PROTOCOLLO DI GESTIONE E TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SEPSI GRAVE/SHOCK SETTICO

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1 STRUTTURA DI RIFERIMENTO LINEA GUIDA Versione n._ del Pagina x/y ALL_02_MCI_PRO_02 PROTOCOLLO DI GESTIONE E TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON SEPSI GRAVE/SHOCK SETTICO Data AUTORIZZAZIONI Redazione / Aggiornamento Verifica Approvazione Dott. Paolo Chiarandini Data Inserire in questo campo nome, cognome e ruolo di Chi ha verificato i contenuti Data Inserire in questo campo nome, cognome e ruolo di Chi approva il documento Firma Firma Firma PAROLE CHIAVE DELLA LINEA GUIDA Inserire la 1 a parola chiave Inserire la 2 a parola chiave Inserire la 3 a parola chiave Inserire la 4 a parola chiave

2 Gestione e Trattamento del Paziente con Sepsi Grave/Shock settico 1) Scopo La linea guida ha come scopo di fornire il razionale per uniformare il trattamento del paziente con sepsi grave/shock settico. 2) Campo di applicazione La linea guida si applica ai pazienti con sospetta diagnosi di sepsi grave/shock settico 3) Destinatari La linea guida è indirizzata al personale medico (anestesisti rianimatori e specializzandi in anestesia e rianimazione) afferenti alla, ed al personale infermieristico che opera presso la Clinica. 4) Contenuto core della linea guida a. Introduzione La sepsi è una delle patologie più frequenti ed a più alta mortalità in Terapia Intensiva. Scopo di questa flow-chart è quello di uniformare la gestione ed il trattamento del paziente nel quale si sospetti o sia stata diagnosticata una sindrome settica (sepsi grave o shock settico). Vedi Allegato 1 Le indicazioni del protocollo sono derivate per la maggior parte dalle linee guida pubblicate e quindi fanno parte di una evidence based medicine ormai consolidata. 1 Alcune parti invece riflettono delle modalità operative che sono peculiari della nostra terapia intensiva. La flow-chart indica un percorso di inquadramento, diagnostica e trattamento del paziente settico, che per ovvi motivi non può essere definito in modo specifico per ogni singolo paziente. Per cui in alcune parti, a seconda delle esigenze cliniche, potrebbe rendersi necessario o preferibile seguire altri schemi terapeutici o diagnostici, che tuttavia verranno discussi e decisi collegialmente durante i giri di reparto e rifletteranno le peculiarità dei singoli casi. Alcuni punti della flow-chart verranno di seguito analizzati in modo più dettagliato per cercare di fornire il razionale della scelta, quando questa non è adeguatamente supportata dalle linee guida o da altra letteratura. b. Diagnosi di sepsi Questo è forse l aspetto più controverso e di più difficile standardizzazione del protocollo. Gli studi più recenti hanno evidenziato come la precocità del trattamento sia una delle variabili più importanti nella riduzione della morbidità e mortalità del paziente settico. 2 Riconoscere precocemente il paziente settico e lo sviluppo di insufficienze d organo sepsi-relate è fondamentale, ma nella nostra realtà (pazienti prevalentemente post-operati, con al loro ingresso già alcune insufficienze d organo) rende molti segni clinici come la febbre, la leucocitosi, la PCR, od un peggioramento di una disfunzione d organo già presente, di difficile interpretazione. Inoltre recentemente, la precedente definizione di sepsi e sindromi correlate, datata ma molto schematica, è stata aggiornata con un ampio elenco di criteri diagnostici che, se da una parte prendono meglio in considerazione la molteplicità dei segni e sintomi della sepsi soprattutto riguardo la disfunzione d organo, tuttavia rendono ancora più difficile il lavoro clinico, soprattutto per la tipologia di pazienti afferenti alla nostra T.I. 3,4 Pertanto la diagnosi di sepsi e disfunzione d organo sepsi-relata, tranne in alcuni casi eclatanti dovrebbe sempre derivare da Pagina 2 di 14

3 Titolo della Linea Guida una ampia ed approfondita discussione, possibilmente anche pluridisciplinare (infettivologi, chirurghi, ecc). (Vedi allegati 2,3) Per quanto riguarda il nuovo sistema di classificazione della sepsi (PIRO), questo non è stato incluso nella flowchart, in quanto ancora oggetto di ampia e profonda verifica. Può tuttavia rappresentare una buona schematizzazione (soprattutto per gli specializzandi) di approccio al paziente settico, in quanto attraverso l acronimo (predisposizione, infezione, risposta dell ospite e disfunzione d organo) si prendono in considerazione tuttti gli aspetti del problema. Attualmente non esiste un marker biologico con una adeguata sensibilità e specificità per individuare i pazienti settici nè tanto meno per definirne la gravità. Negli ultimi anni diversi lavori hanno preso in cosniderazione l utilizzo della procalcitonina (PCT) ematica. Pur dimostrando una specificità e sensibilità migliore rispetto alla tradizionale PCR, non si può considerare al momento un biomarker affidabile e sicuro. Pertanto non si consiglia un dosaggio routinario nei pazienti settici (che pertanto continuano ad essere monitorati con la PCR), ma il solo utilizzo in caso di dubbio clinico e nel quale sia da confermare o meno il sospetto di una SIRS vs Sepsi. c. Identificazione dell agente causale e sede dell infezione Per questo aspetto si rimanda al protocollo della polmonite e della peritonite. Tuttavia va rimarcato che la positività degli esami colturali ed una corretta terapia antibiotica sono le basi per un corretto trattamento, e che da soli sono in grado di ridurre la mortalità. Pertanto va prestata molta attenzione non solo alla tempistica di esecuzione dei prelievi microbiologici, ma anche alla loro corretta gestione ed invio al laboratorio analisi (fase preanalitica). d. Monitoraggio e stabilizzazione emodinamica (ALLEGATO 4) Uno dei lavori che ha avuto più importanti ed innovativi nella gestione del paziente settico è indubbiamente quello di Rivers e coll. 2 Questo perchè gli autori hanno dimostrato che la precocità di trattamento riduce il danno d organo, perchè hanno portato all attenzione l importanza fisiopatologica di un dato di utilizzo dell ossigeno come la SvcO2, e perchè hanno dimostrato l importanza di un trattamento goal-oriented. Il problema della tempestività del trattamento è sicuramente il più difficile da importare in Terapia Intensiva in quanto raramente capita che la sepsi si sviluppi direttamente in T.I., mentre è più frequente che il paziente settico arrivi alla nostra osservazione quando sono ormai già passate molte ore dallo sviluppo dell insufficienza d organo. Tuttavia l approccio di Rivers mantiene una grossa valenza fisiopatologica e metodologica, e pertanto si è voluto comunque renderlo parte intergrante del protocollo. L ottimizzazione delle variabili cliniche previste (CI, Pressione arteriosa, SvcO2, diuresi, ecc) sono stati implementati, aggiungendo i dati provenienti dal monitoraggio emodinamico volumetrico, il cui utilizzo è suggerito in questi pazienti, e non solo il loro raggiungimento entro le sei ore dall ingresso, ma soprattutto il mantenimento per tutta la durata della degenza sono il goal della terapia. e. Step terapeutici La terapia di supporto del paziente settico si è giovata negli ultimi anni di numerosi studi che ne hanno dimostrato l utilità sia in termini di riduzione della morbidità, che soprattutto in termini di riduzione della mortalità. 5 Alcune di queste sono sicuramente di facile applicazione e poco costose, e quindi devono rientrare di routine nella terapia, altre invece sono altamente costose (e quindi il loro utilizzo deve essere riservato ai casi nei quali vi siano una ottimizzazione del rapporto costo/benefici), altre invece vanno applicate solo ad alcuni sottogruppi di pazienti. Pertanto nella flow-chart vi è una progressione dell intervento terapeutico basata non sull evidenza positiva del singolo trattamento (uno è migliore dell altro), quanto sulla invasività e rapporto costo/beneficio del trattamento in relazione alla nostra tipologia di malato. I. Controllo stretto della glicemia Vedi protocollo specifico Pagina 3 di 14

4 II. Emocomponenti Gestione e Trattamento del Paziente con Sepsi Grave/Shock settico Nelle recenti linee guida è stato indicato come livello di emoglobina minimo per la somministrazione di emazie concentrate, in pazienti senza problematiche di cardiopatia ischemica, il valore di 7 g/dl. Questo valore risulta inferiore rispetto alle linee guida precedenti. Tuttavia nel lavoro sulla ScvO 2, uno degli elementi che sono risultati significativamente diversi nei due gruppi di pazienti trattati, è stata proprio la quantità di unità di emazie somministrate (raggiunti valori di Hct ben superiori al limite suggerito). Questo pone delle ovvie perplessità sulla effettiva validità di tale limite. Va comunque ricordato che il limite di 7 g/dl non prende in considerazione la valutazione o meno di un parametro di consumo di ossigeno come la SvcO 2. Pertanto l indicazione è di tenere valido questo trigger se non disponibile il valore di ScvO 2 (ovviamente non nel paziente cardiopatico), e di valutare l effettiva necessità di superamento del limite (sia verso l alto che verso il basso), nel caso sia disponibile il dato dell effettivo rapporto tra consumo e delivery di ossigeno (SvcO 2). Per quanto riguarda gli altri emocompenenti, va ricordato che uno dei meccanismi fisiopatologici alla base del danno d organo nella sepsi è la formazione e deposizione di microtrombi che limitano la perfusione dell organo. E pertanto sconsigliato nel paziente settico somministrare agenti procoagulanti come il plasma anche nel caso di alterazione dei parametri coagulativi, se non in caso di sanguinamenti non controllabili. Nel caso dell Antitrombina (ATIII), che per anni e con alcune deboli evidenze in letteratura sembrava avere qualche effetto positivo nei pazienti settici, le ultime linee guida ne sconsigliano l utilizzano, anche nell ottica dell ottenimento di un dato di normalità. 1 Tuttavia, prendendo in considerazione lo stato procoagulativo di questi pazienti e recenti dati bibliografici, si è convenuto che una normalizzazione del valore ematico possa essere presa in considerazione dopo discussione del singolo caso. 6 III. Proteina C attivata (Xigris) E indubbiamente l opzione terapeutica con riconosciuti effetti positivi che implica il maggior consumo di risorse. Sebbene dati di farmacoeconomia ne abbiano dimostrato i vantaggi, nella nostra realtà rimane un farmaco che va utilizzato in casi selezionati, dopo una attenta valutazione dei rischi e possibili benefici ricavabili dal suo utilizzo. (Vedi Allegato 5. Indicazioni e controindicazioni) IV. Steroidi L insufficienza corticosurrenalica, è una sindrome presente frequentemente nei pazienti affetti da patologie croniche. Nel caso dei malati critici questa è presente non solo nei casi di sepsi. 7 Recentemente dei trial multicentrici randomizzati, hanno dimostrato l inefficacia in termini di outcome della terapia steroidea nei pazienti con shock settico. Pertanto questo opzione è da ritenersi sconsigliata. Tuttavia il suo utilizzo può essere considerato alla luce di particolari esigenze cliniche o qualora sia stato evidenziato clinicamemente (o più appropriatamente con il Test al Synachten) l effettiva insufficienza surrenalica. V. Ventilazione protettiva La sepsi è una delle cause riconosciute di ARDS. Nel caso vi sia quindi lo sviluppo di questa sindrome respiratoria in un paziente settico, questo va trattato dal punto di vista ventilatorio in accordo con le evidenze scientifiche sull argomento (ventilazione protettiva) a cui si rimanda. VI. Emofiltrazione E uno dei capitoli più nuovi e più interessanti, nel trattamento del paziente critico indipendentemente dalla sua funzione di sostituzione dell emodialisi nel paziente instabile. Tuttavia le evidenze dell utilità del suo utilizzo e con quale tecnica (alti vs. bassi flussi o l utilizzo di filtri adsorbenti), rimane ancora oggetto di studio, ed i dati pubblicati non inducono a considerarlo ancora un trattamento di provata efficacia. In alcuni pazienti però, si è dimostrato essere un importante ed efficace supporto terapeutico. Il suo utilizzo va riservato quindi solo a casi estremamente selezionati e dopo ampia discussione. Per le modalità di esecuzione e di gestione fare riferimento all apposito protocollo. Pagina 4 di 14

5 Titolo della Linea Guida 5) Distribuzione della linea guida La linea guida è disponibile al seguente indirizzo: 6) Storia della Linea Guida Revisione Data Motivo 0 08/08/2007 Creazione della Linea Guida 1 23/03/2010 Revisione 7) Indicatori e monitoraggio Al fine di permettere un monitoraggio dell utilizzo della linea guida e per fornire agli operatori sanitari uno strumento sinottico su questi pazienti è stata implementata una scheda settimanale del paziente, nella quale vengono annotate le principali caratteristiche clinico-laboratoristiche riconducibili al paziente settico. (Vedi Allegato 6) 8) Riferimenti bibliografici 1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H et al. Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32: Rivers E, Bryant N, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment os severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001;345: Members of the American College of Chest Physiscians/Society of Crit Care Med Consensus Conference Committee: American College of Chest Physicians/Society of Crit Care Med Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992;20: SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003;31: Vincent JL, Abraham E, Annane D, Bernard G, Rivers E and Van den Berghe G. Reducing mortality in sepsis: new directions. Crit Care 2002;6(3):S1-S Hoffmann J, Muhlbayer D, Jochum M, Inthorn D. Effect of long term and high-dose antithrombin supplementation on coagulation and fibrinolysis in patients with severe sepsis. Crit Care Med 2004;32(9): Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med 2003;348: ) Allegati alla Linea Guida Pagina 5 di 14

6 ALLEGATO 1 Gestione e Trattamento del Paziente con Sepsi Grave/Shock settico Pagina 6 di 14

7 ALLEGATO Titolo della Linea Guida 2 Pagina 7 di 14

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9 ALLEGATO 4 Titolo della Linea Guida Pagina 9 di 14

10 ALLEGATO 5 Gestione e Trattamento del Paziente con Sepsi Grave/Shock settico Indicazioni: Pz con sepsi grave con Infezione presunta o accertata Evidenza clinica di di una SIRS Disfunzione d organo acuta Shock, ipotensione o necessità di un supporto vasopressorio nonostante un adeguata reintegrazione di liquidi Ipossiemia relativa (PaO2/FiO2 < 250) Oliguria nonostante un adeguata reintegrazione dei liquidi Marcata riduzione della conta piastrinica e/o elevate concentrazioni di acido lattico Controindicazioni: Sanguinamento interno attivo Pazienti con patologia intracranica, neoplasia o evidenza di ernia cerebrale Concomitante terapia eparinica 15 UI/Kg/h Accertata diatesi emorragica ad eccezione della coagulopatia acuta correlata alla sepsi Malattia epatica cronica grave Conta piastrinica < cellule x 10 6 /l, anche se la conta piastrinica è aumentata dopo trasfusioni Pz ad aumentato rischio di sanguinamento: o Qualsiasi intervento di chirurgia maggiore, definito come un intervento che richieda un anestesia generale o spinale, eseguito entro il periodo di 12 ore immediatamente precedente all infusione dl farmaco, o qualsiasi paziente postoperatorio che mostri segni di sanguinamento in atto o qualsiasi paziente con intervento di chirurgia previsto o pianificato durante il periodo di infusione con il farmaco o Precedente anamnestico di grave trauma cranico che ha richiesto ospedalizzazione, chirurgia intracranica o intraspinale, o accidente emorragico entro 3 mesi precedenti o qualsiasi precedente anamnestico di malformazione arterovenosa intracerebrale, aneurisma cerebrale o lesione del sistema nervoso cebtrale con effetto massa, pazienti con catetere epidurale o a cui si prevede che sarà posizionato un catetere epidurale durante l infusione del farmaco o Anamnesi di diatesi emorragiche congenite o Sanguinamento gastrointestinale avvenuto nelle ultime 6 settimane che ha richiesto l intervento medico, a meno che non sia stato eseguito un intervento chirurgico a carattere risolutivoo o Pazienti traumatizzati ad aumentato rischio di sanguinamento Pazienti con accertata ipersensibilità al drotrecogin alfa (attivato), ad uno qualsiasi degli eccipienti presenti nella formulazione o alla trombina di origine bovina (tracce residue derivate dal processo di produzione) Pagina 10 di 14

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