La mortalità materna nei Paesi occidentali: un problema del passato?

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1 La sorveglianza della mortalità materna Corso di formazione per i referenti della Regione Lombardia La mortalità materna nei Paesi occidentali: un problema del passato? Gruppo di lavoro ISS-Regioni

2 Morte materna: definizioni ICD-10 Morte materna: morte di una donna durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine, indipendentemente dalla durata e dalla sede della gravidanza, per qualsiasi causa legata o aggravata dalla gravidanza o dal suo management, ma non per cause accidentali o incidentali. morte materna diretta: morte causata da complicazioni ostetriche della gravidanza, parto e puerperio, da interventi, omissioni, trattamenti non corretti o da una catena di eventi che possono risultare da ognuna delle cause precedenti. morte materna indiretta: morte causata da malattie preesistenti o insorte durante la gravidanza, non dovute a cause ostetriche dirette, ma aggravate dagli effetti fisiologici della gravidanza.

3 Morte materna: definizioni ICD-10 Morte materna tardiva: morte di una donna per cause dirette o indirette oltre i 42 giorni ma entro 1 anno dalla fine della gravidanza. Morte per cause accidentali: morte che si verifica durante la gravidanza, parto e puerperio per cause esterne e che per definizione non sono considerate morti materne

4 Indicatori di mortalità materna: definizione OMS Rapporto di mortalità materna (MMR) Numero di morti materne dirette e indirette, durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine, in un dato periodo per nati vivi nello stesso intervallo di tempo Rapporto di mortalità materna diretto (DMMR) Numero di morti materne dirette, durante la gravidanza o entro 42 giorni dal suo termine, in un dato periodo per nati vivi nello stesso intervallo di tempo

5 MMR per nati vivi - anno 2010 (stime OMS) morti materne (99% nei Paesi in via di sviluppo)

6 La mortalità materna nei Paesi occidentali Anche se rara, la mortalità materna è un importante indicatore della qualità dell assistenza ostetrica anche nei Paesi socialmente avanzati. È stato stimato che circa la metà delle morti materne rilevate potrebbe essere evitata grazie a migliori standard assistenziali e organizzativi. Nei Paesi socialmente avanzati, gli eventi morbosi materni gravi acuti (near miss) sono un altro interessante indicatore di esito che, grazie alla maggiore prevalenza rispetto alle morti materne, consente analisi più robuste in tempi più rapidi.

7 Near miss o morbosità materna grave acuta: definizione OMS Una donna che sarebbe deceduta ma che è sopravvissuta alle complicazioni insorte durante la gravidanza, il parto o entro 42 giorni dal termine della gravidanza stessa Indicatore di near miss: definizione Peristat Tasso di morbosità materna grave (SMMR) Numero di near miss entro 42 giorni dal termine della gravidanza, in un dato periodo, per parti nello stesso intervallo di tempo

8 Problemi correlati alla rilevazione delle morti materne a livello internazionale Adozione di differenti definizioni delle morti materne con conseguente scarsa confrontabilità dei dati. Sottostima del fenomeno attraverso i soli certificati di morte, anche a causa della difficoltà dovuta all ampia finestra temporale che comprende tutti i decessi avvenuti entro 42 giorni dall esito di gravidanza. Difficoltà nella documentazione di tutti i casi e nella classificazione delle cause (misclassificazione)

9 Strategie adottate a livello internazionale per migliorare la rilevazione delle morti materne Aggiunta di un box dedicato alle morti materne nei certificati di morte non sufficiente Record-linkage tra diversi flussi correnti (registri di morte e/o schede di dimissione ospedaliera e/o registri di nascita e/o registri IVG) stime più precise del fenomeno Indagini confidenziali e audit minore misclassificazione e possibilità di valutazione della qualità dell assistenza sanitaria

10 Sottostima delle morti materne rilevata attraverso sistemi di rilevazione più affidabili Paese MMR flussi correnti MMR studi ad hoc Sottostima (%) Danimarca 9,3 9,8 5 Finlandia 2,6 5,3 51 Francia 8,0 9,6 17 Italia (5 regioni) 4,4 11,8 63 Paesi Bassi 8,1 12,1 33 Norvegia 3,5 5,5 36 Slovenia 1,9 9,4 80 Regno Unito 6,7 11,4 41 Fonte: Bouvier-Colle et al. BJOG 2012, 880-8

11 La sorveglianza della mortalità materna in Europa Anche se sono state adottate diverse strategie per migliorare la rilevazione delle morti materne, sono pochi i Paesi europei che hanno istituito uno specifico sistema di sorveglianza della mortalità materna. Regno Unito dal 1952 Paesi Bassi dal 1981 Francia dal 1996 Italia dal 2010

12 La sorveglianza della mortalità materna nel Regno Unito Nel Regno Unito le indagini confidenziali hanno giocato, nel corso dei numerosi anni dalla loro attivazione e implementazione, un ruolo chiave nella riduzione delle morti materne e nel miglioramento dell assistenza sanitaria ostetrica. 1995: Linea guida del RCOG Tromboprofilassi in gravidanza, travaglio e dopo TC 2004: Linea guida del RCOG Tromboprofilassi in gravidanza, travaglio e dopo parto vaginale DMMR per causa: Regno Unito

13 Esempi di raccomandazioni per la pratica clinica prodotte dal sistema di sorveglianza del Regno Unito Antenatal care Fetal monitoring Induction of labour Cesarean Section Intrapartum care Postnatal care Mental health Diabetes in pregnancy Obesity in pregnancy H1N1 Substance abuse

14 UKOSS United Kingdom Obstetric Surveillance System AMOSS Australasian Maternity Outcomes Surveillance System AuOSS BOSS EPIMOMS GerOSS ItOSS NOSS Islanda, NethOSS INOSS: The International Network of Obstetric Survey System Network internazionale dei sistemi di sorveglianza ostetrica fondato sulla collaborazione multinazionale di organizzazioni che conducono studi population-based prospettici su eventi morbosi gravi in gravidanza o al parto. Austrian Obstetric Survey System Belgian Obstetric Surveillance System Épidémiologie de la Morbidité Maternelle Sévère German Obstetric Surveillance System Italian Obstetric Surveillance System Nordic Obstetric Surveillance Study (Svezia, Finlandia, Norvegia, Danimarca) Netherlands Obstetric Surveillance System

15 Obiettivi dell INOSS Migliorare la sicurezza e la qualità delle cure offerte alle donne con patologie gravi e rare in gravidanza. Promuovere la collaborazione tra i sistemi di sorveglianza ostetrica population-based esistenti. Sostenere lo sviluppo di nuovi sistemi di sorveglianza ostetrica. Incoraggiare e realizzare studi collaborativi per promuovere l armonizzazione delle definizioni e permettere analisi aggregate di dati per le condizioni rare in gravidanza. Discutere argomenti di interesse comune, incluse le definizioni di caso, la validazione dei dati, la metodologia, gli aspetti etici, la protezione dei dati e la loro pubblicazione. Curare la sostenibilità di INOSS.

16 INOSS: temi degli studi collaborativi in corso Isterectomia peripartum Placenta accreta Rottura d utero Eclampsia Embolia di liquido amniotico Trasfusioni massive Arresto cardiaco in gravidanza e TC perimortem

17 Conclusioni Ridurre la mortalità e la grave morbosità materna evitabili sono aspetti di importanza cruciale anche nei Paesi socialmente avanzati. Più della metà delle morti materne sono prevenibili mediante un analisi delle cause cliniche e organizzative e una loro correzione. Solo i Paesi che hanno istituito un sistema di sorveglianza dei casi incidenti sono in grado di monitorare l andamento del fenomeno, ma soprattutto sono in grado di studiare le cause associate ai decessi materni al fine di migliorare la qualità e la sicurezza dell assistenza ostetrica.