Pneumotorace. Pneumotorace (Pnx): Presenza di aria nel cavo pleurico 05/03/ Spontaneo. - Post-Traumatico. La meccanica respiratoria

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1 Urgenze Spontanee Pneumotorace Prof. Roberto Caronna Dipartimento di Scienze Chirurgiche UOC Chirurgia Generale N Direttore: Prof. P. Chirletti La meccanica respiratoria Si basa sull equilibrio di forze contrapposte: la forza elastica del polmone che tende a farlo collassare verso l ilo l azione dei muscoli respiratori che espandono la gabbia toracica poiché il cavo pleurico è una cavità virtuale, il polmone segue passivamente i movimenti della gabbia toracica. La meccanica respiratoria In condizioni normali non c è aria fra i foglietti pleurici: cavità virtuale La PRESSIONE intrapleurica è negativa: - INSPIRAZIONE: fino a -15 cm H 2 O (-40 cm H 2 O nell insp. forzata) - ESPIRAZIONE: -2 cm H 2 O Inspiraz. Espiraz. - Durante colpi di tosse può raggiungere +1 m H 2 O! Pneumotorace (Pnx): Presenza di aria nel cavo pleurico -Spontaneo primitivo (in assenza di una patologa polmonare nota) (Pnx) In caso di PNX l aria contenuta nel parenchima entra nello spazio pleurico, che da virtuale diventa reale e a pressione positiva. Ne deriva il collasso del polmone, in assenza di sinechie che lo fissino alla parete toracica. secondario (complicanza di una patologia polmonare preesistente) - Post-Traumatico - Iatrogeno (accidentale: es CVC) 1

2 primitivo nell 85% dei casi al di sotto dei 40 anni giovani, alti, magri, talvolta fumatori nella maggioranza dei casi è dovuto alla rottura di bolle di enfisema localizzate agli apici o più raramente nelle scissure primitivo La bolla di enfisema è una spazio ripieno di aria, tra parenchima e pleura viscerale. La formazione delle bolle è probabilmente legata ad un difetto nella costituzione elastica del parenchima e alla maggiore negatività della pressione endopleurica a livello degli apici. primitivo Rottura delle bolle La rottura delle bolle è dovuta ad un aumento della pressione endobronchiale a glottide chiusa (colpi di tosse, starnuti, piccoli sforzi, ecc.) Raramente (3% dei casi) si può instaurare un meccanismo a valvola: ad ogni atto respiratorio entra aria nel cavo pleurico da cui non può più uscire Pneumotorace iperteso primitivo Può recidivare: 50% dopo il I episodio 62% dopo il II episodio 80% dopo il III episodio Le recidive sono nel 95% dallo stesso lato ma possono essere anche controlaterali secondario Incidenza simile al PNX spontaneo primitivo Clinicamente è un evento più grave perché può far precipitare una insufficienza respiratoria preesistente latente (mortalità 15%) Interessa pazienti più anziani con patologie polmonari croniche. 2

3 secondario Cause 1. Malattie delle vie aeree: - BPCO - asma - fibrosi cistica - sarcoidosi - collagenopatie 2. Infezioni: - polmoniti - TBC Quadro clinico Dipende da: entità del collasso polmonare condizioni del parenchima pressione vigente nel cavo pleurico 3. Tumori Sintomi dolore toracico improvviso dispnea (in genere più grave nel PNX secondario) Segni riduzione del FVT ipertimpanismo dell emitorace riduzione del MV Diagnosi strumentale Rx Torace in 2 proiezioni (utile anche un Rx in espirazione) Diagnosi strumentale Tc del torace (anche senza mdc) 3

4 Calcolo del collasso parenchimale (metodo di Rhea) Complicanze versamento pleurico: 20% dei casi (di solito lieve) emotorace: 3% dei casi insufficienza respiratoria (specie nel PNX secondario) empiema (polmoniti, TBC, fibrosi cistica) Collasso lieve: < 20% medio: 20-40% grave: > 40% PNX iperteso (dislocazione mediastinica) Obiettivi della terapia PNX iperteso Riespansione del parenchima Prevenzione delle recidive Profilassi delle infezioni Obiettivi della terapia Cosa deve fare l infermiere: - Controllo saturazione e PA -O 2 terapia - controllo del dolore - esami di laboratorio (emocromo e coagulaz) - preparare l occorrente per procedure invasive. Opzioni terapeutiche osservazione puntura ed aspirazione con ago: toracentesi toracostomia su tubo video-assisted thoracic surgery (VATS) toracotomia 4

5 Osservazione Indicazioni: PNX spontaneo primitivo collasso < del 20% assenza di sintomi Segni di Insuccesso: mancata riespansione incremento del PNX febbre Drenaggio pleurico (toracostomia) Indicazioni: PNX spontaneo primitivo e secondario collasso > del 20% presenza di sintomi Drenaggio pleurico (toracostomia) Drenaggio pleurico (toracostomia) Il drenaggio viene inserito al V spazio intercostale sull ascellare anteriore. Il drenaggio viene lasciato in sede circa 7 gg anche per provocare una pleurite meccanica su cui si formano aderenze pleuriche che prevengono il collasso del polmone in caso di recidive del Pnx. Drenaggio pleurico (toracostomia) Nell 80% dei casi consente di ottenere la risoluzione del quadro. Può essere utile mettere il drenaggio pleurico in aspirazione Deve essere raccordato ad un sistema di drenaggio che ha tre funzioni: - antireflusso dell aria dall esterno - raccolta del liquido - aspirazione dell aria dal cavo pleurico 5

6 Raccordo a sistema a boccale singolo (Bulau) Raccordo a sistema a boccale singolo (Bulau) - Il boccale svolge un ruolo contemporaneamente di raccolta e di sistema antireflusso - Chiuso da un tappo attraversato da due tubi: 1. aperto in aria ambiente 2. collegato al pz e immerso in acqua per 2 cm Sistema a boccale singolo gorgoglio 2cm oscillazione Per essere efficace, anche in caso di movimenti respiratori accentuati, il boccale deve essere posto 40 cm al di sotto del pz PNX Sistema disposable - Sistemi compatti, monouso Inconveniente: minore efficacia quando il livello del liquido sale. 6

7 PNX Complicanze Dolore: frequente dopo l inserzione. E legato all irritazione della pleura parietale e alla compressione dei peduncoli neurovascolari intercostali. Rimozione del drenaggio 24 ore dopo l arresto del gorgogliamento La RX conferma che il polmone è riaccollato alla parete Trattamento chirurgico del Pnx spontaneo Indicazioni: Pnx recidivo o persistente dopo il posizionamento del tubo pleurico TORACOSCOPIA PNX OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO TRATTAMENTO DELLA BOLLA SEZIONE (endo-stapler) SUTURA (endo-stapler no-knife) LEGATURA (endo-loop) PLEURODESI PLEURECTOMIA TALCAGGIO PLEUROABRASIONE 7

8 Talcaggio pleurico in VATS 8

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