13 ottobre 2018 XXIII CONGRESSO NAZIONALE ASSOCIAZIONE SCIENTIFICA ANDRIA MADRI AL LIMITE Disuguaglianze e salute riproduttiva

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1 13 ottobre 2018 XXIII CONGRESSO NAZIONALE ASSOCIAZIONE SCIENTIFICA ANDRIA MADRI AL LIMITE Disuguaglianze e salute riproduttiva Disuguaglianze nei percorsi assistenziali e negli esiti. Risultati della Sorveglianza ISS Regioni Alice Maraschini, Ilaria Lega, Paola D Aloja, Silvia Andreozzi e Serena Donati Reparto salute della donna e dell età evolutiva CNaPPS Istituto Superiore di Sanità

2 perfezionamento obiettivi Verifica esiti Raccolta casi morti materne near miss morti perinatali ricerca Sorveglianza ostetrica ISS-regioni cultura no blame Azione Audit linee guida aggiornamento/ formazione Analisi dati multi-professionalità buone pratiche criticità

3 La sorveglianza della mortalità materna Regioni partecipanti: Piemonte, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia, Sicilia e Sardegna 77% dei nati 350 STRUTTURE OSPEDALIERE Pubbliche e private Metodologia: Rilevazione RETROSPETTIVA mediante record-linkage tra più fonti di dati da flussi correnti (SDO, Schede di morte) Rilevazione PROSPETTICA mediante segnalazione dei casi e indagini confidenziali (sorveglianza attiva) Outcome: MMR = morti materne42gg Nati vivi x 100,000

4 Rapporto di mortalità x nati vivi La mortalità materna: rapporti per regione 14 Anni ,68 12,32 11, ,56 8,64 9, ,08 7,14 2,98 4,46 4,17 7,70 3,50 6,66 3,11 5,28 7,00 6,33 6,18 6,48 4,94 N= ,39 0 Piemonte Lombardia Friuli Venezia Giulia Emilia Romagna Toscana Lazio Campania Puglia Sicilia Sardegna Totale Rapporto di mortalità materna Rapporto di mortalità materna diretto Donati S, Maraschini A, Lega I, D'Aloja P, Buoncristiano M, Manno V; Regional Maternal Mortality Working Group. Maternal mortality in Italy: Results and perspectives of record-linkage analysis. Acta Obstet Gynecol Scand Nov;97(11):

5 MMR per caratteristiche materne Caratteristiche Età in anni Nati vivi* N Morti materne entro 42gg MMR per 100,000 nati vivi 95% IC < >= Cittadinanza Italiana Est Europea Asiatica Africana Altro paese Livello d istruzione Basso (<=8 anni) Alto (>8 anni) * Fonte: SDO dati disponibili per Piemonte, FVG e Lazio ; Emilia-Romagna e Sicilia ; Toscana

6 Le cause dietro le cause Il 7% delle donne in età riproduttiva delle regioni partecipanti alla sorveglianza sono obese (IMC 30) Sorveglianza PASSI - anni Il 31% delle donne decedute è obeso Sorveglianza attiva ISS Regioni anni

7 I near missi emorragici: il progetto ISS-Regioni Regioni partecipanti: Piemonte, Emilia Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Sicilia 49% dei nati Tipo di studio: population based Obiettivo generale: Rilevare e analizzare i casi incidenti di: emorragia grave del post partum rottura d utero placentazione anomala invasiva isterectomia del post partum Nato all interno dell INOSS International Obstetric Surveillance System Finanziato dal programma CCM 2013 del Ministero della Salute Approvato all unanimità dal comitato etico ISS

8 Definizioni cliniche delle condizioni in studio Emorragia grave del post partum Isterectomia peri partum Placentazione anomala invasiva Rottura d utero emorragia insorta entro 7 giorni dalla data del parto per la quale sono state somministrate 4 o più unità di sangue intero o di emazie concentrate intervento di isterectomia entro 7 giorni dalla data del parto a seguito di parto vaginale rimozione manuale della placenta difficile/incompleta e almeno una trasfusione entro 48 ore dal parto a seguito di taglio cesareo difficoltosa rimozione della placenta valutata clinicamente come placentazione anomala invasiva emorragia da rottura d utero completa (incluso miometrio, peritoneo e membrane fetali) o incompleta.

9 Casi segnalati per condizione in studio Raccolta dati: 1 settembre agosto casi segnalati 58% con una sola condizione 42% con 2 condizioni 515 EPP gravi 501 Isterectomie 384 PAI 74 RU

10 Tassi delle 4 condizioni in Italia (ItOSS N=983), Regno Unito (UKOSS), Paesi Bassi (Nethoss) e Nord Europa (NOSS) ItOSS UKOSS, NethOSS, NOSS Emorragia grave del post partum 1.12/1000 N= /1000 Isterectomia peri partum 1.09/1000 N= /1000 Placentazione anomala invasiva 0.84/1000 N= /1000 Rottura d utero 0.16/1000 N= /1000

11 Proporzione di isterectomie sul totale delle condizioni in studio Tasso d'isterectomia (1,09/1000) 1,8 1,6 1,62 1,4 1,29 1,25 1,2 51% isterectomie 50,6% isterectomie 1,0 0,8 0,6 0,4 0,61 0,89 0,52 0,2 0,0 Piemonte Emilia Romagna Toscana Lazio Campania Sicilia Su un totale di 983 casi di near miss emorragici, 501 (51%) esitano in una isterectomia. Il tasso (1,09) presenta una forte variabilità per regione (0,52-1,62)

12 Emorragia grave del post partum ( 4 sacche trasfuse) Tasso d incidenza della EPP grave per 1000 parti 1,12 2,0 1,8 1,81 1,6 1,52 1,4 1,2 1,0 1,16 0,88 1,05 0,8 0,6 0,63 0,4 0,2 0,0 Piemonte Emilia Romagna Toscana Lazio Campania Sicilia

13 Percentuale di isterectomie dopo evento emorragico per ripartizione geografica % Isterectomie in EPP < 4 sacche trasfuse Totale Centro Nord Centro Sud 24,6% 52,8% 63,1% p<0, % Totale Piemonte, Emilia Romagna, Toscana Lazio, Campania, Sicilia Il 63% delle donne residenti nel Lazio, Campania e Sicilia con EPP trattata con <4 sacche viene isterectomizzato vs. il 25% delle donne residenti in Piemonte, Emilia-Romagna e Toscana

14 Emorragia grave del post partum da atonia uterina 515 casi di emorragia grave del post partum nel 48% nei ricoveri in centri con >1000 parti annui nel 56% in Piemonte, Emilia- Romagna e Toscana 248 da atonia uterina (48%) nel 45% dei casi è stato applicato un balloon intrauterino nel 39% nei ricoveri in centri con <1000 parti annui nel 31% nel Lazio, Campania, Sicilia

15 Esito di isterectomie dopo EPP con 4 sacche Sicilia 64,7 Campania 69,4 Lazio 60,0 Toscana 39,0 Emilia Romagna 37,8 Piemonte 18, % 30% 64% OR grezzo= 4,08 IC 95% 2,67-6,24 in Piemonte, Emilia- nel Lazio, Campania, Romagna e Toscana Sicilia OR agg. = 4,99 IC 95% 3,06-8,14

16 Percentuale di isterectomia in donne con PAI: differenze per livello di istruzione materna ,4 % ,0 51,8 0 Laurea Diploma superiore Nessuno, elementare o medie OR grezzo = 2,76 IC 95% 1,53-4,96 OR grezzo = 5,13 IC 95% 2,74-10,29

17 Rischio di isterectomia in donne con PAI modello di regressione logistica (n=329) Fattori di rischio N % isterectomie OR adj 95%IC Ripartizione geografica Età Nazionalità Titolo di studio Centro Nord Centro Sud ( ) <35 anni anni ( ) Italiana Straniera ( ) Laurea Diploma superiore ( ) Nessuno, elementare o medie ( ) nessuno Parti precedenti precedente vaginale ( ) 1 precedente TC ( ) 2 precedenti TC ( ) Precedente intervento sull'utero Gravidanza multipla Placenta previa diagnosticata prima del parto no si ( ) no si ( ) no si ( )

18 Riflessioni conclusive Il sistema di sorveglianza della mortalità e morbosità materna permette di produrre stime affidabili dei fenomeni in studio che evidenziano importanti diseguaglianze negli esiti di salute Il livello d istruzione delle donne, la cittadinanza e l area geografica di residenza sono i principali fattori di rischio identificati per gli indicatori di output e di esito presi in esame (balloon intrauterino, isterectomia, tassi di grave morbosità e rapporto di mortalità materna) La variabilità geografica nell assistenza alla nascita, compresa la variabilità nei principali esiti di salute materni e neonatali, sono espressione di diseguaglianze meritevoli di attenzione da parte del Servizio Sanitario Nazionale Occorrono azioni volte alla diffusione e implementazione di comportamenti clinici e modelli organizzativi di comprovata efficacia e appropriatezza che stentano ad affermarsi sull intero territorio nazionale.

19 Grazie per l attenzione alice.maraschini@iss.it Per saperne di più: