Il Rivolgimento del podalico: dai vantaggi ai possibili rischi

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1 L Ostetricia e le Evidenze 2018 Modena settembre 2018 Il Rivolgimento del podalico: dai vantaggi ai possibili rischi Dr Giorgio Scagliarini 1

2 la dimensione del problema il 4.7% dei nati è in presentazione podalica (la frequenza nei diversi punti nascita ha valori compresi tra 2.5% e 6.5%) la frequenza di presentazione podalica è pari al 4.7% nelle primipare e al 2.7% nelle pluripare La nascita in Emilia Romagna. 13 Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP) Anno

3 modalità del parto: le conoscenze Revisione sistematica: inclusi 3 studi clinici randomizzati 2396 donne reclutate. un parto cesareo elettivo, in caso di presentazione podalica, riduce mortalità e morbosità perinatale, rispetto al parto vaginale. Si osserva un modesto incremento della morbosità materna, associata all effettuazione del cesareo. Hofmeyr GJ, Hannah M, Lawrie TA. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. New search for studies and content updated (no change to conclusions), published in Issue 9,

4 modalità del parto: le raccomandazioni 4 Istituto Superiore Sanità. Sistema Nazionale per le Linee Guida. Taglio cesareo: una scelta appropriata e consapevole. Seconda parte. Linea Guida 22. Gennaio 2012

5 linea guida n.22 RME: le raccomandazioni 5

6 fattori clinici favorenti il successo del RME. Meta-analisi di 53 studi, n = Multiparità Podice non impegnato Utero decontratto Testa fetale palpabile Peso materno inferiore a 65 Kg. Non esistono scoring system efficaci nella previsione di successo del RME Il successo della procedura è operatore dipendente 6 Kok et al. 2008

7 controindicazioni al RME Gravidanza gemellare Placenta previa Emorragia ante-partum CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE PROM Altre indicazione al TC CTG sospetto Malformazione fetale Assenza del consenso informato 7 Holmeyr 2002

8 controindicazioni al RME.. Pregresso TC Ipertensione arteriosa CONTROINDICAZIONI RELATIVE Ritardo di crescita intrauterino Obesità Oligoidramnios Giri di funicolo intorno al collo 8 Holmeyr 2002

9 pre-requisiti all RME. C Ecografia recente per confermare la inserzione placentare, la quantità adeguata di LA e la assenza di giri di funicolo intorno al collo? C Visita ostetrica che accerti la stazione del podice e la obiettività cervicale C Tracciato CTG reattivo A Terapia tocolitica C Sala operatoria disponibile per TC in emergenza C Colloquio con la donna, raccolta del consenso informato alla procedura 9

10 il consenso informato.. In associazione alla descrizione della RME altri argomenti dovrebbero essere inseriti nel consenso informato: Per quale motivo viene proposta Le probabilità di successo I rischi della procedura I vantaggi della procedura I trattamenti farmacologici ad essa associati Il piano di trattamento in caso di successo o insuccesso della procedura Le alternative al RME 10

11 rischi del RME Outcome ( 84 studi, n = ) % Prevalenza complessiva di complicazioni 6.1 Bradicardia fetale transitoria 4.7 Trasfusione feto-materna 0.9 Taglio cesareo in emergenza 0.35 Sanguinamento vaginale 0.3 PROM 0.2 Morte fetale 0.19 Distacco di placenta 0.18 Prolasso di funicolo Grootscholten, Kok, Oei et al External cefalic version- related risks. A meta-analysis Obstet Gynecol 2008; 112: 1143

12 rischi del RME: morte fetale Solo 2 delle 12 morti rilevate nello studio erano attribuibili alla procedura, le altre erano non correlate o inspiegabili. Il RR di morte fetale correlato alla procedura è di circa 1 ogni 5000 tentativi di RME Gli RCT su questo tema sono troppo poco numerosi per determinare se il rischio di mortalità perinatale sia aumentato o diminuito dopo RME rispetto ad altri approcci terapeutici. In una Revisione Sistematica degli RCT, la morte perinatale si è verificata in 1 dei 303 neonati sottoposti a tentativo di RME e in 3 dei 309 bambini che non hanno eseguito la RME 12

13 rischi del RME : distacco di placenta Il taglio cesareo in emergenza era stato eseguito in 49 casi, con RR correlato alla procedura di circa 1 TC ogni 286 tentativi di RME Il distacco di placenta si può verificare in 1 caso ogni 1200 tentativi di RME Non vi sono correlazioni definitive fra il rischio di complicazioni ed il successo del tentativo di RME 13

14 RME post-procedura.. Subito dopo la ECV va eseguito un lungo CTG, (almeno 30/40 minuti), per documentare le condizioni fetali. La presenza di un tracciato scarsamente reattivo è frequente e probabilmente è determinata dal transitorio stress fetale dovuto al ridotto flusso uteroplacentare contemporaneo alla ECV. La emorragia feto-materna è quasi sempre inferiore ai 30 ml.; i fattori di rischio non sono noti; rarissimi i casi di emorragia feto-materna massiva. ( A ) In caso di incompatibilità RH va eseguita la immunoprofilassi anti-d. 14

15 RME post-procedura. In caso di successo della RME non è raccomandata l induzione immediata al travaglio di parto. La percentuale di recidiva è minima, mentre l induzione elettiva aumenta il rischio di taglio cesareo e risulta più onerosa. In caso di insuccesso della RME, la procedura può essere poi ripetuta; nelle pluripare la possibilità di una versione spontanea dopo insuccesso della RME è maggiore rispetto alle nullipare. 15

16 ACOG e RME 16

17 ACOG e RME 17

18 la tecnica Il RME viene eseguito in donna ospedalizzata in regime di DH, a digiuno e con esami pre-operatori; NST per almeno 30 minuti, terapia tocolitica e Sala Operatoria disponibile 18

19 la tecnica 19

20 Giù la testa studio osservazionale multicentrico Hanno partecipato 39 centri (11 AUSL) 20 aziende ospedaliere o universitarie 19 consultori Obiettivo 1: osservazione della frequenza di versioni cefaliche spontanee Obiettivo 2: 1+ raccolta dati su fattori associati alla versione cefalica spontanea Obiettivo 3: 1+2+ raccolta dati sulla versione cefalica dopo i trattamenti (moxibustione, ago-moxibustione, RME)

21 Giu la testa conclusioni: trattamenti L utilizzo della moxibustione, nella modalità proposta, non è associato ad una maggior proporzione di presentazioni cefaliche a settimane e alla nascita rispetto al non trattamento Nei 3 Centri dove la moxibustione è offerta in maniera più sistematica (quelli che hanno completato più di 100 casi) è emersa una debole associazione positiva (non significativa: OR 1.19, 95% CI ) L utilizzo dell ago-moxibustione è associato ad una proporzione di presentazioni cefaliche a 3638 settimane e alla nascita inferiore a quello osservato nelle donne non trattate L utilizzo del RME (rivolgimento per manovre esterne) ha prodotto un guadagno di circa il 40% nella proporzione di presentazioni cefaliche alla nascita rispetto al non trattamento efficacia del RME nella rev. Cochrane 2012: RR 0.46) (NB:

22 quale domanda di RME in Emilia-Romagna? 22 La nascita in Emilia Romagna. 11 Rapporto sui dati del Certificato di Assistenza al Parto (CedAP) Anno 2013

23 quale domanda di RME in Emilia-Romagna? Nella Regione Emilia-Romagna nel 2011 sono stati eseguiti 1860 tagli cesarei elettivi per presentazione podalica. Lo Studio Giù la testa ( ) ha documentato un numero limitato di RME rispetto a quelli potenzialmente eseguibili 23

24 quale domanda di RME in Emilia-Romagna? Durante lo Studio Giù la testa, nonostante la informazione, un numero consistente di donne ha rifiutato il RME per motivi meritevoli di analisi La domanda di RME debole ed incerta può aumentare con una migliorata programmazione qualitativa e quantitativa di offerta della procedura 24

25 quale offerta di RME in Emilia-Romagna Nella Regione Emilia-Romagna nel 2011 sono stati eseguiti 1860 tagli cesarei elettivi per presentazione podalica. Nei due anni dello Studio ( ) sono state effettuati solamente 118 procedure di RME. Il ridotto numero di RME documentati nello Studio, la loro distribuzione sul territorio regionale e le percentuali di successo devono rappresentare il punto di partenza per una riflessione sulla offerta insufficiente e non strutturata di questa procedura in Emilia-Romagna. 25

26 quale organizzazione della rete Il Rivolgimento per Manovre Esterne è una procedura di provata efficacia, gravata da minimi rischi La proposta di organizzazione di una rete regionale che ne favorisca la diffusione attraverso l aumento della domanda e dell offerta attiva deve tuttavia considerare FATTORI DI OSTACOLO 26 FATTORI FAVORENTI

27 la rete: fattori di ostacolo Identificazione delle barriere culturali delle donne e dei professionisti (ostetriche e ginecologi) e superamento del cd. fatalismo ostetrico Difficoltà organizzative nel garantire una reale offerta attiva della procedura di RME (epoca di gestazione e modalità di presa in carico) Motivazione e formazione dei professionisti In quanto procedura operatore dipendente, definizione del numero minimo di prestazioni tali da garantire la clinical competence 27

28 la rete: fattori favorenti Assenza di costi economici per le Direzioni Sanitarie Impegno della Commissione Nascita Regionale nella diffusione del RME nei Punti Nascita Distribuzione geografica dei 3 centri (uno per Area Vasta) che nello Studio hanno effettuato il maggiore numero di procedure Possibile impegno della Università nel garantire la conoscenza del RME nei Corsi di Laurea di Ostetricia e nelle Scuole di Specialità 28

29 Grazie per l attenzione 29