IL LEMBO COSTALE MOBILE (LCM) The Flail Chest

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Arianna Damiano
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1 IL LEMBO COSTALE MOBILE (LCM) The Flail Chest Movimento inspiratorio paradosso di i un segmento toracico, verso l interno, causato da fratture costali multiple anteriori e posteriori con esaltata attività riflessa inspiratoria 11/6/10 1

2 IL LEMBO COSTALE MOBILE Sinonimi: torace a parete flaccida presente in 1/3 dei pazienti con trauma grave del torace e nel 10% dei pz. con fratture della parete toracica. Patogenesi: fratture costali multiple, fino a 5, contigue e tali da rendere un segmento di parete abnormemente mobile, consentendo movimenti paradossi durante la respirazione. 11/6/10 2

3 LCM : etiologia Incidenti stradali Manovre di resuscitazione cardiopolmonare fratture patologiche da mieloma multiplo, S.di Gorham-Stout o malattia dell osso fantasma sternotomia 11/6/10 3

4 LCM : fisiopatologia SPIROMETRIA SCAMBI GASSOSI MECCANICA RESPIRATORIA 11/6/10 4

5 LCM :spirometria e scambi gassosi CFR%Teorico PaO2 (mmg) Seduto PaO2 (mmg) Supino 1 mese 2 mese 3 mese 4 mese. CFR=capacità funzionale residua 11/6/10 5

6 LCM: spirometria Variabile LCM non Complicato Basale Dopo LCM con Contusione Basale Dopo CV CFR VEMS% /6/10 6

7 LCM: aspetti clinici Il movimento paradosso pendeluft del LCM promuove l atelectasia con i seguenti meccanismi: movimento in direzione contraria spostamento del gas dello spazio morto dal lato flaccido a quello non flaccido compromette il drenaggio polmonare limita la meccanica respiratoria 11/6/10 7

8 LCM: complicanze Contusione polmonare Danno alveolare diffuso Lacerazione polmonare Atelettasia postraumatica Una stabilizzazione operativa con placche del LCM a torace aperto è preferibile ad una prolungata ventilazione meccanica in caso di progressiva perdita di volume toracico con intensa dispnea e dolore, anche in presenza di una buona ossigenazione (Haasler, 1990) 11/6/10 8

9 LCM: fisiopatologia PPAF VMC PaO2 Shunt PaO2/FIO2 PPAF: pressione positiva alta frequenza; VMC: ventilazione meccanica convenzionale; PaO2/FIO2: Concentrazioni di FIO2 La ventilazione a pressione positiva ad alta frequenza è preferibile alla ventilazione meccanica convenzionale a bassa frequenza nei pazienti con insufficienza respiratoria traumatica (Barzilay 1987) 11/6/10 9

10 LCM: risposta dei muscoli respiratori Ipotesi: L aumento dell attività dei muscoli intercostali esterni è dovuta allo stimolo degli stretch receptors muscolari. L esperimento condotto nel cane anestetizzato registrando l attività EMG di picco dei muscoli parasternali, intercostali esterni, elevatori della costola, diaframma, intercostali esterni controlaterali, dimostra che lo stimolo parte dalle forze legate alla pressione pleurica e quelle generate dei muscoli intercostali parasternali Implicazioni Il significato funzionale di tale risposta indica che, con opportuna analgesia peridurale è possibile ridurre il movimento paradosso 11/6/10 10 verso l interno del LCM con adeguata espansione polmonare (Cappello, 1996)

11 LCM :aspetti terapeutici L analgesia peridurale continua con morfina o fentanyl (Makersie, 1987) : offre vantaggi economici e polmonari rendendo i pazienti meno dipendenti dal ventilatore e meno suscettibili di tracheotomia e riducendo morbidità e mortalità (Collins 2000) Tubo toracico Steroidi: somministrati precocemente migliorano la prognosi Stabilizzazione operativa Ventilazione artificiale 11/6/10 11

12 LCM aspetti terapeutici La necessità di ventilazione meccanica è correlata con cinque fattori di rischio: frequenza respiratoria iniziale superiore a 30 minuto frequenza cardiaca superiore a 100 minuto pressione sistolica inferiore a 100 mmhg ipossiemia arteriosa iniziale (po2/fio2<300) la presenza di altre patologie traumatiche 11/6/10 12

13 LCM aspetti terapeutici La stabilizzazione operativa precoce consente di ridurre la durata della ventilazione artificiale e l incidenza di sequele funzionali dovute alla lunga durata della perdita di volume polmonare che conduce ad evoluzione fibrotica 11/6/10 13

14 LCM aspetti terapeutici Vengono descritti casi particolari in cui il lembo costale mobile non è operabile: mieloma multiplo, sindrome di Gorham detta anche dell osso fantasma. In tali condizioni il movimento paradosso e l insufficienza respiratoria possono essere controllati con la ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva continua con supporto di pressione (NCPAP bilevel) 11/6/10 14

15 LCM prognosi Il lembo costale mobile può essere fatale quando: gli scambi gassosi sono compromessi da insufficienza progressiva dell emitorace affetto,con perdita di volume ritenzione delle secrezioni, emo/pneumotorace, contusione polmonare, età avanzata, trauma cranico, deficit mentale, necessità di trasfusioni nelle prime ore, shock all ingresso, sepsi e polmonite. 11/6/10 15

16 LCM prognosi Uno studio recente ha dimostrato che il ritorno alla normalità del volume polmonare si verifica entro sei mesi anche in presenza di deformità toracica salvo nei casi invalidanti con contusione polmonare bilaterale e con difetto ventilatorio di tipo restrittivo con difetto restrittivo, dolore persistente,deformità toracica e dispnea da sforzo. 11/6/10 16

17 LCM prognosi Influenzano favorevolmente la prognosi fattori quali il ricovero in UTIR, la scelta dall inizio della ventilazione meccanica non invasiva (SIMV e CPAP) l analgesia peridurale, la fisioterapia respiratoria, la detersione delle grandi vie aeree con fibrobroncoscopia e la qualità dell assistenza infermieristica (Prakash, 1990). 11/6/10 17

18 LCM: Sindrome di Gohram PaO2 PaCO BASALE CPAP IPPV CPAP: pressione positiva continua; IPPV: ventilazione meccanica a pressione positiva intermittente La ventilazione meccanica non invasiva è efficace nel trattamento dell insufficienza respiratoria in pazienti con LCM grave (Todisco, 1998) 11/6/10 18

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