FISIOPATOLOGIA E PRESENTAZIONI CLINICHE

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1 Focus sull EMBOLIA POLMONARE SEMINARIO INTERDIPARTIMENTALE FISIOPATOLOGIA E PRESENTAZIONI CLINICHE dott. UOC Medicina Ospedali Riuniti della Val di Chiana senese Abate Auditorium Nottola 30 Marzo 2015

2 Definizione Si definisce Embolia Polmonare l'ostruzione acuta, completa o parziale, di uno o più rami dell'arteria polmonare: da parte di materiale embolico di origine extrapolmonare, molto più raramente per fenomeni di trombosi locale.

3 Sostanze che possono embolizzare nel circolo polmonare Materiale trombotico Nel 95% dei casi proveniente da una TVP: prevalentemente da TVP degli arti inferiori, rare da flebotrombosi superficiale, raramente da materiale trombotico proveniente da: vene del piccolo bacino, vene degli arti superiori, dal cuore destro.

4 Sostanze che possono embolizzare nel circolo polmonare Materiale non trombotico In circa il 5% dei casi (EP non trombotiche): Gassose: aria, bolle di azoto, Liquide: liquido amniotico, Grassose: emboli di tessuto adiposo in seguito a frattura di ossa lunghe, ustioni, contusioni, interventi di artroplastica, Solide: vegetazioni cardiache, corpi estranei, parassiti, granuli di talco e fibre di cotone iniettate insieme a droghe, aggregati cellulari tumorali, cristalli di bariosolfato dopo clisma opaco, capelli, pallini da caccia, sostanze vegetali, cateteri cardiaci, frammenti di cateteri venosi a permanenza, midollo osseo...

5 Impatto epidemiologico 3 emergenza cardiovascolare dopo SCA ed eventi cerebrovascolari, Incremento esponenziale di prevalenza, incidenza, mortalità e morbilità con l età, Diagnosi sottostimata, Mortalità e morbilità elevate, soprattutto in pazienti con polipatologie e con instabilità emodinamica, Tasso di complicanze non trascurabile: emorragie da TAO, ipertensione polmonare cronica post tromboembolica, recidive tromboemboliche.

6 Impatto epidemiologico Incidenza TEV x ab./anno. Worcester Venous Thromboembolism Study (1999) Olmsted County, Minnesota, Rochester Epidemiology Project ( ) J.Gen.Intern.Med. 2006;21; Arch.Inten.Med. 1998;158:

7 Impatto epidemiologico Dati epidemiologici EP Italia nuovi casi /anno/ ab. Veneto 80 nuovi casi/anno/ ab. Friuli Venezia Giulia 100 nuovi casi/anno/ ab. Toscana (Cardiologia 1999;44: ) (Chest 1995;107(suppl.I):3S-9S) (Cardioangiologia 2001;abstract)

8 Il paziente a rischio Triade di Virchow (1856) Anomalia della parete vasale Aterosclerosi Trauma Chirurgia Catetere etc.. Tumore Gravidanza Estrogeni Trauma Chirurgia etc.. Stasi Ipercoagulabilità del flusso ematico Immobilizz. SC FA Insuff. Venosa etc..

9 Fisiopatologia In presenza di un sospetto clinico di EP si deve: confermare la diagnosi con esami strumentali, valutarne entità e gravità per decidere quale terapia adottare. Le conseguenze fisiopatologiche e cliniche dipendono da due fattori: 1. dalle alterazioni respiratorie e cardiocircolatorie indotte dall'embolo, 1. dalle condizioni cardiorespiratorie preesistenti

10 1 - Ripercussioni fisiopatologiche Alterazioni respiratorie.

11 1 - Ripercussioni fisiopatologiche Le alterazioni respiratorie Riguardano la meccanica polmonare e gli scambi dei gas: consistono in contrazione riflessa della muscolatura liscia delle vie aeree contigue all'area sede dell'embolizzazione, aumento dello spazio morto alveolare, iperventilazione, ipossiemia, ipocapnia, alcalosi respiratoria. La patogenesi di alcune di queste alterazioni è multifattoriale.

12 1 - Ripercussioni fisiopatologiche Le alterazioni respiratorie Il meccanismo dell'ipossiemia non è del tutto noto. Riconosce molteplici cause: alterazione del rapporto ventilazione/perfusione, riduzione della portata cardiaca, ridotta affinità dell'emoglobina per l'ossigeno. L iperventilazione, in compenso all'ipossia, rende conto dell'ipocapnia arteriosa e dell'alcalosi respiratoria. Alla riduzione dei volumi polmonari contribuiscono la ridotta sintesi del surfactante alveolare e la ridotta espansibilità della gabbia toracica. Rapporto V/Q La perfusione viene forzatamente deviata verso le zone non embolizzate. La ventilazione si ridistribuisce verso le zone non embolizzate, ma in misura minore.

13 1 - Ripercussioni fisiopatologiche Riduzione del volume polmonare Ridotta espansibilità della gabbia toracica per il dolore toracico e per la ridotta sintesi di surfactante alveolare.

14 1 - Ripercussioni fisiopatologiche Alterazioni emodinamiche.

15 1 - Ripercussioni fisiopatologiche Le alterazioni emodinamiche Le maggiori conseguenze di un evento tromboembolico polmonare. Cominciano a manifestarsi in presenza di un ostruzione del letto vascolare polmonare >30-50%.

16 1 - Ripercussioni fisiopatologiche Le alterazioni emodinamiche Per il brusco aumento delle resistenze vascolari polmonari cui consegue incremento della pressione in arteria polmonare. L'aumento delle resistenze è dovuto principalmente all'ostruzione meccanica prodotta dall'embolo, ma può contribuire: una vasocostrizione reattiva di arteriole polmonari non direttamente interessate dall'embolo dovuta al rilascio di serotonina e sostanze serotonino simili da parte delle piastrine presenti negli emboli e all'ipossia. In condizioni normali il circolo polmonare è un sistema sottoposto a basse pressioni e basse resistenze: la pressione arteriosa polmonare sistolica non supera i 25 mm di Hg, la diastolica i 10 mm di Hg, la media i 15 mm di Hg, le resistenze vascolari polmonari sono 1-2 mmhg/l/min.

17 Aumento della pressione arteriosa polmonare

18 2 - Ripercussioni fisiopatologiche 1. Pazienti senza preesistente patologia cardio respiratoria. relazione lineare tra ostruzione vascolare polmonare e pressione media in arteria polmonare. Quando supera il 30% del letto vascolare polmonare, la pressione media in arteria polmonare comincia ad aumentare. è necessaria un'ostruzione di più del 50% per avere un significativo incremento della pressione polmonare. 2. Pazienti con preesistente patologia cardiovascolare. a parità di ostruzione le alterazioni emodinamiche, sono significativamente maggiori e più gravi. Le alterazioni emodinamiche

19 2 - Ripercussioni fisiopatologiche Le alterazioni emodinamiche In pazienti senza preesistente cardio pneumopatia il ventricolo destro non è in grado di sviluppare pressioni sistoliche superiori a 60 mmhg e medie superiori a 40 mmhg. Un improvviso aumento della pressione in arteria polmonare, al di sopra di questi livelli, provoca dilatazione acuta ventricolare, scompenso, riduzione della gittata sistolica destra, riduzione del riempimento del ventricolo sinistro, ipotensione arteriosa sistemica. un rapido aumento della pressione ventricolare destra interferisce comunque con la meccanica del ventricolo sinistro (per spostamento paradosso del setto) con riduzione della distensibilità e ostacolo al riempimento. Qualora si instauri ipotensione arteriosa sistemica, si può avere diminuzione della perfusione coronarica con conseguente possibile ischemia miocardica o addirittura infarto miocardico.

20 Fisiopatologia Le alterazioni emodinamiche L'occlusione embolica può talora produrre un'area di infarto polmonare. E un evenienza complessivamente poco frequente (compare in non più del 10% di tutte le EP): è un po' più frequente nei pazienti con preesistente patologia cardiopolmonare (in particolare con compromissione del circolo arterioso bronchiale e delle vie aeree relative all'area interessata dall'episodio embolico). Compare, quasi esclusivamente, in corso di EP occludente arteriole periferiche e subsegmentali.

21 Fisiopatologia Le alterazioni emodinamiche La relativa rarità dell'infarto polmonare è legata al fatto che il parenchima polmonare riceve ossigeno attraverso 4 diverse vie: il circolo arterioso polmonare, il circolo arterioso bronchiale, le vie aeree, la diffusione retrograda dalle vene polmonari. Spesso si instaurano anastomosi tra arterie polmonari e bronchiali. L'infarto polmonare può: riassorbirsi completamente senza lasciare traccia, oppure risolversi con riassorbimento e fibrosi dando esito ad una cicatrice lineare.

22 Principali marker per la stratificazione del rischio nell embolia polmonare acuta.

23 Biomarkers nell EP acuta EVENTO EMBOLICO Aumento delle resistenze vascolari polmonari Aumento della pressione intra VD Microinfarti nel VD Aumento dello stress di parete nel VD Aumento della troponina DANNO Aumentata secrezione di peptidi natriuretici DISFUNZIONE

24 Presentazioni cliniche MI Shock Potenzialmente stabile Stabile 3%? 15% 37% 45% Non diagnosticata/subclinica? Circulation 2000;101;

25 Determinanti della risposta emodinamica alla EP Dimensioni dell embolo Riserva cardiorespiratoria Attivazione neuro-endocrina

26 Presentazioni cliniche Possono essere schematicamente divise in due categorie molto utili per la terapia da adottare 1. SENZA IMPEGNO EMODINAMICO (EP minori, le forme "pneumologiche" degli Autori francesi). 1. CON IMPEGNO EMODINAMICO (EP maggiori, le forme "cardiologiche" degli Autori francesi): con pressione sistolica polmonare maggiore di 40 mmhg e pressione media maggiore di 25 mmhg, oppure con segni ecocardiografici di dilatazione delle cavità cardiache destre, gradiente Vds/Ads superiore a 35 mmhg, setto inter ventricolare paradosso. a loro volta ulteriormente distinte in base alla modalità di presentazione clinica: a. pazienti critici: con arresto cardiaco, dissociazione elettromeccanica, shock, sincope; b. pazienti non critici: cioè più o meno clinicamente compromessi, ma non ad immediato rischio di vita.

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28 Presentazione clinica Embolia polmonare acuta Con compromissione emodinamica Senza compromissione emodinamica Mortalità in acuto per EP: 32% Mortalità in acuto per EP: 0-5%

29 Presentazioni cliniche Segni e sintomi sono aspecifici Dispnea - tachipnea 73% Dolore pleurico 66% Tosse 37% Gonfiore ad una gamba 28% Dolore ad una gamba 26% Emottisi 13% Palpitazioni 10% Sibili in ed espiratori 10% Dolore simil anginoso 4% Stato ansioso CHEST 1991;100:

30 Presentazioni cliniche Le manifestazioni cliniche di embolia polmonare sono eterogenee e variano da paziente a paziente. Emboli multipli o di grosse dimensioni, possono provocare: Morte improvvisa, generalmente dovuta a dissociazione elettromeccanica, manifestare sincope e/o ipotensione sistemica che possono progredire verso lo shock e la morte a causa di insufficienza ventricolare destra.

31 Presentazioni cliniche Una dislocazione verso sinistra del setto interventricolare può determinare un ulteriore compromissione della gittata cardiaca come conseguenza della disfunzione diastolica ventricolare sinistra.

32 Fisiopatologia dell EP: alterazioni emodinamiche VDx VSx Pressione TDVDx (setto paradosso) Compliance VSx

33 Presentazione clinica Il sospetto diagnostico che determina l inizio del percorso diagnostico è motivato dalla presenza di sintomi clinici come: la dispnea, il dolore toracico e la sincope. Presentazione tipica: dispnea non spiegata, dolore toracico (pleurico) o emottisi, sincope con o senza ipotensione prolungata.

34 Un Rx torace normale non esclude una EP Radiology 1993 ;189: Segno di Westermark (oligoemia) sensibilità: 14%; specificità: 92%. Segno di Fleishner (> calibro AP) sensibilità: 20%; specificità: 80%. Gobba di Hampton (infarto polmonare) sensibilità: 22%; specificità: 82%.

35 Ecocardiografia TAPSE - escursione sistolica dell'anello. tricuspidale Valori normali: > a 2 cm.

36 Ruolo dell ecocardiografia nell EP MAX Utilità prognostica Utilità MIN Sintomi lievi / assenti Utilità diagnostica Shock

37 Angio TC torace e dilatazione VD Circulation. 2004;109:

38 Angio TC spirale nell EP Segni di TEP acuta: occlusione completa del lume del vaso con aumento di calibro dello stesso, presenza di difetti di opacizzazione al centro del vaso circondati da mdc: segno della mentina polo nelle scansioni assiali rispetto all asse del vaso, segno della ferrovia nelle scansioni longitudinali rispetto all asse del vaso). difetto di opacizzazione periferico, eccentrico che forma angoli ottusi rispetto alle pareti arteriose nelle scansioni assiali rispetto al vaso.

39 Criteri diagnostici della TC spirale multistrato nell EP criteri PIOPED II) Difetto di opacizzazione: intero lume vasale, che può essere aumentato di calibro. parziale, circondato da mdc in scansione assiale. parziale con mdc tra difetto e parete vasale in scansione longitudinale. periferica che forma un angolo acuto con la parete del vaso. NEJM 2006;354:

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