Il sottoscritto Laura Moncalvini

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1 Il sottoscritto Laura Moncalvini ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara x che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:

2 Il sottoscritto Marta Poggianti ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara x che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario: -..

3 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO, ATTRAVERSO LE SCALE DI VALUTAZIONE, PER RIDURRE LA MORTALITÀ CORRELATA ALLA SEPSI RELATORI: Laura Moncalvini Infermiera, Medicina ad Alta Complessità Assistenziale 1 AOU Careggi Marta Poggianti Infermiera, Terapia Subintensiva di Medicina AOU Careggi

4 INTRODUZIONE Infiammazione aspecifica SEPSI una disfunzione d organo, pericolosa per la vita, causata da una disregolata risposta dell ospite alle infezioni. SHOCK SETTICO un sottoinsieme della sepsi, in cui le sottostanti anomalie circolatorie e metaboliche cellulari sono tali da aumentare la mortalità in maniera significativa. TABELLA TRATTA DALLA tesi del Dott. A. Crociani «Valutazione del qsofa e della sua associazione con i lattati sierici e l età nel predire la mortalità intra-ospedaliera in una popolazione di pazienti settici ricoverati in un reparto di Medicina Interna», 2018

5 I NUMERI DELLA SEPSI 20 MILIONI DI SEPSI OGNI ANNO NEL MONDO 1,4 MILIONI DI CASI NELL UNIONE EUROPEA, CON UNA MORTALITÀ TRA IL 28% E IL 50% 60.OOO MORTI PER SEPSI IN ITALIA IN TOSCANA I RICOVERI PER SEPSI SONO QUINTUPLICATI PASSANDO DA 566 DEL 2005 A 2719 DEL 2012 OBIETTIVO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN RIDUZIONE MORTALITA PER SEPSI DEL 25% ENTRO IL 2020

6 I NUMERI DELLA SEPSI REPARTO Medicina ad Alta Complessità Assistenziale 1 ANNO 2017 ANNO 2018 (Settembre) TOT RICOVERI N CASI % N CASI % SEPSI ,50 DECEDUTI 18 12, ,50 SHOCK SETTICO 43 2, ,20 DECEDUTI 17 39, ,70 POLMONITE (no sepsi/shock settico) , ,80 DECEDUTI 33 9,9 27 9,60 POLMONITE + SEPSI + SHOCK SETTICO , ,50 Dati estrapolati dal programma aziendale «Archimed»

7 I NUMERI DELLA SEPSI REPARTO TERAPIA SUBINTENSIVA DI MEDICINA ANNO 2017 ANNO 2018 (Settembre) TOT RICOVERI N CASI % N CASI % SEPSI 55 13, ,80 DECEDUTI 5 9,10 1 4,30 SHOCK SETTICO 38 9, ,90 DECEDUTI 7 18, ,30 POLMONITE 65 15, ,70 DECEDUTI 6 9, ,30 POLMONITE + SEPSI + SHOCK SETTICO , ,40 Dati estrapolati dal programma aziendale «Archimed»

8 STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NELLA SEPSI IDENTIFICAZIONE TEMPESTIVA DEL PAZIENTE CON SEPSI STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO: PROCESSO IN BASE AL QUALE SI VALUTA IL RISCHIO CHE UN SOGGETTO CORRE DI SUBIRE UNA DETERMINATA SITUAZIONE. IMPIEGO SISTEMATICO DI PROCEDURE DI VALUTAZIONE E RIVALUTAZIONE PROGRAMMATA UTILIZZO DI SCALE STANDARDIZZATE A PUNTEGGIO La gestione del processo si ottimizza con una FORMAZIONE capillare del personale e l utilizzo di una COMUNICAZIONE STANDARDIZZATA. GOLDEN HOUR

9 GESTIONE della SEPSI GRAVE e dello SHOCK SETTICO PERCORSO SEPSI SE PENSI SUBITO ALL INFEZIONE Valutazione precoce delle condizioni che aumentano il rischio di sepsi IDENTIFICAZIONE E TRATTAMENTO PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO (PDTA) Identificazione tempestiva dei pazienti con sepsi Definizione di soglie di allerta: MEWS, NEWS, SOFA, Qsofa Applicazione del miglior trattamento in base a LG nelle prime 3 6 ore dalla diagnosi di sepsi. Formazione Comunicazione UTILIZZO DI STRUMENTI DI COMUNICAZIONE STANDARDIZZATI SBAR

10 VALUTAZIONE PRECOCE DELLE CONDIZIONI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI SEPSI In un soggetto con infezione, per cui esiste un sospetto clinico di sepsi, è necessario effettuare una valutazione precoce e strutturata dell anamnesi e dei fattori clinici, per stimare il rischio di malattia severa o morte per sepsi. FATTORI DI RISCHIO PREDISPONENTI LO SVILUPPO DI SEPSI ETÀ <1 ANNO O >75 ANNI IMMUNOSOPPRESSIONE INTERVENTI CHIRURGICI O PROCEDURE INVASIVE NELLE ULTIME 6 SETTIMANE CUTE NON INTEGRA USO DI DROGHE PER VIA INIETTIVA DEVICES A PERMANENZA GRAVIDANZA ALTERAZIONI DELLO STATO MENTALE DI RECENTE INSORGENZA, USO DI SCALE SPECIFICHE DI VALUTAZIONE (CAM) TACHIPNEA E TACHICARDIA FEBBRE: PUÒ ESSERE UN FATTORE PREDITTIVO DI SEPSI, MA ALCUNI STUDI MOSTRANO MOLTI CASI IN CUI È ASSENTE STATO CUTANEO: ASPETTO MAREZZATO O LIVIDO, CIANOSI DI CUTE, LABBRA E LINGUA, RUSH NON IMPRONTABILE

11 IDENTIFICAZIONE TEMPESTIVA DEI PAZIENTI CON SEPSI E DEFINIZIONE DI SOGLIE DI ALLERTA: MEWS, NEWS, SOFA, QSOFA PER L IDENTIFICAZIONE E LA RIVALUTAZIONE DEL SOGGETTO A RISCHIO LA CONSENSUS CONFERENCE DEL 2016 (SEPSIS-3) HA RICONOSCIUTO DIVERSE SCALE A PUNTEGGIO. SCALA NEWS: (National Early Warning Score) strumento per il riconoscimento precoce dell aggravamento delle condizioni della persona assistita, utilizzato per fornire misure standardizzate dei livelli di gravità negli stati acuti di malattia SCALA MEWS: (Modified Early Warning Score) strumento validato che, attraverso una serie di parametri, identifica il grado di instabilità clinica del paziente. Punteggio da un minimo di 0 ad un massimo di 14, superiore o uguale a 5 identifica un paziente critico ed instabile. SOFA SCORE: (Sequential Organ Failure Assessment) progettato per valutare e monitorizzare nel tempo la disfunzione d'organo. Punteggio da 0 a 4 assegnato per ciascuno dei 6 sistemi considerati: respiratorio, coagulativo, epatico, cardiovascolare, SNC e renale. qsofa SCORE: La Consensus Conference del 2016 (Sepsis-3) ha introdotto un test rapido e semplice, il quick SOFA in grado di aiutare il clinico a identificare, in setting diversi dalla terapia intensiva, i pazienti con sospetta sepsi a maggior rischio di sviluppare quadri più gravi

12 NEWS NATIONAL EARLY WARNING SCORE LINEA GUIDA Consiglio Sanitario Regionale Toscana NEWS Pubblicazione 2014, primo aggiornamento 2016

13 MEWS: MODIFIED EARLY WARNING SCORE

14 SOFA SCORE: SEQUENTIAL ORGAN FAILURE ASSESSMENT

15 JAMA 2016;315(8): QSOFA: QUICK SOFA

16 UTILIZZO DI STRUMENTI DI COMUNICAZIONE STANDARDIZZATI Il trasferimento di informazioni tra professionisti in ambito sanitario è condizione essenziale per garantire la continuità delle cure e la sicurezza del paziente. Se lo scambio di informazioni è approssimativo, lacunoso o inefficace il rischio di eventi avversi aumenta in modo esponenziale. In tutte le realtà assistenziali complesse, grande importanza viene data al miglioramento della comunicazione tra professionisti sia nei momenti di passaggio delle informazioni a fine turno, sia nelle comunicazioni in caso di emergenza o rapido deterioramento delle condizioni cliniche. (Haih et al 2006).

17 UTILIZZO DI STRUMENTI DI COMUNICAZIONE STANDARDIZZATI Metodo comunicativo semplice e versatile Flusso di informazioni breve, organizzato, prevedibile Ottimizza il tempo e riduce gli errori legati alla carenza o distorsione delle informazioni Rende omogenei i diversi stili comunicativi Crea un modello mentale condiviso tra gli operatori, favorendo una comunicazione efficace e aumentando la sicurezza del paziente

18 UTILIZZO DI STRUMENTI DI COMUNICAZIONE STANDARDIZZATI S B A R SITUATION BACKGROUND AASSESMENT RRECOMMENDATION Identificazione del paziente Rapido inquadramento della situazione Diagnosi, anamnesi significativa, allergie, risultati di laboratorio e di interventi diagnostici Segni vitali Valutazioni cliniche Preoccupazioni con dati oggettivi a supporto Specificare richieste Formulare suggerimenti chiarendo i tempi e le modalità di attuazione

19 GESTIONE DELLA SEPSI GRAVE E DELLO SHOCK SETTICO APPROCCIO RAPIDO delineato nel 2006 SEPSI SIX ENTRO 1 ORA 1 OSSIGENO Valutare necessità di O2 o assistenza ventilatoria 2 EMOCOLTURE Prelevare emocolture e altri colturali PRIMA dell antibiotico 3 ANTIBIOTICO Somministrare terapia antibiotica empirica ad ampio spettro 4 LATTATI Misurare i lattati e esami ematochimici di routine 5 VOLEMIA Iniziare la resuscitazione volemica 6 DIURESI Monitorare la diuresi

20 BUNDLE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN (revisione 2015) 1 Misurare il livello di LATTATO ENTRO 3 ORE EMOCOLTURE da raccogliere prima della terapia antibiotica empirica (la raccolta delle emoculture non deve determinare un ritardo >45 min. nell inizio della terapia antibiotica) Somministrazione della TERAPIA ANTIBIOTICA empirica entro 60 minuti dall identificazione precoce INFUSIONE RAPIDA DI CRISTALLOIDI con di 30 ml/kg in pazienti con ipotensione o lattati >4mMol/L

21 BUNDLE SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN (revisione 2015) ENTRO 6 ORE Somministrazione dei VASOATTIVI (nei casi di ipoperfusione che non rispondono ai tentativi ti rianimazione con fluidi) per mantenere una Pressione Arteriosa di 65 mm Hg (MAP) Nel caso di una PERSISTENTE IPOTENSIONE nonostante la rianimazione con fluidi (MAP < 65mmHg) o se il livello iniziale di lattato era 4mmol/L rivalutare lo stato volemico e la perfusione tissutale come di seguito: Ripetere in seguito a rianimazione con fluidi un esame dei parametri vitali, cardiopolmonare, riempimento capillare, battito, pelle OPPURE due dei seguenti: Misurare la PVC (pressione venosa centrale) Misurare la saturazione venosa centrale di ossigeno (ScvO2) Valutazione dinamica della risposta ai fluidi con sollevamento passivo della gamba o test di riempimento Eco cardio al letto del paziente RILEVARE NUOVAMENTE LATTATO nel caso fosse inizialmente elevato per raggiungere l obiettivo della normalizzazione

22 I NUMERI DELLA SEPSI 20 MILIONI DI SEPSI OGNI ANNO NEL MONDO 1,4 MILIONI DI CASI NELL UNIONE EUROPEA, CON UNA MORTALITÀ TRA IL 28% E IL 50% 60.OOO MORTI PER SEPSI IN ITALIA IN TOSCANA I RICOVERI PER SEPSI SONO QUINTUPLICATI PASSANDO DA 566 DEL 2005 A 2719 DEL 2012 OBIETTIVO SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN RIDUZIONE MORTALITA PER SEPSI DEL 25% ENTRO IL 2020

23 IDENTIFICAZIONE PRECOCE CONCLUSIONI SCALE A PUNTEGGIO VALIDATE COMUNICAZIONE EFFICACE SBAR TRATTAMENTO PRECOCE PERCORSO SEPSI EFFICACE= PERSONALE ADEGUATO E DEBITAMENTE FORMATO FORMAZIONE DEL PERSONALE STRUMENTI CHE GARANTISCANO L AUTONOMIA DELL INFERMIERE ORGANIZZAZIONE

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