Università di Roma La Sapienza Master II livello Terapia Intensiva dell Età Pediatrica. Lo shock settico. Dr.ssa Irene Tardivo

Transcript

1 Università di Roma La Sapienza Master II livello Terapia Intensiva dell Età Pediatrica Lo shock settico Dr.ssa Irene Tardivo

2 Introduzione Studi recenti hanno stimato un incidenza della sepsi in età pediatrica pari 0,56/1000 bambini, con un picco maggiore nei primi anni di vita (5,6/1000). La mortalità totale è circa del 10.6%. I vaccini coniugati non hanno diminuito l incidenza della sepsi, forse perché la maggior parte dei casi di sepsi si verifica prima che venga completato il ciclo vaccinale.

3 La definizione di sepsi in età pediatrica è stata formulata nel 2005 (Pediatr Crit Care Med 2005; 6: 2-8)

4 Definizioni SIRS (sistemic inflammatory response syndrome) si intende la presenza almeno due tra i seguenti criteri: 1) temperatura corporea > 38.5 C o < 36 C. 2) tachicardia (FC media > 2 DS sopra i valori normali per l età) oppure nei bambini con età inferiore all anno bradicardia (persistente per almeno 30 minuti e non giustificata da altri fattori) 3) frequenza respiratoria media > 2DS al di sopra dei valori normali per età o necessità di ventilazione meccanica per un processo acuto non correlato a malattie neuromuscolari o ad anestesia generale 4) conta leucocitaria aumentata o diminuita per l età (non secondaria a chemioterapia) o presenza di più del 10% di neutrofili immaturi.

5 SIRS e segni vitali età specifici

6 La SEPSI è definita come SIRS in presenza o come risultato di un infezione. L infezione può essere sospetta o sicura per l identificazione da parte di un patogeno responsabile o essere supposta in base ad una ad una sindrome clinica associata ad un elevata probabilità di infezione: presenza di cellule leucocitarie in fluidi corporei normalmente sterili, polmonite diagnosticata radiologicamente, perforazione del tratto gastrointestinale, petecchie o porpora.

7 La SEPSI GRAVE è una sepsi con presenza di almeno uno tra i seguenti: disfunzione cardiovascolare, ARDS (acute respiratory distress syndrome), due o più altre disfunzioni di organo (polmonare, renale, ematologica, neurologica o epatica)

8 Lo SHOCK SETTICO è definito clinicamente dalla presenza di sepsi e disfunzione di organo: Tachicardia come segno di diminuita perfusione periferica (ma può essere assente nei soggetti normotermici) Diminuzione dei polsi periferici, coscienza alterata, tempo di riempimento capillare >2 sec, estremità marezzate o fredde, diminuzione della diuresi in presenza o meno di ipotensione; quest ultima è un marker di shock scompensato.

9 La DISFUNZIONE CARDIOVASCOLARE nella sepsi grave e nello shock settico è testimoniata dalla presenza di : Ipotensione <5 percentile per l età o pressione sistolica < 2DS rispetto ai valori normali per l età oppure La necessità di amine vasoattive per mantenere la pressione del sangue nei range di norma (dopamina >5 µg/kg/min or dobutamina, adrenalina, or noradrenalina a qualsiasi dosaggio) oppure Due dei seguenti: acidosi metabolica non altrimenti giustificata (con deficit di basi >5 meq/l), aumento del lattato arterioso di 2 volte il limite di norma, oliguria (< 0,5 ml/kg/h), tempo di riempimento capillare > 5 sec, differenza tra la temperatura centrale e periferica di almeno 3 nonostante la somministrazione di boli di fluidi isotonici endovena in quantità superiore a 40 ml/kg in 1 ora.

10 Riconoscimento precoce e trattamento dello shock settico Lo shock settico può esser precocemente riconosciuto prima della comparsa dell ipotensione valutando la presenza di ipo o ipertermia, alterato stato mentale, estremità fredde (shock freddo) o vasodilatazione periferica (shock caldo). deve essere compiuta una rapida valutazione con pronto supporto cardiopolmonare secondo i criteri PALS (A B C D E); è necessario mantenere la pervietà delle vie aeree e fornire ossigeno o supportare la ventilazione. È necessario valutare la presenza dei segni clinici di scompenso emodinamico.

11 Il paziente deve essere adeguatamente monitorizzato e la terapia deve essere volta a mantenere la pressione di perfusione agli organi vitali attraverso l utilizzo di fluidi e farmaci somministrati per via endovenosa. In Letteratura è stato stilato un protocollo che illustra le tappe del trattamento iniziale e intensivo dello shock settico e che evidenzia come la rapidità di azione sia un elemento indispensabile per ottenere la regressione dello stato di shock.

12 Brierley et al. Crit Care Med 2009; 37:

13 una precoce inversione dello stato di shock settico e l applicazione delle linee guida PALS erano associate ad una migliore prognosi in ambito neonatale e pediatrico Han YY, Carcillo JA, et al. Pediatrics 2003; 112:

14 Caso clinico Pronto Soccorso Medicina OIRM ore 21:39 del 27/09/2011 H.D.L. maschio, età 6 mesi Parametri rilevati al triage: TC: 38.9 FC: 250 BPM SO2: 97% in aria ambiente Nulla da segnalare in APR Anamnesi patologica prossima: tosse da due giorni, febbre dalla sera

15 I Esame obiettivo in PS Ore 21:42 Condizioni generali buone. Cute rosea, morbida, elastica, non lesioni esantematiche né emorragiche. Toni cardiaci validi, tachicardici (> 250/min). AR: respiro aspro diffuso. Addome trattabile, OI in limiti. Cavo orale deterso, faringe iperemico, scolo di muco chiaro in epifaringe. Otoscopia: CUE destro iperemico MT mal visualizzabile per cerume a sinistra MT mal visualizzabile. Non segni neuropatologici acuti in atto.

16 Esegue ematochimici Prima ipotesi: Virosi

17 Ore 22.00: Si esegue ECG e si richiede visita cardiologica: tachicardia sinusale, non cardiopatia Ecocardiogramma: Cavità ventricolari bilanciate con conservata contrazione. Regolare flussimetria doppler valvolare. Null altro.

18 Si trattiene in osservazione in O.B.I. Ore TC: 37,7 C. Monitoraggio PV Rilevazione Valore Data Ora Temperatura Corporea /09/ :43 Temperatura Corporea /09/ :19 Frequenza Cardiaca 160bpm 27/09/ :43 Frequenza Cardiaca 220bpm 27/09/ :19 Sat.02 98% in a.a. 27/09/ :43

19 II Rivalutazione clinica in OBI Ore 4.00 persiste febbricola; TC 37,9 C. Segnalato rapido, ma progressivo aumento della FC da circa 150 bpm agli attuali 234 bpm. Si è comunque alimentato volentieri. Colorito roseo. AC: toni validi, tachicardici. AR: respiro aspro diffuso, non rumori aggiunti. OI in limiti per l'età. Domattina ripete ECG.

20 III Rivalutazione clinica in OBI Ore 8:00 (a 10 ore di distanza dalla prima visita) Segnalata dell infermiere comparsa di eruzione cutanea. Condizioni generali mediocri. Aspetto sofferente. Colorito pallido con eruzione di tipo petecchiale diffusa al volto, al tronco e agli arti. Sempre tachicardico (> 200/min) a fronte di una temperatura normale (36,3 C). T di refill 4-5 sec. PAO 109/55 FR 60/min. Fontanella normotesa.

21

22 Monitoraggio Parametri vitali Monitoraggio Rilevazione Valore Data Ora Temperatura Corporea /09/ :43 Temperatura Corporea /09/ :19 Frequenza Cardiaca 160bpm 27/09/ :43 Frequenza Cardiaca 220bpm 27/09/ :19 Sat.02 98% in a.a. 27/09/ :43

23 segue La mamma segnala che ha urinato poco. Ripete esami ematologici con coagulazione, D-dimero ed emocoltura. P 8970 g

24

25

26 Emogasanalisi: ph 7.202, pco2 21.6, po2 41.9, BE -18.4, HCO3-8.2

27 Brierley et al. Crit Care Med 2009; 37:

28 Brierley et al. Crit Care Med 2009; 37:

29 Iniziamo a curarlo! Nell'ipotesi d'insorgenza di shock settico si somministra: I bolo di SF a 20 ml/kg in 20 minuti e, in attesa degli esami, inizia trattamento antibiotico ev (ceftriaxone 100 mg/kg) dopo reperimento di un II accesso venoso. Per la persistenza di tachicardia e capillarizzazione aumentata ripete un II bolo di SF a 20 ml/kg in 10 minuti. Si richiede valutazione rianimatoria per concordare il proseguimento della terapia.

30

31 Dopo il III bolo di SF a 20 ml/kg in 10 minuti la FC inizia a ridursi (170/min). Inizia dopamina a 5 gamma/kg/min in attesa di trasferimento in Rianimazione per monitoraggio intensivo.

32

33 la prima ora Dopamina (max 10 mcg/kg/min) (Dobutamina in associazione (5-30 mcg/kg/min) Adrenalina ( mcg/kg/min)

34 H.D.L. è stato trasferito in Terapia Intensiva Considerare qui l intubazione I bambini che richiedono monitoraggio intensivo e accessi venosi centrali dovrebbero essere intubati e ventilati; questo dovrebbe essere considerato in tutti i bambini che non presentano rapida risposta alla somministrazione di fluidi o alla somministrazione periferica di inotropi. Intubare rapidamente in presenza di evidenza di insufficienza respiratoria Brierley et al. Crit Care Med 2009; 37:

35 Obiettivi terapeutici dopo la prima ora Mantenere pressione e perfusione normalizzazione della frequenza cardiaca refill capillare < 2 secondi polsi centrali e periferici normali diuresi > 1 ml/kg/ora recupero reattività neurologica Indice Cardiaco tra 3.3 e 6.0 L/min/m 2 saturazione venosa mista > 70%

36

37

38

39

40 HDL ha risposto al trattamento con fluidi e dopamina. Dopo monitoraggio in terapia intensiva è stato trasferito nel Reparto di Degenza della Pediatria d urgenza ove ha proseguito la terapia antibiotica e di supporto con i fluidi. Non ha presentato reliquati

41 Grazie per l attenzione