FOLLOW UP DELL EMBOLIA POLMONARE DOPO LA DIMISSIONE

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1 Focus sull EMBOLIA POLMONARE SEMINARIO INTERDIPARTIMENTALE FOLLOW UP DELL EMBOLIA POLMONARE DOPO LA DIMISSIONE dott. UOC Medicina Ospedali Riuniti della Val di Chiana senese Abate Auditorium Nottola 30 Marzo 2015

2 Impatto epidemiologico MORTALITÀ PER EMBOLIA POLMONARE Entro 2 settimane 11% A 3 mesi 17% 58% in pz. emodinamicamente instabili 15% nei pz. stabili (Lancet 1999;353: ) Nei pazienti stabili la mortalità è nettamente maggiore se è presente disfunzione ventricolare destra (9,0 % vs 0,4%). (Chest 2004;125: ) Nel 25% è dovuta a morte improvvisa 32% nelle prime 24 ore 68% nella prima settimana, 90% nei primi 30 giorni. (Medicine 2006;85: )

3 Il paziente a rischio Triade di Virchow (1856) Anomalia della parete vasale Aterosclerosi Trauma Chirurgia Catetere etc.. Tumore Gravidanza Estrogeni Trauma Chirurgia etc.. Stasi Ipercoagulabilità del flusso ematico Immobilizz. SC FA Insuff. Venosa etc..

4 Una neoplasia è stata diagnosticata in 111 di 854 pazienti durante il follow-up. N.Engl J Med 2000;342:

5 Follow up per Ca occulto post embolia polmonare È segnalata l associazione tra embolia polmonare e una successiva diagnosi di neoplasia in più del 10% dei casi. Lo screening per una diagnosi precoce potrebbe svolgere un ruolo fondamentale nel ridurre la mortalità per cancro. N.Engl J Med 2000;342:

6 Un totale di 107 pazienti con EP sono stati consecutivamente arruolati. Thrombosis Research 2010;125:29 33.

7 Follow up per Ca occulto post embolia polmonare Thrombosis Research 2010;125:29 33.

8 Follow up per Ca occulto post embolia polmonare Programma di screening semplice, senza esami invasivi, comprendente: anamnesi, esame obiettivo, esami ematochimici di routine, radiografia del torace, ecografia addominale, ricerca dei marcatori tumorali Viene sottolineata l'importanza di uno screening soprattutto per le forme idiopatiche e in soggetti di età compresa tra i 51 e i 60 anni. Thrombosis Research 2010;125:29 33.

9 Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) L ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) è un affezione dovuta a tromboembolia polmonare (EP) non risolta o ricorrente, ostruente arterie polmonari prossimali. Non deve essere confusa con l ipertensione polmonare da ostruzione delle arterie polmonari distali. Cardiologia 1995; 40:

10 Ipertensione polmonare Tradizionalmente l ipertensione polmonare viene classificata come: lieve PAP media mmhg, moderata PAP media mmhg, grave PAP media > 45 mmhg. Si parla di ipertensione polmonare quando il valore di pressione in arteria polmonare (PAP) medio è > 25 mmhg a riposo e/o > 30 mmhg durante sforzo. Galiè N. Ipertensione arteriosa polmonare. In: ANMCO, ed. Trattato di cardiologia. Vol II. Milano: Excerpta Medica, 2000:

11 Follow up per ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) Al momento della programmata sospensione della terapia anticoagulante orale (che va dai tre mesi delle forme secondarie ai 6-24 mesi delle forme idiopatiche) si esegue di routine: Ecocolor doppler venoso arti inferiori in tutti i pazienti in cui l esame era positivo all esordio per documentare la ricanalizzazione completa, parziale o assente della TVP. ETT per individuare i pazienti con persistente ipertensione polmonare.

12 Circulation. 1999;99:

13 Epidemiologia dell ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) 78 pz. FR Ad 1 anno 34 pz. (44%) 4 pz. (5,1%) IPCTE definitiva 3 pz. EAP Età >70 aa PAPs >50 mmhg IPCTE persistente La reale incidenza e prevalenza sono sconosciute. Un ecocardiogramma, dalla 6 settimana dopo la diagnosi di un embolia polmonare acuta, è in grado di distinguere tra i pazienti con ipertensione polmonare persistente e quelli con recupero completo. Circulation. 1999;99:

14 N Engl J Med. 2004;350:

15 Epidemiologia dell Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) In un follow-up su 223 pazienti, l'incidenza di ipertensione polmonare sintomatica era: 3,1% a 1 anno, 3,8% a 2 anni. I fattori di rischio erano: precedenti episodi di embolia polmonare acuta, importanti difetti di perfusione alla presentazione iniziale, l età più giovane. N Engl J Med. 2004;350:

16 Ital Heart J 2005; 6 (10):

17 Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) L ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) si instaura a causa di: una lisi incompleta del materiale tromboembolico residuato da/dai precedenti episodi di embolia polmonare. È una delle pochissime forme di ipertensione polmonare (IP) la cui causa è potenzialmente eradicabile. La cura elettiva è la rimozione dell ostruzione vascolare mediante endoarteriectomia polmonare.

18 Circulation. 2006;113:

19 Ipertensione polmonare cronica tromboembolica (IPCTE) Epidemiologia: è molto più frequente di quanto ipotizzato in passato. Ogni anno in Italia vengono diagnosticate circa EP acute, clinicamente manifeste e una percentuale variabile tra 0.1 e 4.0% dei sopravvissuti sviluppa IPCTE. Questi dati sono comunque sottostimati.

20 European Journal of Echocardiography (2011) 12,

21 Long-term clinical outcome of patients with persistent right ventricle dysfunction or pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism Una persistente disfunzione del ventricolo destro, valutata ecocardiograficamente e/o la presenza di segni ecocardiografici di ipertensione polmonare risultano relativamente frequenti dopo un embolia polmonare acuta. Lo studio ecocardiografico, 6 mesi dopo un EP acuta, potrebbe predire eventi avversi a lungo termine. European Journal of Echocardiography (2011) 12,

22 Long-term clinical outcome of patients with persistent right ventricle dysfunction or pulmonary hypertension after acute pulmonary embolism Segni ecocardiografici di sovraccarico di pressione del ventricolo destro non sono stati associati, in questo studio, ad un aumentato rischio di morte o recidive di TEV. Tuttavia, a causa delle dimensioni dello studio, questi risultati devono essere considerati preliminari. European Journal of Echocardiography (2011) 12,

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