Accoglienza e valutazione Fase Responsabile N. A. N. V. SI Attività/documentazione da rilevare Note Presenza in cartella di documentazione comprovante

Transcript

1 Cartella n. CHECK LIST PER AUDIT CLINICO - PR.AFI.01 GESTIONE DELL ASSISTENZA OSPEDALIERA AL PARTO A BASSO RISCHIO Accoglienza e valutazione Presenza in cartella di documentazione comprovante Se la Pz ha superato Accoglienza in Ostetricia Ostetrico - la prima valutazione anamnestica effettuata dall ostetrica - l esecuzione di un tracciato iniziale (admission test di 30 min); - la corretta gestione della Pz. successivamente all esecuzione dell admission test (ricovero, osservazione o rinvio a domicilio) la 38 sett. è già presente una CC altrimenti viene aperta in questa fase Accettazione e presa in carico Valutazione clinica Triage edico e/o Ostetrico/a e/o edico edico e/o Assistenza pre-travaglio Presenza in cartella di documentazione comprovante la presa in carico da parte di: - edico di guardia - Ostetrica referente (OR) - Infermiere referente del Nido (IR) Presenza in cartella di documentazione comprovante la presa visione da parte dell ostetrica o del medico di turno della documentazione in possesso della Pz. (libretto della gravidanza Percorso Nascita ) Presenza in cartella di documentazione relativa alla visita di accettazione al ricovero, effettuata dal medico di guardia/ostetrica nella quale vengono riportati: - la valutazione dello stato generale - il risultato dell esplorazione vaginale; - la valutazione dei parametri vitali materni; - il controllo della contrattilità uterina. Presenza in cartella documentazione comprovante la determinazione e l aggiornamento continuo del profilo di rischio: - valutazione dei fattori individuali (biologici, sociali, psicologici) - monitoraggio ostetrico (adeguata e continuativa sorveglianza della donna e del feto in travaglio) L IR apre la Cartella Neonatale In CC la barra tra edico/ostetrica, in corrispondenza dello spazio per la firma deve essere interpretato come e/o Pag.: 1 di 7

2 Registrazione in cartella della diagnosi di travaglio in fase attiva (1 stadio fase-attiva) in presenza contemporanea di: - contrazioni regolari riferite dalla donna di durata di almeno 40 secondi con una frequenza di almeno 3 in 10 minuti Diagnosi di travaglio attivo edico e/o - dilatazione maggiore o uguale a 3 cm - collo dell utero modificato o, anche in assenza di preparazione del collo, in presenza di: - contrazioni regolari riferite dalla donna di durata superiore o uguale a 40 (almeno 3 ogni 10 minuti) accompagnate da marcatura e/o rottura delle membrane. Informazione e comunicazione edico Bisogni comunicativi Presenza in cartella di documentazione comprovante la condivisione con la Pz del percorso assistenziale (informazioni in grado di aiutare la Pz. a comprendere il progetto assistenziale e metterla in grado di partecipare ai processi decisionali) Presenza in cartella di documentazione comprovante l attivazione, se necessario, del servizio di mediazione linguistico-culturale Pag.: 2 di 7

3 Gestione del parto fisiologico Presenza in cartella di partogramma correttamente compilato con dilatazione cervicale espressa in centimetri, insieme ai seguenti parametri significativi per valutare l andamento del travaglio: - rottura spontanea delle membrane amniocoriali - amnioressi strumentale - monitoraggio frequenza cardiaca fetale - liquido amniotico e sue caratteristiche ( grado 1-2-3) - somministrazione di farmaci induttori della dinamica uterina (Ossitocina) - procedure di analgesia, specificando tipo e tecnica utilizzata ed inizio della procedura stessa Assistenza nella fase dilatante e monitoraggio Assistenza nella fase espulsiva Assistenza al secondamento Presenza in cartella di documentazione comprovante il monitoraggio del feto in travaglio mediante: - metodi clinici : es. auscultazione intermittente del BCF - metodi biofisici: registrazione intermittente BCF Presenza in cartella di documentazione relativa al monitoraggio BCF: registrazione continua, o controlli periodici (controllo del BCF per un minuto immediatamente ogni due contrazioni). Registrazione in cartella dell andamento del travaglio e di eventuali manovre attuate Presenza in cartella di documentazione comprovante la valutazione dei fattori di rischio per il secondamento (attivo/passivo) Registrazione delle misure attuate dopo il secondamento: - somministrazione di Ossitocina - controllo della cavità uterina (se necessario) edico se si esce dal basso rischio Registrazione se si esce dal baso rischio Pag.: 3 di 7

4 Registrazione dell eventuale Clampaggio del funicolo: - precoce e tardivo Assistenza nel post-partum secondamento o di rischio di isoimmunizzazione materno-fetale, donazione eterologa) - immediato (in presenza di rischio di emorragia, ritenzione della placenta o in caso di attuazione di procedure attive di assistenza al Assistenza al neonato sano.p Presenza di registrazioni relative all assistenza integrata al neonato: - aspirazione delle prime vie aeree (se necessario).; - indice Apgar; - protezione dagli stimoli sensoriali inutili, controllo delle perdite di calore; - primo contatto precoce madre/bambino (contatto pelle-pelle, Rooming-in); - promozione dell allattamento al seno; - applicazione del braccialetto identificativo alla coppia mamma bambino Pag.: 4 di 7

5 Gestione della puerpera nel Setting aterno Infantile Gestione della puerpera durante la degenza I Documentazione in cartella delle condizioni cliniche della puerpera: - rivalutazioni periodiche delle condizioni cliniche - eventuale esecuzione diretta di procedure cliniche - la programmazione di esami diagnostici - STU redatta come da linea guida Presenza in cartella di documentazione relativa alle seguenti azioni assistenziali: - rivalutazioni periodiche dei bisogni assistenziali - esecuzione diretta di eventuali procedure assistenziali - controllo periodico delle condizioni cliniche e dei parametri vitali (PA, FC, FR ecc.) - rilevamento periodico temperatura cutanea Fase di dimissione In caso di dimissione ordinaria (entro i 3 giorni di puerperio) sono documentati in cartella: - la valutazione finale della puerpera con giudizio clinico del edico di reparto; Dimissione di puerpera e neonato - l intervento informativo/educativo finalizzato ad assicurare l acquisizione della capacità della puerpera di gestire correttamente se stessa e il neonato P dopo la dimissione (promozione dell allattamento al seno e distribuzione dell opuscolo Naturalmente mamma, attenzione all eventuale manifestarsi di alterazioni del tono dell umore ai fini della prevenzione della depressione pos6t-partum ecc.) e a garantire la continuità assistenziale (orari e giorni di apertura del consultorio, tipologia del servizio offerto); - Relazione sull assistenza ricevuta nel Centro Nascita Pag.: 5 di 7

6 In caso di dimissione precoce, programmata entro le 48 ore, sono documentate le seguenti valutazioni: valutazione dei fattori individuali clinici e sociologici: - il desiderio della madre - la salute della madre P - la salute e la stabilità del neonato Dimissione di puerpera e neonato - l adeguatezza del supporto a casa Resp. UUOO - una adeguata assistenza sanitaria sul territorio presenza criteri di dimissibilità entro 48 post-partum e assenza di criteri di non dimissibilità per la madre (vedi PO.07) presenza criteri di dimissibilità entro 48 post-partum per il neonato (vedi PO.07) Attivazione assistenza domiciliare post-partum I Presenza in Cartella di documentazione relativa all attivazione della continuità assistenziale sul territorio mediante: - invio attivo della puerpera al consultorio con le informazioni sulla tipologia del servizio offerto e sugli orari e giorni di apertura. Gestione documentazione sanitaria Dir UO I Presenza in cartella di: - Copia della SDO correttamente compilata - Copia Dichiarazione firmata per il trattamento dei dati sensibili (Privacy) - Copia di Consenso Informato alle procedure diagnostiche e terapeutiche, debitamente compilato e sottoscritto da medico e paziente, se necessario - firma del Direttore di U.O. attestante la chiusura della cartella Pag.: 6 di 7

7 Firme del Gruppo di Verifica: Struttura di appartenenza Generalità (stampatello) Firma DATA Pag.: 7 di 7