Mortalità materna in Italia: la sottostima rilevata dalla sorveglianza ISS-Regioni

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1 La sorveglianza della mortalità materna Corso di formazione per i referenti della Regione Lombardia Mortalità materna in Italia: la sottostima rilevata dalla sorveglianza ISS-Regioni Gruppo di lavoro ISS-Regioni

2 Le attività dell ISS in ambito di sorveglianza ostetrica: 2007 Coordinamento del gruppo di lavoro multidisciplinare che ha prodotto la raccomandazione relativa all evento sentinella Decesso materno o malattia grave correlata al travaglio e/o parto su richiesta del Ministero della Salute

3 Raccomandazione n. 6 del 31 marzo 2008

4 Le attività dell ISS in ambito di sorveglianza ostetrica: Studio delle cause di mortalità e morbilità materna e messa a punto di modelli di sorveglianza della mortalità materna con finanziamento CCM del Ministero della Salute.

5 Principali risultati del progetto Solo il 37% di tutte le morti materne, avvenute nelle Regioni partecipanti, sono incluse nei dati ISTAT. L emorragia, la tromboembolia e i disordini ipertensivi della gravidanza sono le più frequenti cause di morte materna. I rapporti di mortalità materna (MMR) aggiustati per istruzione, nazionalità, area geografica di residenza e modalità del parto evidenziano diseguaglianze meritevoli di attenzione. I risultati dello studio mettono in luce ampi spazi di possibile miglioramento specialmente per le morti materne dirette. Alla luce di questi risultati il Ministero della Salute ha finanziato l attivazione di un progetto pilota di

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7 Le attività dell ISS in ambito di sorveglianza ostetrica: Sorveglianza della mortalità materna: progetto pilota in Regioni del Nord, Centro e Sud Italia con finanziamento CCM del Ministero della Salute Obiettivo generale Implementare un modello di sorveglianza attiva della mortalità materna, in alcune Regioni italiane distribuite sull intero territorio nazionale, e validarne l efficacia nel produrre rilevazioni affidabili e nel raccogliere le informazioni utili a prevenire i decessi materni evitabili, anche attraverso il proseguimento del record-linkage tra le schede di morte ISTAT e le SDO.

8 Le attività dell ISS in ambito di sorveglianza ostetrica: 2013-in corso Grave morbosità materna in Italia: l emorragia grave del post partum con finanziamento CCM del Ministero della Salute. Il progetto, avviato nel febbraio 2014, è stato approvato dal Comitato Etico dell ISS Obiettivo generale Rilevare e analizzare i casi incidenti di grave morbosità materna da emorragia grave del postpartum e/o da rottura d utero e/o da placenta accreta/percreta e/o con isterectomia del post-partum nei presidi sanitari delle Regioni coinvolte nel progetto.

9 Progetto Grave morbosità materna in Italia: l emorragia grave del post partum Le Regioni partecipanti: Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicil Copertura complessiva nel 2012: 49% del totale dei parti in Italia.

10 Identificazione della popolazione di riferimento Numero di parti e numero di presidi dotati di reparto di ostetricia nelle Regioni partecipanti Piemonte Emilia Romagna Tosca na Lazio Campani a Sicilia Totale Numero parti (SDO 2012) Numero presidi ospedalieri con reparti di ostetricia

11 Popolazione in studio Le donne che partoriscono nei presidi ospedalieri delle Regioni partecipanti e che sviluppano una : emorragia grave del post-partum e/o rottura d utero e/o placentazione anomala invasiva isterectomia del post-partum diagnosticate in base alle definizioni di caso previste dal protocollo. Lo studio prevede una raccolta prospettica population-based. La rete di referenti istituita nei presidi sanitari pubblici e privati delle Regioni partecipanti al progetto pilota di sorveglianza della mortalità materna, è di ausilio all implementazione del progetto.

12 Le attività dell ISS in ambito di sorveglianza ostetrica: Sorveglianza della mortalità materna con finanziamento CCM del Ministero della Salute Obiettivi: implementare la sorveglianza attiva della mortalità materna in 8 Regioni Italiane per produrre stime della mortalità materna e informazioni utili a prevenire i decessi materni evitabili. predisporre un piano di formazione a distanza, accreditato ECM, rivolto a medici e ostetriche su una delle condizioni di maggior rischio di mortalità e grave morbosità materna che sarà identificata dai professionisti coinvolti nella sorveglianza ostetrica. produrre una linea guida sull emorragia del post partum sotto l egida del Sistema Nazionale Linee Guida (SNLG) dell ISS.

13 Progetto «Sorveglianza della mortalità materna» Le Regioni partecipanti: Piemonte, Lombardia, Emilia- Romagna, Toscana, Lazio, Campania, Puglia e Sicilia Complessivamente le Regioni coprono il 73% dei nati in Italia, pari a circa nati annui Ogni Regione si è dotata di un Unità Operativa che coordina le attività del progetto e funge da collegamento tra l ISS e i presidi sanitari

14 Come identificare le morti materne? Il sistema di sorveglianza adotta un duplice approccio alla identificazione dei casi di mortalità materna RETROSPETTIVO, mediante record-linkage tra registri di mortalità e schede di dimissione ospedaliera. PROSPETTICO, mediante la segnalazione dei casi incidenti da parte dei presidi sanitari delle Regioni partecipanti al progetto (sorveglianza attiva).

15 Risultati del record linkage

16 La procedura di record linkage Banca dati SDO Selezione dei ricoveri di donne residenti e non con diagnosi SDO di gravidanza Registro di mortalità Selezione dei decessi di donne di età anni residenti e non Decessi avvenuti entro 365 giorni dall esito della gravidanza (N=431)

17 Andamento della mortalità materna in Italia attraverso i certificati di morte dell ISTAT, anni Rapporto di mortalità materna MMR: numero di morti materne / nati vivi per anno MMR per nati vivi Anni Fonte: ISTAT, elaborazione dati Dott. Francesco Grippo

18 MMR stimato attraverso i certificati di morte dell ISTAT versus MMR stimato attraverso il record linkage Sottostima del 59% dei casi di morte materna 9,8/ ,0/ MMR regionali secondo ISTAT MMR regionali secondo record linkage MMR totale secondo ISTAT MMR totale secondo recordlinkage

19 MMR grezzo e standardizzato da record-linkage in 6 Regioni, anni Regione Anni Nati vivi* Morti materne ( 42 giorni) MMR grezzo per nati vivi MMR std** Piemonte ,2 7,3 Emilia Romagna ,3 7,9 Toscana ,6 4,6 Lazio ,8 9,9 Campania ,6 13,4 Sicilia ,1 12,6 Totale ,8 9,8 * Fonte: ISTAT ** Rapporti standardizzati per età; popolazione standard: totale nati vivi - fonte: SDO di parto

20 Mortalità materna entro 42 giorni da record-linkage in 6 Regioni, anni Distribuzione percentuale Rapporto per nati vivi Morti materne dirette (N=62) Morti materne indirette (N=66) Morti materne non classificabili (N=14)

21 Cause delle morti materne dirette e indirette Cause delle morti materne DIRETTE entro 42 giorni dall esito della gravidanza Cause delle morti materne INDIRETTE entro 42 giorni dall esito della gravidanza

22 Rapporto di Mortalità Materna Diretto (DMMR) in 6 Regioni, anni Regione Anni Nati vivi* N DMMR Piemonte ,1 Emilia Romagna ,9 Toscana ,3 Lazio ,2 Campania ,9 Sicilia ,2 Totale ,3 * Fonte: ISTAT

23 Morti materne avvenute tra 43 e 365 giorni dall esito della gravidanza e MMR tardivo in 6 Regioni, anni

24 Cause delle morti materne indirette avvenute tra 43 e 365 giorni dall esito della gravidanza anni, Morti materne dirette (N=8) Morti materne indirette (N=110) Morti materne non classificabili (N=10) Cause indirette N % Neoplasia 49 44,5 Suicidio 25 22,7 Patologia cardiovascolare 15 13,6 Patologia cerebrovascolare 5 4,5 Sepsi 2 1,8 Tossicodipendenza 1 0,9 Altra causa indiretta 6 5,4 Causa non nota 7 6,4 Totale ,0

25 Rischio relativo di morte materna per caratteristiche della donna e modalità del parto RR IC 95% Età della madre: 35 aa versus <35 aa 2,75 1,98-3,83 Cittadinanza della madre: straniera versus italiana 0,91 0,56-1,47 Livello di istruzione*: basso versus alto 2,50 1,63-3,85 Modalità del parto: taglio cesareo versus parto vaginale 4,15 2,60-6,63 * RR calcolato includendo i dati di Piemonte, Emilia Romagna, Lazio e Sicilia. Istruzione bassa: nessuna + elementare + media inferiore; istruzione alta: media superiore + laurea

26 Andamento del MMR per classi d età

27 Morti materne per suicidio Numerosità e percentuale delle morti per suicidio rispetto al totale delle morti materne (precoci e tardive) Regione N % Piemonte 3 12,0 Emilia 6 22,2 Romagna Toscana 3 15,8 Lazio 7 8,3 Campania 4 6,6 Sicilia 10 18,5 Totale 33 12,2 Rapporto specifico per nati vivi 4,2 I dati potrebbero sottostimare il fenomeno: per 7 decessi non è stato possibile stabilire se fossero suicidi, omicidi o incidenti 1,6 2,9 2,3 1,8 1,3 2,3 Morti materne per suicidio entro 42 giorni dall esito della gravidanza Morti materne per suicidio tra 43 e 365 giorni dall esito della gravidanza

28 Morti accidentali: omicidi e incidenti Regione Anni Omicidi Incidenti Incidenti stradali Piemonte Emilia Romagna Toscana Lazio* n.d n.d Campania Sicilia Totale Rapporto specifico per nati vivi 1,6 0,5 1,5 n.d 1,0 2,5 1,0 Per il Lazio sono stati identificati 10 decessi per eventi accidentali per i quali non si è potuto stabilire se siano incidenti stradali o di altro tipo. Per 7 decessi non è stato possibile stabilire se si tratti di omicidio, suicidio o incidente.

29 Risultati della sorveglianza attiva Qualcosa è impossibile solo fino a quando non la si fa Nelson Mandela

30 Strutture partecipanti alla sorveglianza attiva Attivazione e consolidamento di una rete composta da tutti i presidi sanitari pubblici e privati censiti nelle 6 Regioni partecipanti. Piemont e Emilia Romagn a Toscan a Lazio Campania Sicilia Totale Presidi censiti pubblici privati Presidi partecipanti Tasso di adesione 84% 100% 96% 100% 93% 100% 96% Nati vivi 2013* *fonte ISTAT

31 Le morti materne rilevate attraverso la sorveglianza attiva Dal 1 febbraio 2013 al 31 gennaio morti materne segnalate su un totale di nati vivi nelle 6 Regioni partecipanti. MMR = 7,7/ nati vivi 23 morti materne dirette 11 morti materne indirette 6 non ancora classificabili

32 Cause delle 39 morti materne notificate dalla sorveglianza attiva Emorragia ostetrica: 4 casi di atonia uterina 2 casi di distacco di placenta 1 caso di lacerazione cervicale Sepsi: 3 casi dopo aborto spontaneo 1 caso dopo cerchiaggio cervicale 1 caso dopo TC Malattie infettive: 3 casi di influenza H1N1 1 caso di TBC miliare 1 caso di malaria Disordini ipertensivi della gravidanza: 3 casi di pre-eclampsia Trombosi: 2 casi di tromboembolia polmonare Embolia da liquido amniotico 2 casi Rottura vasi splenici: 2 casi Infarto del miocardio: 1 caso Suicidio: 1 caso Non ancora classificabili per sequestro della documentazione clinica: 10 casi

33 Emorragia ostetrica 2 donne su 10 sono morte a seguito di uno shock emorragico Otto dei 39 decessi rilevati attraverso la sorveglianza attiva sono avvenuti a seguito di emorragia ostetrica. Le criticità segnalate più frequentemente sono: incapacità di apprezzare la gravità del problema ritardo nella diagnosi e nel trattamento mancanza di adeguata comunicazione tra professionisti trattamento inappropriato

34 Raccomandazioni per la pratica clinica Nel il sistema di sorveglianza ostetrica ISS-Regioni coordinerà la redazione di una linea guida su prevenzione, diagnosi e trattamento dell emorragia del post partum sotto l egida del Sistema Nazionale Linee Guida dell ISS.

35 Sepsi e malattie infettive in gravidanza 1 donna su 8 è morta a seguito di sepsi Cinque dei 39 decessi rilevati attraverso la sorveglianza attiva sono avvenuti a seguito di shock settico. 1 donna su 8 è morta a seguito di malattie infettive Cinque dei 39 decessi rilevati attraverso la sorveglianza attiva sono avvenuti a seguito di complicazioni di malattie infettive

36 Raccomandazioni per la pratica clinica Le azioni chiave per la diagnosi e il trattamento appropriato della sepsi sono: ricordare che rappresenta una condizione clinica frequente massimizzare la tempestività della diagnosi somministrare velocemente antibiotici per via endovenosa coinvolgere precocemente clinici esperti. I revisori dei Comitati regionali hanno segnalato la difficoltà riscontrata nel porre diagnosi di sepsi in modo tempestivo al fine di prevenire la rapida evoluzione verso lo shock e hanno proposto una Consensus Conference sulla sepsi in ostetricia.

37 Influenza in gravidanza Tre dei 39 decessi rilevati attraverso la sorveglianza attiva sono avvenuti a seguito di polmonite da virus H1N1 durante il periodo dell epidemia stagionale 1 donna su 13 di è influenza. morta a causa dell influenza nessuna era stata vaccinata

38 Sintesi di un caso clinico Una donna di 33 anni alla terza gravidanza giunge in Pronto Soccorso in condizioni di emergenza per gravissima insufficienza respiratoria a 20 settimane di gravidanza. Riferisce febbre e progressiva difficoltà respiratoria da 3 giorni. Inizia terapia con Oseltamivir dopo 58 ore dal ricovero e dopo la conferma microbiologica di infezione da H1N1 su tampone nasale e aspirato bronchiale. Nonostante l assistenza intensivistica muore durante il trasferimento in eliambulanza dalla terapia intensiva a un centro di riferimento regionale ECMO.

39 Procreazione Medicalmente Assistita Sei dei 39 decessi rilevati attraverso la sorveglianza attiva sono avvenuti in donne che si erano sottoposte a tecniche di PMA. Tre avevano un età oltre 42 anni Cinque avevano un BMI>30 Due si erano sottoposte a PMA all estero 2 donne su 13 sono morte a seguito di complicazioni di gravidanze indotte mediante tecniche di PMA

40 Sintesi di un caso clinico Una donna di 37 anni con un pregresso taglio cesareo, miomatosi uterina, BMI=42 e pregresso intervento di riduzione gastrica, si sottopone a FIVET. A 35 settimane si ricovera per rottura prematura delle membrane in una struttura di I livello dove viene sottoposta a taglio cesareo e contestuale miomectomia complicata da emorragia del post partum che esita in shock emorragico e morte materna.

41 Raccomandazioni per la pratica clinica La valutazione dell appropriatezza delle indicazioni alle tecniche di riproduzione assistita, specialmente in donne vicine o oltre la menopausa, richiede un accurata verifica delle condizioni di salute di base, del rischio metabolico e dell impatto delle terapie estro-progestiniche. Nel Regno Unito i requisiti per accedere alle tecniche di procreazione medicalmente assistita comprendono: età < 42 anni BMI < 30

42 La revisione dei casi da parte dei Comitati Regionali e dell ISS Per 29 casi è stata ultimata la revisione mediante le indagini confidenziali dei Comitati Regionali multiprofessionali e la revisione centrale effettuata in ISS. assistenza appropriata 12 casi assistenza migliorabile, ma esito non evitabile 5 casi assistenza inappropriata ed esito evitabile 12 casi

43 La revisione dei casi da parte dei Comitati Regionali e dell ISS Le criticità più frequenti segnalate dai professionisti che hanno assistito le donne e dai revisori sono: la mancanza di adeguata comunicazione tra professionisti l incapacità di apprezzare la gravità del problema il ritardo nella diagnosi e nel trattamento la inappropriata assistenza in gravidanza l inadeguatezza della documentazione clinica al fine del chiaro inquadramento della paziente la diagnosi e il trattamento non appropriati

44 Raccomandazioni organizzative emerse dalla sorveglianza ostetrica tutte le donne con patologie croniche precedenti la gravidanza devono essere prese in carico da professionisti esperti coordinati da un singolo clinico di riferimento. tutte le donne che presentano complicazioni mediche in gravidanza devono essere prese in carico da un team assistenziale multidisciplinare per evitare problemi di comunicazione tra professionisti di diverse discipline/strutture assistenziali. tutti i presidi sanitari devono dotarsi di protocolli operativi evidence-based per la gestione delle complicazioni che possono insorgere

45 Raccomandazioni non cliniche emerse dall analisi dei casi incidenti di morte materna tutti i casi di morte materna devono essere segnalati e sottoposti a revisione mediante audit e indagine confidenziale. ogni professionista coinvolto nell assistenza deve partecipare alla revisione dei casi mediante audit multidisciplinare perché l identificazione delle criticità suscettibili di miglioramento da parte dei clinici sono uniche e di insostituibile valore. l incompletezza e/o inappropriatezza della documentazione clinica e la mancata segnalazione delle morti materne rappresenta un indicatore di assistenza sotto lo standard.

46 Risultati oltre gli obiettivi del progetto La cosa più difficile è agire, Il resto è solo tenacia Amelia Earhart

47 Risultati oltre gli obiettivi del progetto La partecipazione dell Italia, con il nome di Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS), all International Network of Obstetric Survey System (INOSS) che, attraverso una collaborazione multinazionale di organizzazioni, conduce studi population-based su eventi morbosi gravi in gravidanza o al parto. L avvio dello studio prospettico population based sui near miss ostetrici da emorragia del post post partum, rottura d utero, placentazione anomala invasiva e isterectomia peri partum nelle regioni partecipanti. L offerta gratuita di una formazione a distanza sull emorragia del post partum accreditata ECM, che ha registrato la partecipazione entusiasta di oltre professionisti in 12 mesi. La designazione di focal point su nomina dell Organizzazione Mondiale della Sanità per la revisione delle stime di mortalità

48 Risultati oltre gli obiettivi del progetto La collaborazione con gli anatomo-patologi e la produzione di un documento di indirizzo per il riscontro autoptico in caso di morte materna approvato dalla SIAPEC. L inserimento della sorveglianza della mortalità materna nel DPCM (ex articolo 12, comma 10 del DL n. 179/2012) per l'istituzione di registri e sorveglianze di interesse nazionale attualmente in attesa di finalizzazione. L inserimento della sorveglianza della mortalità materna nel Piano Statistico Nazionale e la programmazione del record-linkage per produrre una stima nazionale del MMR nel La realizzazione di una linea guida sulla emorragia del post partum sotto l egida del SNLG e di una nuova FAD per medici e ostetriche nel

49 Corso di Formazione a Distanza gratuito, eroga 12 crediti ECM Italian Obstetric Surveillance System (ItOSS): la prevenzione e la gestione dell emorragia del post-partum Si sono iscritti 6487 professionisti sanitari e hanno acquisito i crediti 5596 partecipanti

50 Partecipanti per Regione di appartenenza

51 Distribuzione per profilo professionale e istituzione di appartenenza Profilo professionale Istituzione di appartenenza

52 Giudizio di rilevanza, qualità ed efficacia riportato dai partecipanti che hanno acquisito i crediti formativi ECM

53 La «disputa» sulla rivista The Lancet The Lancet Aprile 2010 MC Hogan et al. Italy ranks first with the lowest MMR of 3.9 per 100,000 live births Hogan MC, Foreman KJ, Naghavi M et al. Maternal mortality for 181 countries, : a systematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. The Lancet 2010;375: The Lancet Dicembre 2014 NJ Kassebaum et al. Italy has a MMR of 4,3 per 100,000 live births Kassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall MS et al. Global, regional, and national levels and causes of maternal mortality during : a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013, Lancet Sep 13;384(9947): The Lancet Dicembre 2014 S Donati Preliminary results of the first year of active surveillance of maternal mortality in Italy report a MMR of 10 per 100,000 live births Donati S. Maternal mortality estimates. The Lancet 2014 Dec 20; 384(9961):2210

54 La «disputa» sulla rivista The Lancet The Lancet Dicembre 2014 NJ Kassebaum et al. All countries should periodically undertake scientific enquiries like that described by Serena Donati, not only to identify misdiagnosed maternal deaths, but also to identify more general systematic miscoding. We agree that adequate identification of pregnancyrelated mortality and severe morbidity should be a focus even in high-income settings, as should accurate reporting of late maternal deaths. Kassebaum NJ, Wang H, Lopez AD, et al. Lancet Dec 20;384(9961):

55 Conclusioni Il futuro appartiene a coloro che credono nella bellezza dei propri sogni Eleanor Roosevelt