si parla di tachisistolia se le contrazioni sono > 5 nello stesso tempo. Alcune raccomandazioni: 1. Si dovrebbe sempre precisare se la tachisistolia si accompagni o meno a decelerazioni. 2. Il termine tachisistolia si applica sia ai travagli spontanei sia a quelli stimolati. La risposta clinica alla tachisistolia può differire nelle due condizioni. 3. I termini iperstimolazione ed ipercontrattilità dovrebbero essere abbandonati. Le decelerazioni sono definite ricorrenti quando sono numericamente uguali o superiori al 50% delle contrazioni dell utero nello spazio di 20 minuti. Si definiscono intermittenti se sono numericamente inferiori al 50% delle contrazioni nello stesso spazio temporale. È attendibile che la presenza di accelerazioni della FCF (sia spontanee sia stimolate) sia predittiva

8 OSTETRICA IN PROGRESS di assenza di acidosi metabolica fetale. L assenza di accelerazioni, comunque, non è predittiva di acidosi fetale. Una variabilità moderata della FCF è predittiva di assenza di acidosi metabolica fetale nel momento in cui viene osservata. Una variabilità minima o assente senza altre alterazioni cardiotocografiche non predice un ipossia fetale o un acidosi metabolica. Il significato di una variabilità accentuata (precedentemente definita come tracciato saltatorio) è incerto. Classificazione della FCF in tre livelli: Categoria I La Categoria I include tutte le seguenti condizioni: Linea di base: bpm Variabilità: moderata Decelerazioni variabili o tardive: assenti Decelerazioni precoci: presenti o assenti Accelerazioni: presenti o assenti Categoria II La Categoria II include i tracciati non classificati nella Categoria I o nella Categoria III. La Categoria II può rappresentare una considerevole porzione delle situazioni cliniche. Esempi di Categoria II, includenti qualunque condizione seguente: Linea di Base -Bradicardia non accompagnata da variabilità assente; -Tachicardia. Variabilità -Variabilità minima; -Variabilità assente non accompagnata da ricorrenti decelerazioni; -Variabilità accentuata. Accelerazioni -Assenza di accelerazioni dopo stimolazione del feto. Decelerazioni episodiche o periodiche: -Decelerazioni i variabili ricorrenti accompagnate da variabilità minima o moderata; -Decelerazioni prolungate 2 minuti ma <10 minuti; -Decelerazioni tardive ricorrenti con variabilità moderata; -Decelerazioni variabili con altre caratteristiche come un lento ritorno alla linea di base, slivellamento in alto della linea di base, assenza di spalle. Categoria III La Categoria III include: Variabilità assente ed ogni seguente caratteristica: -Decelerazioni tardive ricorrenti; -Decelerazioni variabili ricorrenti; -Bradicardia. Tracciato sinusoidale

9 I modelli assistenziali ante-partum Interpretazione della classificazione Categoria I: il tracciato CTG è normale. Il tracciato CTG della Categoria I è altamente predittivo di un normale stato acido-basico del feto al momento dell osservazione. Di fronte ad un tracciato di Categoria I il travaglio di parto può essere monitorizzato in modo routinario, non richiedendo interventi particolari. Categoria II: il tracciato CTG è indeterminato. Il tracciato CTG della Categoria II non è predittivo di una condizione acido-basica anormale del feto, non essendo possibile al momento classificarlo nella Categoria I o III. La Categoria II richiede valutazione e sorveglianza continue e rivalutazioni, tenendo in considerazione tutte le circostanze cliniche associate. Categoria III: il tracciato CTG è anormale. Il tracciato CTG della categoria III è associato ad una situazione acido-basica anormale al momento dell osservazione. La categoria III richiede una pronta valutazione. In considerazione della situazione clinica, gli sforzi, diretti a risolvere le caratteristiche anormali del tracciato CTG, potrebbero includere, in modo non esaustivo, la somministrazione di ossigeno alla madre, il cambio della posizione materna, l interruzione della stimolazione del travaglio ed il trattamento dell ipotensione materna. A queste misure l ACOG aggiunge il trattamento della tachisistolia. Se il tracciato CTG classificato nella Categoria III non migliora con queste misure, si dovrebbe procede al parto. Poiché la risposta cardiaca fetale è un processo dinamico che cambia nel tempo anche la classificazione del tracciato cardiotocografico è un interpretazione dinamica e transitoria che richiede frequenti rivalutazioni. È nomale che nel tempo un tracciatopassi da una categoria all altra. Considerazioni finali Alla conclusione di questa illustrazione delle Classificazioni della Cardiotocografia più note e/o più recenti si propongono alcune considerazioni. 1. Ogni Classificazione utilizza definizioni differenti degli stessi parametri cardiotocografici, e questo può generare confusione e difficoltà interpretative. Sarebbe altamente auspicabile che le varie Società che si occupano di Ostetricia definissero in maniera condivisa i parametri cardiotocografici e il significato delle differenti anomalie. 2. Se da una parte vi è accordo nella valutazione dei tracciati francamente normali e francamente patologici, dall altra si avverte la necessità di affrontare il grosso problema dei tracciati indeterminati, che rappresentano oltre il 50% della cardiotocografia. In questi casi sarebbe molto utile indicare l operatività passo dopo passo, per poter affrontare nel modo più adeguato le differenti situazioni cliniche. 3. Nonostante i limiti sopradescritti, i vantaggi dell utilizzo di una Classificazione condivisa fra tutti gli operatori di una Sala Parto sono così evidenti da rendere auspicabile che in ogni Unità Operativa se ne adotti una.

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