MALATTIE DELLA PLEURA

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1 Seconda Università degli Studi di Napoli Malattie dell Apparato Respiratorio MALATTIE DELLA PLEURA PATOLOGIA PLEURICA Versamenti pleurici Pneumotorace Mesotelioma pleurico Metastasi pleuriche scaricato da 1

2 VERSAMENTO PLEURICO Accumulo di liquido nel cavo pleurico che da virtuale si trasforma in cavo reale. INSIEME PLEURICO - PLEURA VISCERALE - PLEURA PARIETALE - CAVO PLEURICO SPAZIO PLEURICO: 10-20µm cc di liquido 1. Consente ai due polmoni di scorrere agevolmente sulle pareti della gabbia toracica 2. Stabilisce una adesione tra polmoni e parete interna della gabbia toracica Il polmone e la gabbia toracica, grazie all esile film liquido, si trovano in stretto contatto. Essi, per la loro elasticità, tendono ad allontanarsi: - il polmone tende a retrarsi, a collassare - la gabbia toracica tende a dilatarsi. Dall entità di queste due forze contrapposte dipende la pressione esistente nello spazio pleurico: PRESSIONE ENDOPLEURICA scaricato da 2

3 Versamenti pleurici Aspetti funzionali pleurici Rivestimento e delimitazione anatomo- funzionale Connessione articolare Funzione di membrana di diffusione e scambio Liquido pleurico Differenza di pressione idrostatica arteriolare tra pleura parietale e pleura viscerale ANATOMIA E FISIOLOGIA DELLA PLEURA PLEURA VISCERALE - Strato di cellule mesoteliali - Connettivo scissure - Linfatici - Vasi circolo bronchiale e polmonare PLEURA PARIETALE - Strato di cellule mesoteliali - Linfatici drenaggio ai linfonodi parasternali, paravertebrali e tracheobronchiali - Vasi circolo sistemico (a. intercostali) - Fibre dolorifiche scaricato da 3

4 FISIOPATOLOGIA PLEURA PARIETALE PLEURA CAVITA PLEURICA VISCERALE 33 P. idrostatica P. oncotica P. risultante 2 LEGGE DI STARLING Q = K[( Pi cap Pi pl)- σ (π cap- π pl)] Q = flusso del liquido k = costante di filtrazione Pi = pressione idrostatica π = pressione colloido-osmotica σ = coefficiente di riflessione. Valuta la capacità con cui la parete capillare si oppone al passaggio delle proteine rispetto all acqua (varia da 0 a 1) PATOGENESI DEI VERSAMENTI PLEURICI 1. Aumento della pressione idrostatica nei capillari (scompenso cardiaco congestizio) 2. Diminuzione della pressione oncotica nel plasma (ipoalbuminemia, s.nefrosica, cirrosi epatica) 3. Diminuzione della pressione nello spazio pleurico (retrazione del polmone) 4. Aumento della permeabilità dei capillari per processi flogistici 5. Compromissione del drenaggio linfatico (neoplasie, fibrosi) 6. Passaggio di liquidi dallo spazio peritoneale al cavo pleurico (ascite) scaricato da 4

5 CLASSIFICAZIONE DEI VERSAMENTI PLEURICI TRASUDATI (ultrafiltrati di plasma. Si manifestano in assenza di una patologia pleurica) ESSUDATI (simili al plasma. Si manifestano in corso di malattie infettive e neoplastiche toraciche ma possono essere associati a malattie sistemiche extratoraciche) DIAGNOSI DIFFERENZIALE TRASUDATO-ESSUDATO Rapporto Proteine l. pleurico/ Proteine siero > 0.5 Rapporto LDH l.pleurico/ LDH siero > 0.6 Concentrazione LDH l. pleurico > 200 UI EZIOLOGIA TRASUDATI - SCOMPENSO CARDIACO - CIRROSI EPATICA - SINDROME NEFROSICA - ATELETTASIA ESSUDATI - INFEZIONI POLMONARI (polmoniti, TBC, etc.) - NEOPLASIE (Ca polmonare, mesotelioma, linfoma, metastasi pleuriche da Ca mammario e gastrico) - M. SISTEMICHE AUTOIMMUNI (artrite reumatoide, LES, S.Dressler) - CAUSE EXTRAPLEURICHE (embolia polmonare, pancreatite, S. Meigs- fibroma ovarico, ascite, v.pleuricoascesso subfrenico) scaricato da 5

6 PLEURITE:ASPETTI CLINICI DOLORE TORACICO: trafittivo (specie nella fase infiammatoria, ridotto nel versamento) inspiratorio ipomobilità dell emitorace colpito TOSSE: in genere stizzosa DISPNEA: in rapporto all entità del versamento ESAME OBIETTIVO ISPEZIONE: aumentato volume dell emitorace interessato ipomobilità PALPAZIONE: riduzione o assenza del FVT PERCUSSIONE: ipofonesi o ottusità al margine superiore Linea di Damoiseau-Ellis Triangolo di Garland: suono timpanico Triangolo paravertebrale di Grocco: suono ottuso ASCOLTAZIONE: riduzione o assenza MV soffio bronchiale al margine superiore sfregamenti: fase finale del versamento scaricato da 6

7 A: linea di Damoiseau-Ellis; B: triangolo di Garland; C: triangolo paravertebrale opposto di Grocco VERSAMENTO PLEURICO scaricato da 7

8 Versamento Pleurico: Rx Torace Rx torace in proiezione postero-anteriore: pleurite essudativa sinistra scaricato da 8

9 Pleurite essudativa: versamento a destra e spostamento controlaterale del mediastino Pleurite essudativa: versamento pleurico bilaterale scaricato da 9

10 Pleurite essudativa: versamento pleurico sinistro (con spostamento controlaterale del mediastino) parzialmente svuotato DIAGNOSI - ANAMNESI - ESAME OBIETTIVO - RX TORACE: PA (almeno 500 cc) opacità con margine superiore obliquo e concavo (Linea Damoiseau-Ellis) - TC TORACE - ECO TORACE - TORACENTESI: - si individua con la percussione il limite superiore del versamento e la zona di maggiore ottusità - anestesia locale - si punge, tramite un ago cannula, nello sp. intercostale sottostante, sopra il margine superiore della costa - Nei versamenti saccati (eco-guidata) - Nei versamenti abbondanti: max 1 litro (rischio di edema polmonare da rapida riespansione del polmone) - COMPLICAZIONI: PNX EMPIEMA EMOTORACE EDEMA POLMONARE scaricato da 10

11 IDROPNEUMOTACE scaricato da 11

12 E. FISICO ESAME DEL LIQUIDO PLEURICO COLORE: - giallo citrino meno specifico - ematico, siero ematico emotorace traumatico neoplasie embolia polmonare - bianco lattescente chilotorace - purulento empiema (se maleodorante infezione da anaerobi) E. CHIMICO PROT. L. PLEURICO/PROT. SIERO LDH L. PLEURICO/LDH SIERO [LDH] L. PLEURICO AMILASI l. Pleurico/Amilasi siero >1 pancreatite GLUCOSIO (in genere = siero) <50 mg% artrite reumatoide o empiema PH ( simile al plasma) <7.3 rottura esofagea MARCATORI IMMUNOLOGICI: ANA (Ab anti nucleo) C3, C4 MARKERS TUMORALI ACIDO IALURONICO mesotelioma COMPOSIZIONE NORMALE Cell/mm3: Cell. Mesoteliali: 3-70% Monociti: 30-75% Linfociti: iti 2-30% Granulociti: 10% ESAME CITOLOGICO Linfociti >90%: Neoplasie, TBC Neutrofili >50%: Infezione G.R.> : Neoplasie maligne, trauma, Embolia polmonare Cellule Neoplastiche Flora aerobia Flora anaerobia B.K. ESAME BATTERIOLOGICO scaricato da 12

13 IL PNEUMOTORACE Penetrazione di aria nel cavo pleurico Penetrazione di aria nel cavo pleurico, favorito dalla negatività intrapleurica ed associato ad un collasso parziale o totale del polmone. Di conseguenza il cavo pleurico da virtuale diventa reale. scaricato da 13

14 Pneumotorace PRESENZA DI ARIA NELLO SPAZIO PLEURICO Spontaneo: lacerazione piccola vescicola subpleurica spesso non dimostrabile radiologicamente Post-traumatico: per lo più in associazione a fratture costali Patologico: apertura in cavità pleurica di bolle di enfisema, cisti aeree, c. echinococco, pneumatoceli Iatrogeno: post-toracentesi, posizionamento CVC, post FNAB Pneumotorace Rx torace: facile riconoscimento per contenuto aereo elevato e polmone collassato Netto contrasto tra aria in cavità toracica (assenza disegno polmonare) ed il polmone ben delineato dalla pleura viscerale colta tangenzialmente dal fascio di radiazioni Regioni apicali e sottoclaveari Fase espiratoria, decubito controlaterale o e TC: finestra parenchimale PNX iperteso: meccanismo a valvola. Aria entra ma non esce; polmone completamente collassato, mediastino dislocato controlateralmente scaricato da 14

15 PNX Massivo PNX scaricato da 15

16 PNX PATOGENESI DEL PNEUMOTORACE scaricato da 16

17 PNX MASSIVO PUO ESSERE DISTINTO IN: - CHIUSO quando la breccia che ha consentito il passaggio di aria nel cavo pleurico si chiude spontaneamente -APERTO quando l aria può continuare ad entrare ed uscire dallo spazio pleurico -A VALVOLA quando persiste l ingresso di aria nel cavo durante l inspirazione, ma essa non fuoriesce durante l espirazione. Ciò determina un continuo incremento di aria nello spazio pleurico ed un aumento quindi sempre maggiore della pressione in esso presente. scaricato da 17

18 PNEUMOTORACE IPERTESO Caratterizzato dalla formazione di un meccanismo a valvola che permette l entrata dell aria nel cavo pleurico durante l inspirazione, ma non la fuoriuscita. - INSPIRAZIONE - PENETRAZIONE DELL ARIA NEL CAVO PLEURICO - COLLASSO DEL POLMONE - IPERTENSIONE ENDOPLEURICA - SPOSTAMENTO DEL MEDIASTINO - INGINOCCHIAMENTO DELLE VENE CAVE TERAPIA Emergenza: TRASFORMARE IN PNX APERTO. POSIZIONARE DRENAGGIO ENDOCAVITARIO. CLASSIFICAZIONE EZIOPATOGENETICA SPONTANEO se si verifica in assenza di un trauma toracico. Esso si divide in: - primitivo: quando la lesione si verifica per rottura di formazioni a contenuto aereo localizzate in prossimità della pleura viscerale (blebs, bolle, cisti). - secondario: prevalentemente nei soggetti maschi anziani ed è legato alla presenza di malattie polmonari: BPCO, fibrosi polmonare, polmoniti, neoplasie polmonari, tubercolosi, istiocitosi X, etc. TRAUMATICO insorge come conseguenza di ferite penetranti del torace o di fratture costali. IATROGENO compare in seguito ad errate manovre diagnostiche o terapeutiche praticate sul torace (toracentesi o biopsie). scaricato da 18

19 PNEUMOTORACE SPONTANEO 1 Picco Paz. IN GIOVANE ETA (20-30 aa.) 2 Picco Paz. ADULTO-ANZIANO (60-70 aa.) INCIDENZA: PRESSOCCHE UGUALE a Dx ed a Sin MAGGIORE FREQUENZA: SESSO MASCHILE LESIONE PIU FREQUENTE - IN PAZIENTI GIOVANI: BOLLE SUB-PLEURICHE - IN PAZIENTI ADULTI-ANZIANI: ENFISEMA POLMONARE SINTOMI ED ESAME OBIETTIVO Il PNX si caratterizza per la comparsa di : dolore toracico ad insogenza acuta, dispnea improvvisa, in alcuni casi tosse, ortopnea, emoftoe. E.O.: ipomobilità dell emitorace interessato, iperfonesi, assenza del M.V. scaricato da 19

20 TERAPIA In caso di PNX di lieve entità, allorché la fistola si sia chiusa, il riposo a letto favorisce la riespansione spontanea del polmone. Il riassorbimento dell aria avviene spontaneamente per diffusione nel sangue venoso. Nelle forme di media e grossa entità viene introdotto un drenaggio per via toracotomica che facilita la fuoriuscita di aria dal cavo pleurico e ne impedisce il nuovo ingresso (bottiglioni di Bùlau-Mariotte) Nei casi di PNX recidivante può essere praticata una pleurodesi: introduzione nel cavo pleurico di sostanze irritanti (talco, tetracicline,etc.), etc responsabili di fenomeni infiammatori capaci di indurre una sinfisi pleurica, garantendo così una adesione stabile ed irreversibile dei foglietti pleurici. IL MESOTELIOMA scaricato da 20

21 Il mesotelioma maligno è un tumore ad elevata malignità ità originato i da cellule l mesoteliali che ricoprono la sierosa pleurica, fortemente correlato all esposizione alle fibre di asbesto. CENNI STORICI Il termine asbesto deriva dal greco e significa inestinguibile, insaziabile. La sostanza era nota fin dagli albori dell era cristiana per la proprietà di resistere al fuoco. Nel 1700 furono prodotti i primi oggetti con asbesto: stoppini per lampade ad olio ed alcuni indumenti. Nel 1899 è stato stilato il primo rapporto ufficiale nel quale si diagnosticava un caso mortale di patologia correlata all asbesto (asbestosi) Nel 1943 in Germania era già nota la relazione tra cancro del polmone ed asbesto, ma solo nel 1960 ne è stata compresa l associazione con il mesotelioma scaricato da 21

22 CARATTERISTICHE DELL ASBESTO ASBESTO: salicati idrati-cristallini in forma fibrosa. Ne sono state individuate due forme: Serpentina CRISOTILO costituita da fibre lunghe,ondulate e flessibili. Esse appaiono meno nocive perché vengono eliminate e distrutte più facilmente dal polmone. Sono utilizzate in USA per produrre tessuti ed oggetti flessibili. Anfibolo CROCIDOLITE con fibre corte, diritte e rigide utilizzate per tubi di fibrocemento, piastrelle, prodotti per frizioni, guarnizioni, materiali da copertura, isolanti, materiali ignifughi. scaricato da 22

23 QUADRI CLINICI RIFERIBILI AD ESPOSIZIONE ALL ASBESTO versamento pleurico recidivante; placche o aree difibrosi idll della pleura parietale; itl fibrosi pleurica diffusa atelettasia rotonda (fibrosi della pleura viscerale estesa al parenchima); asbestosi (fibrosi del parenchima polmonare); carcinoma broncogeno; mesotelioma. MESOTELIOMA MALIGNO Il tumore è spesso correlato alla dose cumulativa, alla forma specifica delle fibre di asbesto e al tempo trascorso dalla prima esposizione. Studi prospettici hanno evidenziato un picco nell estrazione dell asbesto tra gli anni 60 ed 80, dato che fa prevedere un aumento dell incidenza del mesotelioma tra il 2000 e il L incidenza della malattia è superiore nei soggetti di sesso maschile ed è correlata soprattutto all inalazione della crocidolite, in quanto la forma e la struttura (fibre lunghe e sottili), ne consentono una migrazione più facile alla periferia Il 10-20% dei casi di mesotelioma sono primitivi al peritoneo. Rara invece è la presentazione del tumore in siti quali pericardio, tunica vaginale del testicolo e del tratto genitale femminile scaricato da 23

24 FATTORI DI RISCHIO 1) Esposizione all asbesto: come già riferito, il rischio è dose-dipendente, anche se non è ancora stato identificato un livello di esposizione sicuro. I livelli di esposizione sono distinti in: * primaria - occupazionale (addetti alle costruzioni, macchinisti,minatori, etc.) * familiare - riguarda membri della famiglia di soggetti esposti * stanziale - lavoro a contatto con installatori di isolanti * ambientale - fonti naturali. 2) Componente genetica 3) Esposizione a virus: sequenze di DNA che codificano per l antigene SV-40 (virus 40 della scimmia) delle cellule T sono state riscontrate in soggetti affetti da mesotelioma. ASPETTI ISTOPATOLOGICI Macroscopici: forme circoscritte massa solitaria o noduli di consistenza variabile, molle o dura forme diffuse pleura ispessita a formare una cotenna che incarcera il polmone Microscopici: Epiteliale o pleiomorfa (più comune nelle forme diffuse) Sarcomatoide o mesenchimale (forme circoscritte) Mista o bifasica scaricato da 24

25 QUADRO CLINICO Dolore toracico Dispnea Tosse, malessere, astenia, calo ponderale Talora può esservi la sola presenza di versamento pleurico abbondante e/o emorragico Sindrome della vena cava superiore Sindrome da inappropriata secrezione di ADH Ginecomastia, amiloidosi, acalasia, etc. DIAGNOSI RX torace: presenza di ispessimento pleurico, spesso nodulare e versamento pleurico TC torace: permette una migliore visualizzazione delle masse pleuriche, linfonodi,vasi e parenchima polmonare RM: consente una migliore valutazione della parete toracica e della pleura TORACENTESI: esame citologico del liquido pleurico. Aumento dell Acido ialuronico, riduzione di PH e Glucosio TORACOSCOPIA VIDEO-ASSISTITA o TORACOTOMIA: consentono di praticare prelievi bioptici. All immunoistochimica : - Mesotelioma: Positivo per calretinina e vimentina - Adenocarcinoma: Positivo per CEA, CD15, Ber-EP4 PET TOTAL BODY scaricato da 25

26 TC TORACE RMN scaricato da 26

27 PET TERAPIA Trattamento chirurgico: pleurodesi ( intervento di tipo palliativo ) pleuropneumonectomia pleurectomia Chemioterapia e terapia radiante Sopravvivenza a 12 mesi del 27%. La prognosi è altamente sfavorevole. scaricato da 27