Fonte: corrieredellasera.it,18 Novembre 2011

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1 Fonte: corrieredellasera.it,18 Novembre

2 Bassetti Crit Care 2011 < nuovi antibiotici disponibili

3 Countries with high antibiotic non-prescription use Lancet Infectious Disease Morgan 2011

4 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance November 2003

5 Step 1. Prevent surgical site infections Step 2. Prevent device-related infections: get the devices out Step 3. Prevent hospital-acquired pneumonia Step 4. Target the Pathogen Step 5. Access the Experts

6 Step 6. Start prophylactic antimicrobials promptly Step 7. Stop prophylaxys within 24 hours Step 8. Use local data Step 9. Know when to say no to vanco Step 10. Treat infection, not contamination or colonization Step 11. Contain your contaminant and contagion Step 12. Practice Hand Hygiene

7 ERRORI PIU COMUNI NELL USO DEGLI ANTIBIOTICI Somministrare a.b. prima della raccolta dei campioni per i test microbiologici Quantità e qualità inadeguata delle emocolture Uso prolungato della terapia anche dopo l eradicazione dell infezione Cambiamento continuo della terapia in paziente nonresponsivo Dosaggio inadeguato o scorretto Incapacità di predire la flora residente (deficit di sorveglianza) Mancato riconoscimento degli effetti tossici soprattutto in politerapia G.Lipman Principi di utilizzo degli antibiotici da OH Manuale di Terapia Intensiva V ed.

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9 Background Dellinger, et. al. Crit Care Med 2004, 32: La mission della Surviving Sepsis Campaign è quella di accrescere l attenzione e migliorare i risultati nelle cure della sepsi severa Le LG sono state sviluppate da un gruppo internazionale di esperti che rappresentano 11 organizzazioni Sono state elaborate grazie a finanziamenti non vincolanti delle industrie Pubblicate per la prima volta, nel 2004, con aggiornamenti successivi nel 2008 e nel 2009

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11 RIANIMAZIONE INIZIALE Figure B, page 948, reproduced with permission from Dellinger RP. Cardiovascular management of septic shock. Crit Care Med 2003;31:

12 The Importance of Early Goal-Directed Therapy for Sepsis Induced Hypoperfusion

13 Initial Resuscitation In the presence of sepsis-induced hypoperfusion Hypotension Lactic acidosis

14 Initial Resuscitation Goals da realizzare nelle prime 6 h: Pressione Venosa Centrale: 8 12 mm Hg Pressione Arteriosa Media 65 mm Hg Urine output 0.5 ml kg -1 /hr -1 SvO 2 70% (saturazione venosa di ossigeno a livello centrale) Grade B

15 Initial Resuscitation Goals durante le prime 6 h: SvO 2 < 70% (saturazione venosa di ossigeno a livello centrale) dopo aver raggiunto una PVC di 8 12 mm Hg Emazie concentrate fino a 30 di Hct Dobutamina fino a 20 µg/kg/min Grade B

16 Diagnosi Colture Appropriate Minimo 2 emocolture 1 via percutanea 1 da ogni accesso vascolare presente da più di 48 hrs Grade D

17 Antibioticoterapia Iniziare antibiotici endovenosi entro la prima ora dal riconoscimento dei segni di sepsi severa Grade E

18 Antibiotico Terapia Uno o più farmaci efficaci contro patogeni batterici e fungini. Considera le tipologie più comuni di batteri presenti in comunità ed in ospedale. Grade D

19 ANTIBIOTICOTERAPIA EMPIRICA Va instaurata il prima possibile considerando la storia clinica, il motivo del ricovero in ospedale, la durata della degenza e il quadro clinico. I campioni per le colture devono essere prelevati possibilmente prima della somministrazione degli antibiotici senza ritardarne l inizio. Va ragionata sulla probabilità di riscontro di infezioni comuni in UTI

20 Fluido Terapia La rianimazione fluidica può essere effettuata con soluzioni cristalloidi o colloidi naturali ed artificiali. Grade C

21 Fluido Terapia Fluid challenge entro 30 min ml cristalloidi ml colloidi da ripetere in base al tipo di risposta e di tolleranza Grade E

22 Vasopressori Si può infondere dopamina, dobutamina e/o noradrenalina, attraverso il catetere venoso centrale, in caso di: Fallimento della rianimazione fluidica o durante la stessa, per raggiungere prima gli obiettivi Grade D

23 Vasopressori Nei pazienti che richiedono farmaci vasoattivi incannulare un arteria per il monitoraggio arterioso, il prima possibile Grade E

24 Somministrazione di emoderivati Per risolvere l ipoperfusione tessutale In caso di: Malattia coronarica Emorragia acuta Acidosi Lattica Trasfondere in caso di Hb < 7.0 g/dl con l obiettivo di mantenere I valori tra 7.0 e 9.0 g/dl Grade B

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26 Sedazione e Analgesia nella Sepsi Sedation protocol for mechanically ventilated patients with standardized subjective sedation scale target. Intermittent bolus Continuous infusion with daily awakening/retitration Grade B Kollef, et al. Chest 1998; 114: Brook, et al. CCM 1999; 27: Kress, et al. NEJM 2000; 342:

27 Surviving Sepsis Phase 1 Barcelona declaration Phase 2 Evidence based guideline Phase 3 Implementation and education

28 A tal fine sono stati diffusi i sepsis bundles Un bundle è un insieme di interventi e procedimenti che, quando eseguiti contemporaneamente, porta ad un outcome migliore rispetto alla applicazione individuale Il loro scopo è quello di ottimizzare i tempi di applicazione e le sequenze terapeutiche

29 Sepsis Resuscitation Bundle Misurazione dei lattati Emocolture prima della terapia antibiotica Antibiotici ad ampio spettro, entro 3h dal momento della presentazione in PS o entro 1h dall ingresso in TI

30 Sepsis Resuscitation Bundle In the event of persistent hypotension despite fluid resuscitation (septic shock) and/or lactate > 4 mmol/l (36 mg/dl): Achieve central venous pressure (CVP) of 8 mm Hg Achieve central venous oxygen saturation (ScvO 2 ) of 70%** **Achieving a mixed venous oxygen saturation (SvO 2 ) of 65% is an acceptable alternative.

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