uaderno Il Quaderno di Gravidanza deve essere conservato a cura della gestante ed esibito ad ogni controllo

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3 Regione Siciliana Assessorato della Salute Q uaderno G di ravidanza Sig.ra data di consegna IN CASO DI SMARRIMENTO RESTITUIRE A: Il Quaderno di Gravidanza deve essere conservato a cura della gestante ed esibito ad ogni controllo REGIONE SIcILIANA ASSESSORATO REGIONALE della SALuTE

4 Regione Siciliana Assessorato della Salute Il Percorso Nascita è quella strada che una donna/coppia inizia a percorrere nel momento in cui comincia a progettare una gravidanza. comprende tutto il periodo della gestazione fino al parto ed al puerperio, e si conclude alcuni mesi (almeno sei) dopo la nascita del bambino, quando l adattamento alla nuova vita della mamma, del suo bambino e dell intero nucleo familiare, si è ormai consolidato. durante questo cammino la donna/coppia verrà a contatto con molti servizi ed operatori che collaboreranno tra loro per garantire il maggiore benessere possibile sia alla mamma che al suo bambino. Il Quaderno di Gravidanza è uno strumento ideato per accompagnare la donna in attesa durante questo percorso, con le seguenti finalità: 1) dare alle donne maggiori informazioni sulla gravidanza e sui servizi che il SSR mette a sua disposizione durante il suo Percorso Nascita, 2) facilitare i contatti tra le donne ed i servizi deputati a seguirla durante la gravidanza ed il parto, 3) favorire un assistenza in gravidanza migliore e più completa, dando la possibilità a tutti gli operatori dei servizi sociosanitari con cui la donna entrerà in contatto durante il Percorso, di utilizzare uno strumento unico di gestione della gravidanza, 4) fornire agli operatori dei servizi materno infantili uno strumento di collegamento funzionale e di comunicazione che faciliti il passaggio di informazioni tra un servizio e l altro. I dati riportati sul Quaderno rappresentano un patrimonio di informazioni necessarie per un assistenza in gravidanza appropriata e personalizzata e sono tutelati dalla legge sulla privacy (dl 196/2003). L evoluzione delle conoscenze scientifiche e le possibili variazioni nell organizzazione dei servizi, richiederanno un aggiornamento periodico del Quaderno.

5 Regione Siciliana Assessorato della Salute indice SEZIONE 1 - Informazioni utili per il percorso nascita SERvIzIO/PROfESSIONISTA che SEGuE LA GRAvIdANzA pag. 06 SEZIONE 2 - Cartella clinica NOTIzIE ANAGRAfIchE pag. 12 ANAMNESI pag. 14 diario clinico pag. 20 AccESSI pag. 22 TABELLA ESAMI pag. 25 TABELLA EcOGRAfIE pag. 26 SEZIONE 3 - Invio guidato/accettazione al Punto Nascita MOduLO di INvIO GuIdATO AL PuNTO NAScITA pag. 30 MOduLO di AccETTAzIONE PRESSO L AMBuLATORIO PER LA GRAvIdANzA A BASSO RISchIO PRESSO IL TERMINE O L AMBuLATORIO PER LA GRAvIdANzA A RISchIO pag. 33 PIANO di ASSISTENzA PERSONALIzzATA PER LA GRAvIdANzA TRA 37 E 41 SETTIMANE pag. 34 SEZIONE 4 - Post partum e puerperio foglio dimissione OSPEdALIERA pag. 38 ESAME clinico del NEONATO pag. 39 ASSISTENzA IN PuERPERIO pag. 40 SEZIONE 5 - Allegati ATTESTATO di GRAvIdANzA pag. 44 consenso INfORMATO pag. 45 calendario APPuNTAMENTI pag. 46 calendario degli INcONTRI di AccOMPAGNAMENTO ALLA NAScITA pag. 47

6 Regione Siciliana Assessorato della Salute Note & Appunti:

7 SEZIONE 1: INfORMAzIONI utili PER IL PERcORSO NAScITA [ 1 ] SERvIzIO/PROfESSIONISTA che SEGuE LA GRAvIdANzA [ 2 ] MEdIcO di BASE [ 3 ] PuNTO NAScITA di RIfERIMENTO [ 4 ] SERvIzI utili IN GRAvIdANzA [ 5 ] ALTRI SERvIzI PRESENTI NELLA [ 6 ] PuNTI NAScITA PROvINcIALI [ 7 ] SERvIzI PER IL POST PARTO E SOSTEGNO PER L ALLATTAMENTO AL SENO [ 8 ] IL PEdIATRA di BASE E LE MOdALITA di ScELTA [ 9 ] IL PERcORSO BuROcRATIcO PER L IScRIzIONE del BAMBINO AL SSN E PER L AcQuISIzIONE del codice fiscale [ 10 ] LE MOdALITA di ScELTA del PEdIATRA di BASE [ 11 ] REcAPITI delle ASSOcIAzIONI di volontariato E/O di MEdIAzIONE culturale

8 Servizio / Professionista che segue la gravidanza Servizio Indirizzo Telefono fax Orario apertura dell ambulatorio Medico ginecologo Ostetrica Professionista cognome e Nome Indirizzo Telefono Orario apertura dell ambulatorio Medico di base cognome Nome Indirizzo Telefono Orario apertura dell ambulatorio 8

9 Punto nascita di riferimento (anche per eventuali emergenze) Ospedale Reparto Indirizzo Telefono fax Operatore di collegamento Servizi utili in gravidanza Laboratorio Analisi Servizio Ecografia centro diagnosi prenatale Altri servizi presenti nella provincia 9

10 Servizio / Professionista che segue la gravidanza Punti nascita provinciali 1) Denominazione Indirizzo Telefono direttore PuNTO INfORMATIvO urp OPERATORE di collegamento 2) Denominazione Indirizzo Telefono direttore PuNTO INfORMATIvO urp OPERATORE di collegamento 3) Denominazione Indirizzo Telefono direttore PuNTO INfORMATIvO urp OPERATORE di collegamento 10

11 Servizi per il post parto e sostegno per l allattamento al seno Consultori 11

12 Il percorso burocratico per l iscrizione del bambino al ssn e per l acquisizione del codice fiscale Le modalita di scelta del pediatra di base Recapiti delle associazioni di volontariato e/o di mediazione culturale

13 SEZIONE 2: cartella clinica NOTIzIE ANAGRAfIchE della MAdRE pag. 00 NOTIzIE ANAGRAfIchE del PAdRE pag. 00 ANAMNESI pag. 00 diario clinico pag. 00 AccESSI pag. 00 TABELLA ESAMI pag. 00 TABELLA EcOGRAfIE pag. 00 MOdALITA d AccESSO o diretto o Indiretto Tipologia di invio: o u.o. Ost. Gin. o Ginecologo ambulatoriale o farmacia o MMG o Laboratorio analisi o Altro PRESA IN carico IL

14 Notizie anagrafiche (triplice copia) Dati della madre cognome Nome data di nascita comune di Nascita Prov. ( ) Nazione Indirizzo Residenza (comune) Prov. ( ) Regione Telefono fisso cellulare Lingua madre Necessità interprete osi ono Necessità mediatore culturale osi ono cittadinanza C.F. / S.T.P. / EN.I. Attività lavorativa CONDIZIONE PROFESSIONALE o Occupata o disoccupata o In cerca di 1 a occupazione o casalinga o Studentessa o Ritirata dal lavoro o Altra condizione o Informazione non comunicata Titolo di studio POSIZIONE PROFESSIONALE o Imprenditrice o Libera professionista o dirigente o Impiegata o Lavoratrice autonoma o Operaia o Militare, forze dell ordine o Mai esercitato attività lavorativa stabile ATTIVITA ECONOMICA o Agricoltura, caccia, pesca o Industria o commercio pubblici servizi, alberghi o Pubblica Amministrazione o Impiegata Conged o NO o Inizio a settimane di gravidanza o Laurea o Media sup. o Scuola prof. o Media Inf. o Elementare o Nessun titolo o Non comunicato 14

15 Dati del padre cognome Nome data di nascita comune di Nascita Prov. ( ) Nazione Indirizzo Residenza (comune) Prov. ( ) Regione Telefono fisso cellulare Lingua madre Necessità interprete osi ono Necessità mediatore culturale osi ono cittadinanza C.F. / S.T.P. / EN.I. Attività lavorativa CONDIZIONE PROFESSIONALE o Occupata o disoccupata o In cerca di 1 a occupazione o casalinga o Studentessa o Ritirata dal lavoro o Altra condizione o Informazione non comunicata Titolo di studio POSIZIONE PROFESSIONALE o Imprenditrice o Libera professionista o dirigente o Impiegata o Lavoratrice autonoma o Operaia o Militare, forze dell ordine o Mai esercitato attività lavorativa stabile ATTIVITA ECONOMICA o Agricoltura, caccia, pesca o Industria o commercio pubblici servizi, alberghi o Pubblica Amministrazione o Impiegata o Laurea o Media sup. o Scuola prof. o Media Inf. o Elementare o Nessun titolo o Non comunicato 15

16 Anamnesi (triplice copia) Abitudini di vita Attività fisica Abitazione (dove, con chi) viaggi Alimentazione Metodo di cura (convenzionale, omeopatia, erbe, etc.) ofumo n sigarette prima della gravidanza ; durante oalcool o Stupefacenti ofarmaci Partner ofumo oalcool ostupefacenti ofarmaci Note 16

17 Anamnesi familiare Condizione Familiare Note diabete Ipertensione Gemellarità Malformazioni congenite varici Allergie Neoplasie cardiopatie Malattie renali Epilessia Malattie psichiatriche Trombofilia cromosomopatie Altro Note Anamnesi Partner Malattie in famiglia Malattie personali Note consanguineità tra i partner osi ono 17

18 Anamnesi personale Condizione Dettagli Note diabete Ipertensione Emoglobinopatie / talassemia Trombosi varici Allergie Neoplasie cardiopatie Malattie renali Malattie del fegato Emicrania Epilessia Malattie psichiatriche crisi depressive disturbi del comportamento alimentare MST M. apparato muscolo-scheletrico Altro Interventi chirurgici farmaci 18

19 Anamnesi Ginecologica Pap test data esito Colposcopia data esito Mammella Altro Interventi chirurgici Contraccezione Note Anamnesi Ostetrica parità Anno W IvG Aborto spontaneo Parto eutocico Parto distocico T.c. Neonato Allattamento complicanze Note 19

20 Anamnesi preconcezionale o o o o o o o gravidanza desiderata/prevista gravidanza imprevista accettazione donna o no o si accettazione partner o no o si precedente infertilità/subefertilità trattamento per infertilità nella GR attuale o farmaci o IUI o GIFT o FIVET o ICSI o altre tecniche mutilazioni genitali femminili fratture pelviche o degli arti inferiori assunzione di acido folico prima/durante l attuale GR da a condizioni della coppia nei 2 mesi precedenti il concepimento (lavoro, viaggi, malattie, farmaci, RX, anticoncezionali recenti, ecc.): Esami Preconcezionali Emogruppo e fattore RH Emogruppo e fattore RH del partner Incompatibilità in gravidanze precedenti o Rh o ABO Profilassi Rh in gravidanze precedenti o NO Rubeotest Toxotest Stato di portatore per talassemie/emoglobinopatie o NO Stato di portatore per talassemie/emoglobinopatie partner o NO VDRL / TPHA VDRL / TPHA partner HIV Ab HIV Ab partner 20

21 Anamnesi per l allattamento Allattamenti precedenti o No o Si, esclusivo o Si, complementare per numero mesi Soddisfatta o NO per: Ostacoli o lavorativi o altri Condizioni che controindicano l allattamento: o sieropositività hiv o Tumore mammario o alcolismo e/o tossicodipendenza o assunzione permanente di farmaci controindicati o agenesia mammaria o mastectomia bilaterale o altro Note 21

22 diario clinico (triplice copia) data compilazione / / decorso della GRAvIdANzA um o certa cicli abituali: o regolari o incerta o irregolari TIG positivo il / / EPP EPP EcO decorso della gravidanza fino al momento della 1 a visita Primi MAf data / / o minaccia d aborto o nausea o vomito farmaci assunti Peso kg. Statura mt. IMc 1 PAO colorito o varici o edemi o eczemi funzione intestino funzione vescica Genitali esterni vagina corpo uterino cervice uterina Annessi ESAME clinico OSTETRIcO Note Bcf OuE Mammelle Note Paptest eseguito o NO n. vetrino Esito: IMC = peso in KG / altezza in METRI 2 Normopeso: IMC = 18,5-24,9 Sottopeso: IMC < 18,5 Sovrappeso: IMC = 25-29,9 Obesità: IMC > 30 22

23 TEST SCREENING PRENATALE eseguiti presso o translucenza nucale data Esito o tritest data Esito o data Esito o data Esito DIAGNOSTICA PRENATALE INVASIVA eseguiti presso oamniocentesi data Esito o villocentesi data Esito o data Esito valutazione: 23

24 Accessi (triplice copia) 1 a DATA W Peso PAO MAF Esplorazione vaginale LSF 1 BCF Membrane note: 2 a DATA W Peso PAO MAF Esplorazione vaginale LSF 1 BCF Membrane note: 3 a DATA W Peso PAO MAF Esplorazione vaginale LSF 1 BCF Membrane note: 4 a DATA W Peso PAO MAF Esplorazione vaginale LSF 1 BCF Membrane note: 5 a DATA W Peso PAO MAF Esplorazione vaginale LSF 1 BCF Membrane note: 1 LSf: Lunghezza Sinfisi - fondo 24

25 W Peso PAO MAF Esplorazione vaginale LSF 1 BCF Membrane 6 a DATA note: 7 a DATA W Peso PAO MAF Esplorazione vaginale LSF 1 BCF Membrane note: 8 a DATA W Peso PAO MAF Esplorazione vaginale LSF 1 BCF Membrane note: 9 a DATA W Peso PAO MAF Esplorazione vaginale LSF 1 BCF Membrane note: 10 a DATA W Peso PAO MAF Esplorazione vaginale LSF 1 BCF Membrane note: 1 LSf: Lunghezza Sinfisi - fondo 25

26 Note & Appunti: 26

27 Tabella esami (triplice copia) Esami di base (DM 10/9/98): segnalare l esame eseguito in corrispondenza della casella (le caselle bianche corrispondono alle settimane in cui si raccomanda l esecuzione dell esame). Non è prevista la trascrizione dei valori degli esiti per evitare errori di trascrizione. I referti degli esami vanno inseriti nelle apposite tasche del Quaderno per consentirne la lettura diretta. Esami eseguiti Prima o ad inizio di GR Settimane di gravidanza < Segnalazioni Gruppo ABO fattore Rh coombs indiretto* In donne Rh - ripetere ogni mese hiv Se rischio anamn. Rubeotest Toxotest GOT / GPT vdrl / TPhA hb sag Emocromo Screening reg. Emoglobinopatie ferritinemia Glicemia OGTT (se pregresso diabete gestazionale W e succ. 28W; se presenti fattori di rischio tra 24 e 27 W) hcv Esame urine urinocoltura Tampone vaginale e rettale per ricerca strepto B (34-36) diabete e gest. pregr. Se negativo ripetere ogni mese ALTRI ESAMI * il test di coombs va eseguito a tutte le gravide ad inizio di gravidanza e ripetuto a 28W. In donne Rh negative va ripetuto ogni mese. Le LG consigliano l immunoprofilassi anti d alla 28 a W alle donne Rh negative. Esami del padre eseguiti prima o ad inizio di GR Note hiv TPhA / vdrl Screening reg. Emoglobinopatie 27

28 Tabella ecografie (triplice copia) data / / / / / / / / / / / / Servizio ecografia W EcOGRAfIE Biometria pari all epoca Referto allegato Morfologia fetale compatibile per l epoca BcM / MAf presenti o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO o NO L. A. regolare o NO o NO o NO o NO o NO o NO Placenta Operatore (firma leggibile) 28

29 (triplice copia) Elementi di attenzione dall anamnesi Elementi di attenzione dall evoluzione della gravidanza 29

30 Note 30

31 SEZIONE 3: INvIO GuIdATO / AccETTAzIONE AL PuNTO di NAScITA AMBuLATORIO GRAvIdANzA A TERMINE / A RISchIO del PuNTO NAScITA n n n MODULO DI INVIO DAL SERVIZIO TERRITORIALE AL PUNTO NASCITA PRESCELTO MODULO DI ACCETTAZIONE PRESSO L AMBULATORIO PER LA GRAVIDANZA A BASSO RISCHIO PRESSO IL TERMINE O L AMBULATORIO PER LA GRAVIDANZA A RISCHIO PIANO DI ASSISTENZA PERSONALIZZATA PER LA GRAVIDANZA TRA 37 E 41 SETTIMANE

32 MOduLO di INvIO dal SERvIzIO TERRITORIALE AL PuNTO NAScITA (triplice copia) data invio Servizio di invio Telefono Medico ginecologo Ostetrica Cognome Nome Data nascita età U.M. / / E.P. P. / / U.M. / / E.P.ECOGRAFICA / / W Parità Elementi di attenzione dall anamnesi Elementi di attenzione dall evoluzione della gravidanza 32

33 Esame clinico alla settimana data PAO PESO Perdite ematiche o Si o No Infezioni genitali o Si o No MAf percepiti o Si o No Bcf o Si o No utero corrispondente o Si o No Pvc Membrane Presentazione contrazioni Note o Gravidanza a BASSO rischio o Gravidanza a MEDIO / ALTO rischio Livello di rischio attuale Per: Si allegano esami o Si o No dati per l emergenza Gruppo sanguigno complicanze anestesiologiche riferite Trasfusioni precedenti Allergie Terapie in atto Note Timbro e Firma Operatore 33

34 AccETTAzIONE PRESSO IL PuNTO NAScITA del P.O. / Ospedale (duplice copia) data o AMBuLATORIO PER LA GRAvIdANzA A BASSO RISchIO presso il TERMINE o AMBuLATORIO PER LA GRAvIdANzA A RISchIO cognome Nome data nascita età Parità U.M. / / E.P. P. / / U.M. / / E.P. ECOGRAFICA / / W Emogruppo Elementi di rischio per il travaglio/parto o No o Si Specificare: La gravidanza è stata seguita presso: (indicare il numero di visite per servizio) consultorio N Studio Privato Ambulatorio gravidanza a rischio Ambulatorio Peso PAO Esplorazione vaginale Presentazione MAf Bcf ctg valutazione L.A. o o Prelievo per tampone vaginale / rettale Prescrizioni esami Prossimo controllo il ore presso 34

35 Preferenze della madre per il parto Le scelte espresse potranno essere soddisfatte compatibilmente con l evoluzione fisiologica del travaglio e del parto e con la disponibilità del Punto Nascita prescelto. Modalità del parto Presenza di persona di fiducia durante il travaglio Preferenze per il travaglio Accoglienza al neonato pelle a pelle Alimentazione del neonato Rooming in Durata permanenza in ospedale Donazione del cordone Note Timbro e Firma Operatore 35

36 PIANO di ASSISTENzA PERSONALIzzATA PER LA GRAvIdANzA TRA 37 e 41 SETTIMANE (duplice copia) data W Elementi di rischio per il travaglio / parto o No o Si Specificare: Peso PAO Esplorazione vaginale Presentazione MAf Bcf ctg valutazione L.A. Esami o Esami ematochimici fuori range o Prescrizione esami PREFERENZE DELLA MADRE PER IL PARTO Le scelte espresse potranno essere soddisfatte compatibilmente con l evoluzione fisiologica del travaglio e del parto e con la disponibilità del Punto Nascita prescelto. Modalità del parto Presenza di persona di fiducia durante il travaglio Preferenze per il travaglio Accoglienza al neonato pelle a pelle Alimentazione del neonato Rooming in Durata permanenza in ospedale Donazione del cordone Prossimo controllo il ore presso Timbro e firma Operatore 36

37 data W Elementi di rischio per il travaglio / parto o No o Si Specificare: Peso PAO Esplorazione vaginale Presentazione MAf Bcf ctg valutazione L.A. Esami o Prescrizione esami Note Prossimo controllo il ore presso Timbro e firma Operatore data W Elementi di rischio per il travaglio / parto o No o Si Specificare: Peso PAO Esplorazione vaginale Presentazione MAf Bcf ctg valutazione L.A. Esami o Prescrizione esami Note Prossimo controllo il ore presso Timbro e firma Operatore o Ricovero presso il punto nascita data / / Timbro e firma Operatore 37

38 Note 38

39 SEZIONE 4: POST PARTuM E PuERPERIO n n DIMISSIONE OSPEDALIERA ASSISTENZA IN PUERPERIO

40 foglio dimissione OSPEdALIERA (triplice copia) (A cura del PuNTO NAScITA) Data Madre: cognome Nome data nascita età Neonato: cognome Nome data nascita sesso PARTO Data W Travaglio Profilassi antibiotica Modalità parto Secondamento Profilassi anti D o Spontaneo o Indotto con: o Eutocico o distocico o Tc o Spontaneo o Manuale NEONATO APGAR Peso Gr. Rianimazione Profilassi o No o Si con: o Oculare o Antiemorr. o Altro ESAME clinico della PuERPERA alla dimissione data Perineo: sutura Emorroidi cicatrice laparotomica Minzione Alvo utero fondo cervice Lochi o No o Si o No o Si o No o Si o regolare o irregolare o regolare o irregolare 40

41 ESAME clinico del NEONATO (alla dimissione) Data Settimana dalla nascita Peso Lunghezza Circonferenza cranica Ittero Alimentazione durante la degenza Note o No o Si o Materna esclusiva o Complementare o Artificiale Allattamento alla dimissione o MATERNO EScLuSIvO o complementare o ARTIfIcIALE valutazione della poppata data Mamma rilassata e a suo agio o si o no Bambino calmo e sveglio o si o no Posizione comoda per mamma e bambino o si o no Buona presa del seno o si o no Buona alternanza suzione/deglutizione o si o no Si vede e si sente il bambino deglutire o si o no Presenza di dolore alla suzione o si o no Presenza di arrossamenti o ragadi o si o no controindicazioni che controindicano l allattamento naturale o Sieropositività hiv o Tumore mammario o Alcolismo e/o tossicodipendenza o Assunzione permanente di farmaci controindicati* o Agenesia mammaria o mastectomia bilaterale o Psicosi post parto o Malattia congenita del neonato o Epatite in fase acuta o herpes bilaterale del capezzolo o Altro * per consulenze sull assunzione di farmaci durante l allattamento contattare il centro di Informazione sul farmaco e la Salute dell Istituto Mario Negri al numero telefonico (risponde il 118 e da qui la telefonata viene inoltrata all Ospedale di Bergamo) 41

42 AdESIONE AL PROGRAMMA di ASSISTENzA TERRITORIALE IN PuERPERIO (triplice copia) La sottoscritta, _ nata a il, informata sull offerta di assistenza territoriale in puerperio da parte dei consultori di questa, che prevede una visita di controllo da parte degli operatori consultoriali entro sette giorni dalla dimissione ospedaliera, dichiara di: o o o o NON AdERIRE AdERIRE al programma specificando eventualmente la sua preferenza per: assistenza domiciliare assistenza ambulatoriale data firma La sottoscritta autorizza altresì il personale del Punto Nascita a segnalare i propri recapiti telefonici al consultorio di, per essere inserita nel programma di assistenza territoriale in puerperio. data firma L operatore del punto nascita SEGNALAzIONE AL consultorio di RIfERIMENTO PER PRESA IN carico o NO SEGNALAzIONE AL PEdIATRA di BASE PER PRESA IN carico o NO 42

43 ASSISTENzA IN PuERPERIO (duplice copia) SERvIzIO Puerpera data Giorni/Settimane dal parto o visita domiciliare o visita ambulatoriale Genitali esterni e perineo cicatrice laparotomica Alvo utero Lochiazioni Mammella Minzione Note Neonato data Giorni/Settimane dal parto o visita domiciliare o visita ambulatoriale calo ponderale Ritmi del bambino (sonno pianto, evacuazioni) Ittero Alimentazione Presa in carico dal PLS Note o No o Si % 43

44 Allattamento o MATERNO EScLuSIvO o complementare o ARTIfIcIALE Valutazione della poppata data Mamma rilassata e a suo agio o si o no Bambino calmo e sveglio o si o no Posizione comoda per mamma e bambino o si o no Buona presa del seno o si o no Buona alternanza suzione/deglutizione o si o no Si vede e si sente il bambino deglutire o si o no Presenza di dolore alla suzione o si o no Presenza di arrossamenti o ragadi o si o no controindicazioni che controindicano l allattamento naturale o Sieropositività hiv o Tumore mammario o Alcolismo e/o tossicodipendenza o Assunzione permanente di farmaci controindicati* o Agenesia mammaria o mastectomia bilaterale o Psicosi post parto o Malattia congenita del neonato o Epatite in fase acuta o herpes bilaterale del capezzolo o Altro * per consulenze sull assunzione di farmaci durante l allattamento contattare il centro di Informazione sul farmaco e la Salute dell Istituto Mario Negri al numero telefonico (risponde il 118 e da qui la telefonata viene inoltrata all Ospedale di Bergamo) o counseling contraccezione firma Operatore/i 44

45 SEZIONE 5: ALLEGATI n n n n ATTESTATO DI GRAVIDANZA CONSENSO INFORMATO SULLA DIAGNOSI PRENATALE CALENDARIO APPUNTAMENTI CALENDARIO INCONTRI DI ACCOMPAGNAMENTO ALLA NASCITA

46 ATTESTATO di GRAvIdANzA La Signora Nata a Residente a in via è attualmente in stato di gravidanza data dichiarata ultima mestruazione: data presunta del parto: / / / / Gravidanza diagnosticata con: o Test immunologico effettuato in data / / o Esame clinico effettuato in data / / o Esame ecografico effettuato in data / / data / / Timbro e firma del medico attestante 46

47 consenso INfORMATO PER LA diagnosi PRENATALE Manifestazione di volontà della donna sullo screening per anomalie cromosomiche Sono consapevole che la decisione di sottopormi ad un test di screening è una mia scelta e non costituisce un obbligo o un esame routinario. Sono stata informata delle possibilità e dei limiti dei test di screening e delle tecniche di diagnosi prenatale per la sindrome di down e le altre anomalie cromosomiche. ho compreso che le anomalie cromosomiche, di cui la più nota e la più frequente è la trisomia 21 (mongolismo), sono anomalie del feto per le quali non esiste una terapia. Sono stata inoltre informata che, qualora la condizione venga riconosciuta prima che il feto abbia possibilità di vita autonoma, una mia eventuale richiesta di interruzione di gravidanza, nel rispetto delle norme previste dalla Legge 194/1978, verrà valutata dal medico del Servizio presso il quale mi rivolgerò che dovrà verificare se esistono le condizioni per accettarla. ho compreso che la diagnosi delle anomalie cromosomiche può attualmente essere effettuata solo mediante tecniche invasive quali prelievo di liquido amniotico (amniocentesi) o di tessuto placentare (biopsia dei villi coriali) a seguito di ciascuna delle quali può verificarsi l aborto in circa l 1% dei casi. Mi è stato spiegato che esistono test di screening che consentono di identificare il rischio, cioè la probabilità che il feto sia affetto da sindrome di down, in modo più preciso rispetto al semplice dato dell età materna. In particolare mi sono state date informazioni relative ai seguenti test di screening: o Esame della translucenza nucale (NT) o Test combinato (translucenza nucale + duotest) o Tritest o Quadruplo test o Test integrato o Test integrato sierico ho compreso che se il test di screening è positivo (cioè presenta un rischio elevato di anomalia cromosomica) si può procedere alla diagnosi mediante un amniocentesi o un prelievo dei villi coriali, se il test di screening è negativo, (basso rischio) non vengono suggerite ulteriori indagini, anche se ciò non significa che certamente il feto non sia malato. ho discusso con il mio medico di riferimento dr in merito alla capacità del test di screening di individuare correttamente i feti realmente affetti e la possibilità di risultati falsi positivi e falsi negativi. Ritengo queste informazioni sufficienti e complete e dichiaro di aver pienamente compreso le informazioni che mi sono state date. o AvENdO chiaro QuANTO SOPRA ESPOSTO decido di NON SOTTOPORMI Ad un TEST di ScREENING o AvENdO chiaro QuANTO SOPRA ESPOSTO decido di SOTTOPORMI Ad un TEST di ScREENING data firma della PAzIENTE 47

48 calendario APPuNTAMENTI TRIMESTRE SETT. APPUNTAMENTI ESAMI PRIMO SECONDO TERZO TERMINE DI GRAVIDANZA PUERPERIO Bilanci di salute diagnosi prenatale Ecografia Esami di laboratorio 1 Ultima mestruazione Test di 5 gravidanza / 40 gg. dopo il parto 48

49 calendario degli INcONTRI di AccOMPAGNAMENTO ALLA NAScITA Inizio incontri presso Operatore di riferimento Numero telefonico di riferimento data Argomento Presente / Assente Luogo conduttore del gruppo Annotazioni Tipologia del corso o Teorico o Interattivo o Preparazione fisica o RAT Altro (specificare) 49

50 Note 50