COMUNICAZIONE ORALE. Dr.ssa Letizia Barutta*^ Dr.ssa Elena Maggio^

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1 COMUNICAZIONE ORALE A.O. S.Croce e Carle - Cuneo Valutazione di un pannello di marcatori, di parametri clinici ed emodinamici come indicatori prognostici nei pazienti con sepsi severa o shock settico. Uno studio prospettico condotto in area semi-intensiva. Dr.ssa Letizia Barutta*^ Dr.ssa Elena Maggio^ * Scuola di Specializzazione in Medicina d Emergenza-Urgenza dell Università degli Studi di Torino ^ S.C. Medicina d Urgenza A.O. S.Croce e Carle, Cuneo Bologna, novembre 2013

2 DEFINIZIONI La sepsi severa e lo shock settico sono patologie con un elevato tasso di mortalità ed incidenza in forte crescita Come per il politrauma, lo stroke, l infarto miocardico acuto, la rapidità e l appropriatezza della terapia può influenzare l outcome del paziente settico L Early Goal Directed Theraphy (EGDT) rimane il caposaldo della strategia terapeutica Rivers et al, N Engl J Med 2001 Angus DC et al, Crit Care Med 2001 Dellinger RP et al, Crit Care Med 2003 Gao et al, Crit Care 2005 Martin GS et al, N Engl J Med 2003 Linde-Zwirble WT et al, Crit Care Med 2004 Dellinger RP et al,.crit Care Med. 2013

3 SEPSI, SEPSI GRAVE, SHOCK SETTICO Predisposition: condizioni predisponenti Insult: natura ed entità della noxa patogena Response: tipo e intensità della risposta dell organismo alla noxa patogena Organ disfunction: grado di disfunzione organica concomitante Levy MM et al. International Sepsis Definitions Conference. Intensive Care Med Annane D et al. Septic shock. Lancet 2005

4 fatte rare eccezioni, i pazienti sembrano morire più per la risposta del proprio corpo all infezione che per la infezione stessa Sir William Osler The Evolution of Modern Medicine

5 Popolazione esaminata Criteri di inclusione: - età > 18 anni - diagnosi di sepsi severa o shock settico secondo i criteri dell International Sepsis Definitions Conference (2001). Criteri di esclusione: - età < 18 anni -gravidanza -traumi - presenza di patologia neoplastica o di altra natura con sopravvivenza stimata <3 mesi - altre patologie acute con elevato rischio di mortalità (IMA, TEP ecc.) - assenza di consenso informato scritto - protocollo EGDT non applicato Outcome valutati mortalità precoce (entro 72 ore), mortalità tardiva (entro 28 giorni), peggioramento clinico con necessità di trasferimento in ICU.

6 MISURAZIONI SERIATE (T0-T6h-T12h-T24h-T48h) PARAMETRI CLINICO/EMODINAMICI: MAP, FC, FR, T, diuresi, PVC o sua stima tramite la valutazione ecografica della VCI, P/F, ScvO 2 DOSAGGI SIERICI O PLASMATICI: PCR, PCT, IL-6, TNFalfa, NTproBNP, troponina I, D-dimero PRELIEVI DI ROUTINE: emocromo con conta delle piastrine, dosaggio di fibrinogeno e bilirubina, emogasanalisi venosa e arteriosa per la valutazione di lattati e Delta(cv-a)CO 2.

7 RISULTATI POPOLAZIONE TOTALE n=22 ETÀ (±SD) 68,7 ( 14,5) MASCHI (%) 11 (50%) SOPRAVVISSUTI n=14 66,4 ( 14,44) 7 (50%) OUTCOME SFAVOREVOLE n=8 72,75 ( 14,69) 4 (50%) Popolazione Totale Sopravvissuti 23% Outcome sfavorevole 29% 14% 57% 23% 54% 38% 49% 13% Casa Struttura Ospedale COMORBIDITA : DM2 (p 0.054, OR 6.11), ipertensione arteriosa, CAD, immunodepressione, neoplasia, IRC, BPCO/asma stroke, altro TRATTAMENTI: amine, steroidi, trasfusioni, dialisi, CPAP/NIV (p 0.014, RR 1.6)

8 MICROORGANISMO TOTALE SOPRAVVISSUTI GRAM POSITIVI 6 (27,27%) INFEZIONE 5% (35,71%) OUTCOME SFAVOREVOLE 1% (12,50%) SIGNIFICATIVITA STATISTICA Pearson χ 2 0,27 p 0.6 OR 0.52 (CI 95% 0,04 6,1) GRAM NEGATIVI 8 (36,36%) 5 (35,71%) 3 (37,50%) Pearson χ 2 0,27 p 0.6 OR 0.6 (CI 95% 0,09 4,2) FLORA POLIMICROBICA 3 (13,64%) 3 (21,43%) 0 Pearson χ 2 1,9 p 0.16 OR 0.78 (CI 95% 0,59 1,03) GERME MULTIRESISTENTE 3 (13,64%) 2 (14,29%) 1 (12,50%) Pearson χ 2 0,01 p 0.9 OR 0.85(CI95%0,06 11,25) SCONOSCIUTO 4 (18,18%) 2 (14,29%) 2 (25,%) Pearson χ 2 3,15 p 0.07 OR 7.8 (CI 95% 0,65 93,8) Sopravvissuti Popolazione Totale Outcome sfavorevole 29% 7% 18% 9% 25% 13% 35% 29% 32% 41% 62% polmone addome dubbia o sconosciuta altro

9 DIURESI AKI T24 χ 2 p 0.001, OR 72; T48 χ 2 p 0.001, OR 14 test ANOVA Diuresi Oraria Media p SOPRAVVISSUTI OUTCOME SFAVOREVOLE T0 T24 T48 T0 T24 T48 DIURESI ORARIA MEDIA t-student T12 p 0.017, T24 p 0.008, T48 p 0.008

10 VOLEMIA: PVC e VCI 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 50% 40% 10% PVC 0 5 mmhg VCI 2,1 cm Sopravvissuti 40% 40% 20% 20% 40% 40% T0 T24 T mmhg 2,1 cm 5 10 mmhg 2,1 cm 15 mmhg 2,1 cm IC >50% < 50% >50% < 50% v p nn - vuoto (V) PVC stimata < 8 mmhg - normovolemico (N) PVC stimata 8-12 mmhg - pieno (P)PVC stimata >12 mmhg 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 25% 63% 13% Outcome sfavorevole 50% 50% 40% 60% T0 T24 T48 v p nn Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults J Am Soc Echocardiogr 2010;23: Boyd JH et al. Crit Care Med Feb;39(2):

11 LATTATI clearance e trend CLEARANCE LATTATI (mmol/l) (> 10% dei lattati a T6) Pearson χ 2 10,5 p < SOPRAVVISSUTI OUTCOME SFAVOREVOLE TREND LATTATI (mmol/l) Test ANOVA p 0.001

12 BILIRUBINA Bilirubina 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 41,23% 26,87% 24,16% 19,33% 20,27% 7,17% calo 0 24 calo calo 0 48 SOPRAVVISSUTI OUTCOME SFAVOREVOLE Calo bilirubina >25% (T0-T48) χ p 0.052

13 GLICEMIA SOPRAVVISSUTI OUTCOME SFAVOREVOLE test di Mann-Whitney Z , p <0.05 Deviazione Standard (mg/dl)

14 PLTS, D-DIMERO, FIBRINOGENO cut of fibrinogeno <280 mg/dl χ 2 p OR ,00 900,00 D dimero (ug/ml) ,33 8,85 7,03 7,73 SOPRAVVISSUTI 5,23 4,92 fibrinogeno 600,00 300,00 0, tempo T0 T24 T48 T0 T24 T48

15 log NT probnp (pg/ml) NT-proBNP 4,40 4, SOPRAVVISSUTI OUTCOME SFAVOREVOLE 4,05 3,88 0 SOPRAVVISSUTI 1 OUTCOME SFAVOREVOLE 3, differenza in termini di valori assoluti a T24 e T48 (p e 0.123), picco a T24 nel gruppo con outcome sfavorevole TROPONINA Troponina (ng/ml) 0,45 0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,2 0,28 0,275 0,345 0,385 0,31 0,05 0,00 T0 T24 T48 T0 T24 T48

16 Biomarcatori: IL-6 e PCR Test di ANOVA: IL-6 (pg/ml) Test di ANOVA: PCR (mg/l) DECREMENTO T0-T24 χ 2 p OR 16.5 TREND p SOPRAVVISSUTI OUTCOME SFAVOREVOLE

17 PROCALCITONINA SOPRAVVISSUTI OUTCOME SFAVOREVOLE 1,10 0, (ng/ml) (ng/ml) 0,75 0,58 0, SOPRAVVISSUTI 1 OUTCOME SFAVOREVOLE TREND: test ANOVA p INCREMENTO logpct (T0-T24) χ 2 p 0.02, OR 6.3

18 CURVE ROC: LA DIURESI 1,00 0,75 0,50 ROC Curve of OUTprim Criteria DIURoraria_24 DIURESI T24 AUC 0,88 (CI 95% ) Cut off 41 ml/h sensibilità 80% vs specificità 85% 0,25 0,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 DIURESI T48 AUC 0,90 (CI 95% ) Cut off 46 ml/h sensibilità 84% vs specificità 83%

19 CURVE ROC DEVIAZIONE STANDARD DELLA GLICEMIA AUC 0,63 (CI 95% ) cut off DS 39.5 mg/dl sensibilità 74% e specificità 52% LATTATI A T6 AUC 0,73 (CI 95% ) cut off DS 2.9 mg/dl sensibilità 67% e specificità 74%

20 REGRESSIONE LOGISTICA analisi multivariata Variabile dipendente: outcome sfavorevole Variabili indipendenti: diuresi oraria media 48h, DS glicemia, lattacidemia T6, peggioramento della PCT (T 0-24) 1,00 ROC Curve of OUTprim = 0 AUC di 0,96 R 2 0,66 0,75 Sensitivity 0,50 0,25 0,00 0,00 0,25 0,50 0,75 1,00 1-Specificity

21 CONCLUSIONI-I Alcuni tra i marcatori e i parametri inseriti nel nostro studio potrebbero entrare in un pannello utile a definire la gravità dei pazienti affetti da sepsi severa e shock settico e monitorarne l andamento clinico. Potrebbero fare parte il valore della diuresi, la glicemia, intesa come variabilità intraindividuale, l analisi di trend dei lattati e un biomarcatore quale la procalcitonina. Si otterrebbe così un pannello a basso costo facilmente realizzabile e applicabile in ogni setting di cura.

22 CONCLUSIONI-II Si tratta di risultati preliminari e non conclusivi, che necessitano di ulteriori conferme. Potenzialmente, altri parametri o marcatori potrebbero diventare utili strumenti di valutazione, se raggiungessero la significatività statistica in uno studio su una popolazione più ampia. Rimane comunque stimolante la ricerca di un marcatore che possa completare i tasselli mancanti del pannello.

23 Grazie per l attenzione! Monviso, parete ovest