L ASSISTENZA OSTETRICA IN AUTONOMIA: QUANDO SI PASSA DALLA POESIA ALL EFFICACIA CLINICA. Francesca Cervi

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1 L Ostetricia e le Evidenze Presente e futuro per scelte efficaci...con uno sguardo alla ginecologia Baggiovara (MO), 28-29/09/2018 L ASSISTENZA OSTETRICA IN AUTONOMIA: QUANDO SI PASSA DALLA POESIA ALL EFFICACIA CLINICA Quanto l organizzazione impatta sui risultati: analisi della letteratura Francesca Cervi Ausl di Modena

2 Scopo delle linee guida Valutazioni sviluppate in maniera sistematica che aiutano il professionista e i pazienti nel prendere decisioni rispetto ai trattamenti appropriatiin specifiche condizioni É importante che alla donna siano fornite informazionie suggerimenti su tutti i possibili luoghi in cui può decidere di partorire, in modo da poter mettere in atto una decisione pienamente informata, anche rispetto agli esitinei diversi modelli di assistenza 2

3 PLACE OF BIRTH BIRTH AT HOME MIDWIFERY UNIT: clinical location offering care to women with traightforward pregnancies during labour and birth in which midwives take primary professional responsibility for care Freestanding unit: physically separated from OU, where obstetric, neonatal and anaesthetic care requires ambulance transfer Alongside unit: in the site of a hospital with an obstetric unit OBSTETRIC UNIT 3 Terms and Definitions. England: Oxford University, 2007.

4 MODELLI DI ASSISTENZA ALLA NASCITA PARTO A DOMICILIO AREE DI GESTIONE AUTOMA DEL BASSO RISCHIO OSTERICO Centri nascita esterni ai presidi sanitari (freestanding unit) Aree funzionali per le gravidanze BRO (alongside unit) Gestione autonoma BRO in UO Ginecologia e Ostetricia UNITÀ OPERATIVE DI GINECOLOGIA E OSTETRICIA 4 Ministero della salute, Linee di indirizzo per la definizione e l organizzazione dell assistenza in autonomia da parte delle ostetriche alle gravidanze a basso rischio ostetrico, Roma, 2017

5 RACCOMANDAZIONI Assicurarsi che tutti i modelli assistenziali siano disponibili per tutte le donne. Informare le donne multipare a basso rischio ostetrico che tutti gli ambienti a gestione ostetrica sono particolarmente adatti al loro parto per il minor rischio di interventi ostetrici a parità di rischio di esiti avversi neonatali. Informare le donne nullipare a basso rischio ostetrico che freestandinge alongside unit sono particolarmente adatte al loro parto per minor rischio di interventi ostetrici, a parità di rischio per la salute del neonato. Illustrare che in caso di parto a domicilioesiste un lieve aumento del rischio di esiti avversi neonatali. 5 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum Care. London: NICE 2017

6 THE BIRTHPLACE IN ENGLAND NATIONAL PROSPECTIVE COHORT STUDY Parto a domicilio Freestanding unit Alongside unit versus Obstetric Unit Esito primario Esito composito di mortalità e specifiche morbosità neonatali correlabili alla qualità delle cure in travaglio: Morte fetale in travaglio (5%) Morte neonatale precoce(7%) Encefalopatia neonatale (40%) Sindrome da aspirazione di meconio(34%) Lesione del plesso brachiale (9%) Fratturadi omeroo clavicola(4%) Esiti secondari Morbosità materna e neonatale, interventi ostetrici, modalità di parto 6 Brocklehurst P et al. for the Birthplace in England Collaborative Group. BMJ, 2011

7 THE BIRTHPLACE IN ENGLAND NATIONAL PROSPECTIVE COHORT STUDY donne ( ) Esiti primari:250 (4.3 ogni 1000 nascite; IC 95%: 3.3, 5.5). Non differenze statisticamente significative nei diversi luoghi del parto [Nullipare: AOR 1.75; IC 95%: nei parti in casa] Esiti secondari: Minor rischio di interventi ostetrici in tutti gli ambienti a conduzione ostetrica Trasferimenti più frequenti nelle nullipare (36-45%) versus multipare (9-13%) 7 Brocklehurst P et al. for the Birthplace in England Collaborative Group. BMJ, 2011

8 ESITI PRIMARI IN MULTIPARE 8 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum Care. London: NICE 2017

9 ESITI PRIMARI IN NULLIPARE 9 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum Care. London: NICE 2017

10 ESITI SECONDARI IN MULTIPARE 10 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum Care. London: NICE 2017

11 ESITI SECONDARI IN NULLIPARE 11 Brocklehurst P et al. for the Birthplace in England Collaborative Group. BMJ, 2011

12 31/10/2017 DIREZIONE GENERALE DELLA PROGRAMMAZIONE SANITARIA DIREZIONE GENERALE DELLA PREVENZIONE SANITARIA Comitato Percorso Nascita nazionale LINEE DI INDIRIZZO PER LA DEFINIZIONE E L ORGANIZZAZIONE DELL ASSISTENZA IN AUTONOMIA DA PARTE DELLE OSTETRICHE ALLE GRAVIDANZE A BASSO RISCHIO OSTETRICO (BRO)

13 ALONGSIDE UNIT: EVIDENZE DISPONIBILI Revisione sistematica con lo scopo di valutare: 1. esiti materno-neonatali 2. necessità di interventi ostetrici 3. livello di soddisfazione di utenti e professionisti 4. dati relativi ai costi di gestione 2016 Unità a gestione ostetrica all interno o adiacenti a presidi ospedalieri (alongside) versus Unità ostetriche tradizionali 13

14 SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units RISULTATI 3 trials randomizzati controllati 1 studio osservazionale controllato prima-e-dopo 6 studi di corte osservazionali TOTALE: donne (paesi alto, medio e basso reddito) 14 Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

15 SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units 1 a) ESITI MATERNI Mortalità e grave morbosità: dato non valutabile per rarità di eventi Emorragia post partum 2 RCT (USA e Norvegia; 2160 donne): RR=0,75; IC 95%: 0.57,0.99 Studio di corteretrospettivo(giappone; 1031 donne): RR 1.70; IC 95%: 0.62, Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

16 SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units 1 b) ESITI NEONATALI Mortalità perinatale: dato non valutabile per rarità di eventi Trasferimento in TIN: - 1 RCT (Norvegia 1111 donne): non differenze statisticamente significative Apgar < 7 a 5 minutidallanascita: - 3 RCT (USA, Cina e Norvegia; 2648 donne): RR=0.97; IC 95%: 0.35, studiosservazionalidi corte(norvegia, Giappone, Cina, UK; donne): non differenze significative 16 Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

17 2) INTERVENTI OSTETRICI 17 Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

18 2) INTERVENTI OSTETRICI 18 Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

19 2) INTERVENTI OSTETRICI 19 Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

20 2) INTERVENTI OSTETRICI 20 Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

21 2) INTERVENTI OSTETRICI 21 Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

22 2) INTERVENTI OSTETRICI 22 Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

23 SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units 3) LIVELLO DI SODDISFAZIONE DI UTENTI E PROFESSIONISTI 1 studio retrospettivo (Cina; 452 donne): percezioni delle donne e delle ostetriche attraverso questionari e interviste qualitative semi-strutturate: - 94% delle donne esprime soddisfazioneper le cure e il sostegno ricevuto (presenza di una persona di fiducia alla nascita era parte integrante dell intervento) - tutte le ostetriche mostrano attitudine positiva per la possibilità di mettere in pratica il proprio ruolo, maggiore barriera alla sostenibilità del modello è rappresentata dalla ridotta disponibilità di personale 23 Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

24 SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units 4) ANALISI COSTO-EFFICACIA 1 RCT (Norvegia; 1111 donne): costitotalipartoombu= 1672 versus costototalein OU= studio corteprospettico(uk; donne) costitotalipartoombu= 1747 versus costototalein OU= Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

25 SISTEMATIC REVIEW: Onsite midwife-led birth units CONCLUSIONI Non significative differenze di rischio di esiti avversi materni e neonatali Non significative differenze di interventi ostetrici Soddisfazione da parte di donne e professionisti Risparmio economico Alternativa sicura Incidenza di trasferimenti riportati 10 studi: 6-42% 25 Long Q et al. BMJ Glob Health.2016

26 Punti nascita dovrebbero: provvedere a modello di cure che sostenga il rapporto uno-a-uno avere servizi di riferimento e identificare una stima reale delle figure professionali necessarie per pianificare l assistenza al travaglio Amministratori e professionisti dovrebbero assicurarsi della presenza di: protocolli robusti di trasferimento tra i diversi ambiti percorsi definiti per la cura delle donne trasferite (confini tra i professionisti, disponibilità di posti) 26 National Institute for Health and Care Excellence. Intrapartum Care. London: NICE 2017

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28 28 NICE, 2017

29 29 NICE, 2017

30 30 NICE, 2017

31 31 NICE, 2017

32 FINE FRANCESCA CERVI