Pleurite classificazione. Pleurite VERSAMENTI PLEURICI. ANATOMIA della PLEURA. Pleura viscerale. Pleura parietale. Spazio Pleurico

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Gennaro Simonetti
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1 Pleurite Condizione di flogosi della pleura determinata da varie cause (infettive, immunologiche, neoplastiche) spesso associata a versamento pleurico di tipo essudativo. Pleurite classificazione Pleuriti secche: piccole quantità di essudato fibrinoso Pleuriti essudative: versamento liquido a varia composizione Sieroso Siero-fibrinoso Siero-ematico Francamente ematico(emotorace) Purulento(empiema) Chiloso(chilotorace) Pleuriti plastiche: ispessimenti dei foglietti pleurici VERSAMENTI PLEURICI Accumulo di liquido nel cavo pleurico che si verifica quando i processi di formazione prevalgono su quelli di riassorbimento (drenaggio). TRASUDATI ESSUDATI Monolaterali o Bilaterali Localizzati o Massivi ANATOMIA della PLEURA Pleura viscerale Pleura parietale Spazio Pleurico PLEURA VISCERALE Strato di cellule mesoteliali Strato di T. connettivo (scissure) Linfatici Nervi Vasi circolo bronchiale e polmonare PLEURA PARIETALE Strato di cellule mesoteliali (stomi) Strato di T. connettivo Linfatici Gabbia toracica: L.parasternali L.paravertebrali Mediastino: L.tracheo-bronchiali Nervi (f.dolorifiche) Vasi circolo sistemico (a. intercostali)

2 SPAZIO PLEURICO: 10-20µm cc di liquido (ultrafiltrato di plasma9 1. Consente ai due polmoni di scorrere agevolmente sule pareti della gabbia toracica 2. Stabilisce una adesione tra polmoni e parete interna della gabbia toracica Il polmone e la gabbia toracica, grazie all esile film liquido, si trovano in stretto contatto. Essi, per la loro elasticità, tendono a distaccarsi: - il polmone tende a retrarsi, a collassare - la gabbia toracica tende a dilatarsi. Dall entità di queste due forze contrapposte dipende la pressione esistente nello spazio pleurico: PRESSIONE ENDOPLEURICA Legge di Starling Q = K[( Picap Pipl) - σ (π cap- π pl)] PLEURA PARIETALE SPAZIO PLEURICO PLEURA VISCERALE Pi cap = 25 Pi pl = -3 Pi cap = 10 π = 28 π = 5 π = Q = flusso del liquido k = costante di filtrazione Pi = pressione idrostatica π = pressione colloido-osmotica σ = coefficiente di riflessione. Valuta la capacità con cui la parete capillare si oppone al passaggio delle proteine rispetto all acqua, misura 0.9(varia da 0 a 1) La filtrazione netta ed il riassorbimento di acqua e soluti attraverso una membrana semipermeabile è determinato da un equilibrio tra le pressioni idrostatiche ed oncotiche ai due lati della membrana. L eccesso di acqua e proteine è drenato dai vasi linfatici (la concentrazione di proteine nei capillari della pl. parietale e viscerale è maggiore rispetto al liquido pleurico e tendono a diffondere ed annullerebbero il gradiente oncotico per cui è fondamentale la rimozione delle proteine da parte dei linfatici) PATOGENESI DEI VERSAMENTI PLEURICI 1. Aumento della pressione idrostatica nei capillari 2. Diminuzione della pressione oncotica nel plasma 3. Diminuzione della pressione nello spazio pleurico 4. Aumento della permeabilità dei capillari 5. Compromissione del drenaggio linfatico 6. Passaggio di liquidi dallo spazio peritoneale nel cavo pleurico CLASSIFICAZIONE DEI VERSAMENTI PLEURICI TRASUDATI (ultrafiltrati di plasma. Si manifestano in assenza di una patologia pleurica, nel corso di patologie sistemiche) ESSUDATI (simili al plasma. Si manifestano in corso di malattie infettive e neoplastiche toraciche ma possono essere associati a malattie sistemiche extratoraciche) DIFFERENZE TRASUDATO-ESSUDATO Rapporto Proteine l. pleurico/ Proteine siero >0.5 Rapporto LDH l.pleurico/ LDH siero >0.6 Concentrazione LDH l. pleurico >200 TRASUDATI ESSUDATI EZIOLOGIA SCOMPENSO CARDIACO CIRROSI EPATICA SINDROME NEFROSICA ATELETTASIA INFEZIONI POLMONARI (polmoniti, TBC, etc.) NEOPLASIE (Ca polmonare, mesotelioma, linfoma, m.pleuriche da Ca mammario e gastrico) M. SISTEMICHE AUTOIMMUNI (artrite reumatoide, LES, S.Dressler) CAUSE EXTRAPLEURICHE (embolia polmonare, pancreatite, S. Meigs- fibroma ovarico, ascite, v.pleuricoascesso subfrenico) Sintomi Esordio acuto con febbre e dolore toracico, prevalentemente inspiratorio,di tipo trafittivo, ben localizzato e irradiato alla spalla in caso di interessamento della pleura diaframmatica. E tipico delle forme flogistico-infettive. Solitamente in queste forme è presente anche tosse stizzosa spesso evocante dolore. La dispnea, direttamente proporzionale all entità del versamento,è di solito il sintomo iniziale dei versamenti dovuti a cause emodinamiche e discrasiche e in associazione a dolore toracico a quelli dovuti a cause neoplastiche.

3 Esame Obiettivo Versamenti Pleurici A: linea di Damoiseau-Ellis; B:triangolo di Garland; C:triangolo paravertebrale opposto di Grocco C B A Ispezione: Palpazione: Percussione: Ascoltazione: aumento volume emitorace interessato, ipomobilità diminuzione o assenza del FVT A: ipofonesi o ottusità (L. Damoiseau Ellis) B: suono timpanico (Triangolo di Garland) C: ottusità (Triangolo paravertebrale di Grocco) diminuzione o assenza del M.V. verso il margine superiore soffio sfregamenti ( esiti del versamento) Esame Obiettivo Decubito Laterale sul lato di un abbondante versamento pleurico per consentire maggiori escursioni respiratorie al lato sano Laterale sul lato sano in caso di pleurite secca (fibrinosa o siero-fibrinosa) allo scopo di ridurre lo strofinamento tra i due foglietti pleurici e quindi il dolore DIAGNOSI - ANAMNESI - ESAME OBIETTIVO - RX TORACE - TC TORACE - ECO TORACE - TORACENTESI - PLEUROSCOPIA (o toracoscopia o VATS) Rx torace: Opacità più o meno marcata con spostamento controlaterale del mediastino in relazione alla quantità di liquido. Se nel cavo pleurico penetra dell aria, questa si dispone al disopra del liquido formando un livello idroaereo TAC torace: Consente di valutare il parenchima polmonare (tumori polmonari, focolai di addensamento pneumonico,ecc). Inoltre fornisce informazioni sull aspetto dei foglietti pleurici (ispessimenti, mammellonature, nodularità,corteccia pleurica,ecc)

4 TORACENTESI pre e post-toracentesi - si individua con la percussione il limite superiore del versamento e la zona di maggiore di maggiore ottusità - anestesia locale - - si punge, tramite un ago cannula, nello sp. intercostale sottostante, sopra il margine superiore della costa - Nei versamenti saccati (eco-guidata) - Nei versamenti abbondanti: max 1 litro (rischio di edema polmonare da rapida riespansione del polmone) - COMPLICAZIONI: PNX EMPIEMA EMOTORACE EDEMA POLMONARE ESAME DEL LIQUIDO PLEURICO ESAME FISICO COLORE: GIALLO CITRINO (meno specifico) EMATICO o SIERO-EMATICO:» Trauma» Neoplasie» Embolia polmonare BIANCO-LATTESCENTE: (chilotorace)» Rottura del dotto toracico PURULENTO (empiema)» Pr.infettivo (se maleodorante: infezione da anaerobi)» ESAME CHIMICO Proteine L. Pleurico / Proteine siero LDH L. Pleurico / LDH siero [LDH] L. Pleurico Trasudato essudato Amilasi L. Pleurico/Amilasi siero: >1 pancreatite Glucosio (in genere = siero): <50 mg% artrite reumatoide empiema ph ( simile al plasma). <7.3 rottura esofagea Marcatori immunologici: ANA (Ab anti nucleo) C3, C4 Markers tumorali Acido ialuronico: mesotelioma

5 COMPOSIZIONE NORMALE Cell/mm3: Cell. Mesoteliali: 3-70% Monociti: 30-75% Linfociti: 2-30% Granulociti: 10% ESAME CITOLOGICO Linfociti >90%: Neoplasie, TBC Neutrofili >50%: Infezione G.R.> : Neoplasie maligne, trauma, Embolia polmonare C. Neoplastiche Flora aerobia Flora anaerobia B.K. ESAME BATTERIOLOGICO Diagnosi Pleuroscopia (o toracoscopia o VATS) visualizzazione delle superfici pleuriche e biopsie mirate Toracotomia con biopsie pleuriche a cielo aperto

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