La restrizione della crescita intrauterina. Gianluigi Pilu Clinica Ostetrica e Ginecologica Università degli Studi di Bologna

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Lisa Parente
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1 La restrizione della crescita intrauterina Gianluigi Pilu Clinica Ostetrica e Ginecologica Università degli Studi di Bologna

2 I feti piccoli per l epoca gestazionale (SGA): premessa Il problema dei feti SGA è stato oggetto di moltissimi studi, motivati in larga misura dalla disponibilità dell ecografia I feti con peso < 10 centile hanno una maggiore probabilità di esiti sfavorevoli: Anomalie congenite Complicazioni secondarie ad ipossia

3 L insieme eterogeno dei feti SGA Piccolo costituzionale Insufficienza placentare Anomalie congenite

4 Velocimetria Doppler delle arterie ombelicali nella placenta normale e con insufficienza

5 Placental villi (Kaufman: Prenatale Dopplerdiagnostik, 1995) Terminal villi Fetal vessels

6 Aspetti anatomo-patologici della placenta normale e con insufficienza

7 Il significato del Doppler ombelicale nei feti SGA Doppler alterato, soprattutto se ARED: anomalie congenite insufficienza placentare grave VLBW morte, paralisi cerebrale ipertensione materna Un Doppler normale identifica una popolazione a basso rischio di esiti perinatali sfavorevoli e problematiche neurologiche

8 Il problema della prematurità <32 settimane Alto rischio di paralisi cerebrale settimane Prematuri tardivi, rischio complicazioni neurologiche basso ma > ai nati a termine, difficile parto vaginale > 37 settimane Alta probabilità di parto vaginale

9 Gestione dei feti SGA con ARED I feti SGA con ARED sono una ristretta minoranza ma hanno rischi molto alti di esiti sfavorevoli La gestione di questi casi è controversa Sconsigliata la prosecuzione della gravidanza > 34 settimane La prognosi è severa con una alta probabilità di morte e paralisi cerebrale nei nati < 32 settimane e < 1000 g

10 Gestione dei feti SGA con Doppler ombelicale normale Ecografia ogni 2-4 settimane per controllare liquido amniotico, crescita e Doppler ombelicale Controverso l impiego di Profilo biofisico/ctg Alterazione Doppler uterino e ACM correla con tagli cesarei di emergenza Doppler ACM correla con problematiche neurologiche minori

11 Gestione dei feti SGA in rapporto al Doppler ombelicale Parto 34 settimane Prima se: dotto venoso o CTG comp alterati Parto presso il termine 37 vs 40 sett Induzione vs TC

12 MCA

13 Sviluppi recenti Studio PORTO Primi dati dello studio TRUFFLE Controversia PORTO-TRUFFLE Linee guida SMFM, ACOG e RCOG per la gestione dei feti SGA

14 PORTO GRIT truffle

15 Prospective Observational Trial to Optimize Pediatric Health in IUGR (PORTO Study) Unterscheider J et al: Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6 Unterscheider J et al: Am J Obstet Gynecol 2013;209:539.e1-7. Studio multicentrico condotto nel periodo in 7 grandi maternità irlandesi > 70% dei parti in Irlanda (nazione europea con il maggior tasso di natalità) Studio prospettico di > 1100 gravidanze singole con EFW < 10 percentile

16 PORTO Study 1. Optimizing the definition of IUGR Unterscheider J et al: Am J Obstet Gynecol 2013;208:290.e1-6 2,7% dei casi aneuploidie e/o malformazioni Morti perinatali (0,7%) solo per: EFW < 3 p oppure < 10 p + Doppler ombelicale alterato EFW 3-10 p con Doppler normale sopravvivenza 100%, score composito di morbilità 2% Oligoidramnios senza significato se EFW > 3 p Proposta: definizione contemporanea di IUGR: peso < 3 p oppure < 10 p con Doppler ombelicale anormale

17 Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?

18 Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?

19 Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?

20 Porto 2: Predictable progressive Doppler deterioration in IUGR: does it really exist?

21 Lo studio TRUFFLE: risultati preliminari Lees et al : UOG 2013; 42: pazienti con IUGR e Doppler ombelicale alterato reclutate in 5 anni in 20 centri europei Randomizzate in 3 bracci in rapporto a Doppler DV e CTG comp Esito primario: sviluppo neurologico a 2 anni Follow-up in corso Pubblicati gli esiti globali

22 Lo studio TRUFFLE: risultati preliminari Lees et al : UOG 2013; 42: Mortalità 8 %, morbilità 24 % Esito determinato dall epoca gestazionale e dal peso fetale 73% delle pazienti ipertese 49 % pre-eclampsia 22 % HELLP syndrome 0,4% eclampsia Latenza ammissione/parto: pazienti normotese: 13 gg ipertensione non proteinurica: 8 gg pre-eclampsia: 4 gg HELLP: 3 gg

23 La controversia PORTO-TRUFFLE IUGR con Doppler ombelicale alterato problema sovrastimato Pochi casi visti ogni anno anche nei centri maggiori (5 anni in 20 centri di riferimento per randomizzare 500 casi) In oltre la metà dei casi espletamento del parto determinato o condizionato dalla ipertensione materna Esistono diverse modalità di progressione del deterioramento cardiocircolatorio fetale

24 Gestione IUGR/SGA: linee guida recenti Society for Maternal-Fetal Medicine American College of Obstetrics and Gynecology Royal College of Obstetricians and Gynaecologists

25 Society for Maternal-Fetal Medicine: Doppler assessment of the fetus with IUGR AJOG 206:300, 2012 Nei feti IUGR il Doppler ombelicale riduce il rischio di induzione, taglio cesareo e morti perinatali (RR 0,71, IC 0,58-0,98) Sembra esistere una naturale progressione degli indici Doppler della arteria ombelicale, cerebrale media e dotto venoso, ma con una grande variabilità Doppler di distretti diversi dalla arteria ombelicale solo in protocolli di ricerca Doppler ombelicale normale parto a settimane AED a 34 settimane RED a 32 settimane

26 Fetal growth restriction ACOG Practice Bulletin 134, may 2013 Obstet Gynecol 121,1122, 2013 IUGR non è una indicazione per taglio cesareo Controlli ecografici seriati (di solito ogni 3-4 settimane) Biometria ogni 2+ settimane IUGR isolato parto a settimane Fattori di rischio addizionali (Doppler ombelicale alterato, oligoidramnios, complicazioni materne, ecc) parto a sett Parto < 34 settimane steroidi Parto < 32 settimane magnesio solfato

27 Investigation and management of the SGA Fetus RCOG Green top Guideline No. 31 revision January 2014 Screening con lunghezza sinfisi-fondo a ogni visita Doppler uterino alterato settimane richiede eco di controllo a settimane Diagnosi SGA: EFW e/o AC < 10 centile Doppler ombelicale: Normale: controlli ogni 2 settimane PI > 95 centile 2 volte la settimana ARED ogni giorno (CTG comp + dotto venoso)

28 Investigation and management of the SGA Fetus RCOG Green top Guideline No. 31 revision January 2014 ARED parto a settimane o prima se DV alterato Se il Doppler ombelicale è normale offrire induzione a 37 settimane Se Il Doppler ombelicale è normale ma la ACM è alterata (PI < 5 centile)* indurre il parto non oltre 37 settimane * Il Doppler cerebrale NON è utile per stabilire il momento del parto nei feti SGA pretermine con ombelicale alterata; è utile invece negli SGA con arteria ombelicale normale a termine

29 Conclusioni: gestione degli SGA 2014 Diagnosi: EFW o AC < 10 centile Doppler ombelicale normale controlli ogni 2-4 settimane e induzione del parto a termine (37-39 settimane); possibile eccezione i feti con EFW < 3 centile? Induzione a 37 settimane se ACM alterata Doppler ombelicale alterato: Parto a settimane comunque Parto < 32 settimane se DV o CTG comp alterati Valutazione liquido amniotico non utile per il monitoraggio Steroidi < 34 settimane Magnesio solfato < 32 settimane

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