La gestione del trauma

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1 La gestione del trauma FOCUS DI TRAUMATOLOGIA IN PRONTO SOCCORSO VII Congresso Regionale SIMEU LOMBARDIA Discussione di un caso di fascite necrotizzante Dott. Giulio Minoja U.O. Anestesia e Rianimazione B Dipartimento di Anestesia e Rianimazione Azienda Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi Varese 1

2 Caso clinico Maschio 49 aa, APR negativa per ferite o traumi recenti, possibile puntura di insetto a un arto 24 ore prime dell ingresso al nostro PS si presenta ad altro nosocomio lamentando dolore e senso di impaccio allo stesso arto: viene dimesso Giunge al nostro PS per accentuazione della sintomatologia, e comparsa di tumefazione e arrossamento alla coscia sin Temperatura > 39, PA 100/60, FC 140, FR 30, alterazioni del sensorio (a tratti confuso) Il paziente ha una SIRS? 2

3 SIRS: Sindrome da risposta infiammatoria sistemica Infezione/ Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave Shock Settico Risposta infiammatoria sistemica ad una moltitudine di insulti clinici severi manifestata da due o più delle seguenti condizioni: 1. Temperatura >38 C o <36 C. 2. Frequenza Cardiaca >90 battiti/min. 3. Frequenza respiratoria >20/min o PaCO 2 <32 mm Hg. 4. Conta dei leucociti >12.000/mm 3 o <4.000/mm 3 o neutrofili immaturi (cellule "a bande") >10%. Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: ,

4 Rapida evolutilità delle lesioni cutanee: Il paziente ha solamente una SIRS o ha una sepsi? 4

5 Sepsi: Risposta infiammatoria sistemica ad una infezione documentata. Infezione/ Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave Shock Settico La risposta infiammatoria sistemica associata ad una infezione documentata. Le manifestazioni della sepsi associate all'infezione sono le stesse definite per la SIRS (due o più). Deve essere accertato se tali manifestazioni sono una risposta sistemica diretta alla presenza di un processo infettivo e rappresentano un'alterazione acuta rispetto alle condizioni di base in assenza di altre ragioni conosciute responsabili di queste anomalie. Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: ,

6 Caso clinico: le consulenze.. 1. visita ortopedica: riposo + aulin 2. visita chirurgo: ECO + doppler 3. visita nefrologo: insuff.renale acuta 4. visita cardiologo: ECO cuore, non endocardite 5. visita ortopedico: TAC gamba + RM 6. visita dermatologo: lesioni bollose 7. visita infettivologo: colture + antibiotico 8. visita infettivologo: consulenza rianimatore 6

7 Consulenza anestesista rianimatore: Temperatura > 39 PA 100/60, FC 140, FR 30 GB 1.600, PLT Acido lattico 8.2 nmol/l diuresi 50 ml/h, creatinina 1.89, CPK alterazioni del sensorio Il paziente presenta solo i segni della sepsi o quelli della sepsi severa? 7

8 Sepsi grave o severa Infezione/ Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave Shock Settico Sepsi (SIRS + infezione) associata a disfunzione d organo, ipoperfusione, acidosi lattica o ipotensione. Disfunzioni d organo: Cardiovascolare: PA < 90 mmmhg Respiratoria: ventilazione meccanica con IR < 250 mmhg Neurologica: inspiegata encefalopatia o GCS < 13 senza sedazione Renale: diuresi < 0,5 ml/kg/h o creatinina > 170 µmol/l Epatica: bilirubina > 50 µmol/l o livelli di protrombina < 50% Ematologia: piastrine < 50000/mm3 Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: ,

9 Ricovero in Rianimazione con diagnosi di: fascio-miosite estesa a tutta la coscia e al terzo antero-mediale della gamba Caratteristichedella malattia Mortality/Morbidity: the overall mortality and morbility is 70-80% - Fourier gangrene has a reported mortality as high as 75% - The mean age of survivors is 35 years - The mean age of non survivors is 49 years A 1996 CDC report estimates from 500 to 1500 cases per year of necrotizing fascitiis of which 20% die (National Necrotizing Fascitiis Foundation 9

10 Il paziente presenta Sepsi grave o Shock settico? Dopo apporto volemico > 20 ml/kg, già instaurato supporto ventilatorio. grave insufficienza emodinamica (nora + dobu) ARDS (IR 123) insufficienza renale (creat. 4.42) piastrinopenia (PLT ) alterazione degli enzimi epatici (GOT 256) alterazione dello stato mentale acidosi lattica (lattati 9.5) 10

11 Shock Settico Infezione/ Trauma SIRS Sepsi Sepsi Grave Shock Settico Un sottogruppo delle Sepsi Gravi con ipotensione Sepsi indotta, malgrado un'adeguata reintegrazione di liquidi. Vi sono segni di ipoperfusione con acidosi lattica, oliguria o alterazione acuta dello stato mentale. I pazienti necessitano di agenti inotropi o vasopressori. Bone RC, Balk RA, Cerra FB e al. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and gudelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 101: ,

12 Valore predittivo del lattato patients with infections in ED Mortality rates increased with increasing lactate mmol/ L = 4.9% mmol/ L = 9% > 4 mmol/ L = 28.4% Shapiro et al, Ann Emerg. Med. 2005; 45:

13 Cryptic Shock (E.Rivers 2003) MAP > 100 mmhg ma.. Lact > 4 mmol/l global tissue hypoxya SvO2 < 70% O2 demand <=> O2 supply Stress Preload PaO2 Pain Afterload Hb Shivering Contractility Hyperthermia Coronary perfusion Work of breathing C.O. 13

14 Disfunzione mitocondriale Ipossia citopatica : incapacità dei mitocondri di utilizzare l ossigeno E responsabile del progressivo declino del paziente, nonostante il ripristino della PaO2 L endotossemia induce disfunzione mitocondriale Fink MP, Crit Care 2002;6(6):

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16 Vincent JL, Sakr Y, Sprung CL, Ranieri VM, Reinhart K, Gerlach H, Moreno R, Carlet J, Le Gall JR, Payen D; Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients Investigators. Sepsis in European intensive care units: results of the SOAP study. Crit Care Med Feb;34(2):

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18 Strategie per ridurre la mortalità della sepsi Una riduzione del 25% di mortalità significherebbe la potenziale sopravvivenza di 1,100,000 individui ogni anno Con Severe Sepsis Resuscitation Bundle si elencano 7 obiettivi da raggiungere entro le prime 6 ore dalla identificazione della sepsi severa Con Sepsis Management Bundle si elencano 4 obiettivi di trattamento da raggiungere entro le prime 24 ore nei pazienti che si presentano con sepsi severa o shock. 18

19 Strategie per ridurre la mortalità della sepsi Sepsis Resuscitation Bundle (entro 6 ore) 1) Dosa l acido lattico 2) Esegui le emocolture prima della somministrazione di antibiotici 3) Somministra antibiotici a largo spettro entro 3 ore dall ammissione nel Dipartimento di Emergenza, o entro 1 ora dall ammissione in Terapia Intensiva Nel caso di ipotensione e/o lattato > 4 mmol/l: 4) Somministra almeno 20 ml/kg di cristalloidi (o equivalente in colloidi) 5) Somministra vasopressori in caso di mancata risposta ai fluidi, allo scoopo di mantenere una MAP > 65 mmhg Nel caso di persistente ipotensione e/o lattato > 4 mmol/l nonostante la fluid resuscitation : 6) Ottieni una PVC > 8 mmhg 7) Ottieni una Saturazione venosa centrale in O2 (ScvO2) > 70% 19

20 Surviving Sepsis Campaign La rianimazione deve essere instaurata non appena segni di ipoperfusione tissutale sepsi-indotti siano accertati L iperlattacidemia identifica ipoperfusione tissutale nel paziente a rischio, non ipoteso Goals terapeutici nelle prime 6 ore: PVC 8-12 mmhg (12-15 se ventilati) MAP > 65 mmhg Diuresi > 0.5 ml/kh.h ScvO2 o SvO2 > 70% Se non raggiunta nelle prime 6 ore con infusione di fluidi: Trasfondere GRC fino ad avere Ht > 30% e/o Dobutamina (max 20 mcg/kg.min) fino a raggiungere l obiettivo Grado B Rivers E. N Engl J Med 2001;345:

21 Early Goal-Directed Therapy Results % 28-day Mortality P = 0.01* % Standard Therapy EGDT n=133 n=130 *Key difference was in sudden CV collapse, not MODS Rivers E. N Engl J Med 2001;345:

22 Emocolture: Da ferita, tessuto e sangue: Streptococco Pyogenes gruppo A Antibiotici Mero + Clinda (Dapto + Mero) Fluidi Supporto di circolo Primi provvedimenti Intervento: fasciotomia, toilette e necrosectomia 22

23 Duration of Shock Prior to Antimicrobial Administration is the Critical Determinant of Survival in Human Septic Shock. A. Kumar Methods: Medical records of 2600 ICU patients with septic shock. Outcome was stratified based on time to administration of Effective Antimicrobial Therapy (EAT), appropriateness of initial therapy, and other therapeutic variables. Results: Overall mortality 52.4%. Median time to implementation of EAT following onset of hypotension 6.25 hrs Duration of hypotension prior to EAT was strongly correlated with outcome (p<0.0001). Mortality ratio increased progressively with delays in initiation of EAT with a 5-10% decrease in survival every hour delay over the first 6 hrs. CCM , 12 (A) 11 23

24 Terapia antibiotica appropriata 492 patients requiring ICU admission 147 ( 29%) received inadequate antibiotics Mortality 61.9% for inadequate treatment 28.4% for adequate treatment RR 2.18: 95% CI ; p< Ibrahim etal, CHEST 2000, 118(1):

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27 Evoluzione del quadro clinico Giorni infusione PCA Amine (γ/kg/min) Dobutamina Noradrenalina Idrocortisone (mg) LDH U/L CK U/L Piastrine Creatinina mg/dl IR % D-dimero Ngr/L

28 Strategie per ridurre la mortalità della sepsi Sepsis Management Bundle (entro 24 ore) 1. Somministra basse dosi di corticosteroidi nello shock settico 2. Drotrecogin alfa (attivato) 3. Stretto controllo della glicemia, > al limite inferiore, ma < a 150 mg/dl 4. Pressione di plateau < 30 cm H2O nei pazienti sottoposti a ventilazione meccanica 28

29 Ulteriore trattamento in Terapia Intensiva Approccio terapeutico: idrocortisone a dosi fisiologiche VAM con FiO ² 0.8-1% PEEP Controllo glicemico Proteina C attivata Miglioramento delle insufficienze d organo Plurimi interventi di toilette chirurgica + VAC Plurimi interventi di chirurgia plastica Ritorno a un normale regime di vita con qualche limitazione funzionale 29

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32 Sepsi severa Shock settico Più di 1400 pazienti perdono ogni giorno la vita a causa della sepsi (il numero dei passeggerei di 4 Boeing 747 al giorno!) Il numero dei decessi per sepsi aumenta dell 1.5% ogni anno.. 32