PLEURE E PATOLOGIE DELLE PLEURE

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1 PLEURE E PATOLOGIE DELLE PLEURE Mario Caputi Ordinario di Malattie Respiratorie Dipartimento di Scienze Cardiotoraciche e Respiratorie: Sezione di Malattie, Fisiopatologia e Riabilitazione Respiratoria

2 Pleure e Patologie Pleuriche PLEURE VERSAMENTI PLEURICI PNEUMOTORACE MESOTELIOMA

3 PLEURE 1. Definizione 2. Anatomia 3. Fisiologia

4 Definizione PLEURE Membrane sierose, che rivestono ed aderiscono alla parete interna del torace con il foglietto parietale e alla parete distale di ciascun polmone con il foglietto viscerale Tra i due foglietti pleurici esiste uno spazio virtuale di spessore < 1mm, contenente un liquido con proprietà lubrificanti, tali da permettere lo scorrimento dei foglietti l uno sull altro. Foto Netter Pleure

6 PLEURE ANATOMIA PLEURA PARIETALE La pleura parietale di pecora ha caratteristiche anatomiche simili alla pleura dell uomo: singolo strato superficiale di cellule mesoteliali (M) spessore 2-30/µ, con microvilli, connesse tra loro da strette giunzioni verso il lume e da desmosomi sul versante basale, utili ad intrappolare glicoproteine, acido ialuronico, fosfolipidi, strato subpleurico. All interno del foglietto subpleurico trovasi il connettivo denso della fascia endotoracica (EF) attraverso la quale decorrono i capillari (B), che provengono dalle arterie intercostali e le lacune linfatiche (L), che si aprono nello spazio pleurico (PS) attraverso gli stomi linfatici. I capillari inetercostali decorrono a circa µm dallo spazio pleurico. (Staub NC, Wiener Kronich JP, Albertine KH. The Pleural in Health and Disease. Chretien J, Bignon J, Hirsch A (Eds) Marcel Dekker, New York, 1985).

7 PLEURE ANATOMIA PLEURA PARIETALE: STROMA LINFATICO Il microscopio elettronico a scansione, mostra uno stoma linfatico sulla superficie della pleura parietale, che appare come un buco che interrompe la soluzione di continuo nello strato di cellule mesoteliali e si apre nello spazio pleurico; rappresenta il primo sito per la rimozione del liquido pleurico dallo spazio pleurico. (Osservazione del Dr. Kurt H. Albertine).

8 PLEURE ANATOMIA PLEURA PARIETALE: LACUNE LINFATICHE Il drenaggio linfatico della pleura è assicurato da un sistema di drenaggio, in cui ciascun vaso linfatico pleurico confluisce fino a formare un lago o lacuna (L), dalle lacune i collettori linfatici confluiscono nei tronchi linfatici intercostali, che attraversano i linfonodi parasternali e periaortici. (Osservazione del Dr. Kurt H. Albertine).

9 PLEURE ANATOMIA PLEURA PARIETALE Gli stomi linfatici hanno diametro da 2 a 10µm; numero molto variabile da 100 a /cm 2 lacune vasi linfatici collettori linfatici linfonodi parasternali e periaortici L irrorazione sistemica proviene dalle arterie intercostali della parete toracica Le fibre dolorifiche nel connettivo sottopleurico provengono dai nervi intercostali e frenico

10 PLEURE ANATOMIA PLEURA VISCERALE La pleura viscerale di pecora (VP), ha caratteristiche anatomiche simili alla pleura dell uomo. La pleura viscerale si trova tra lo spazio pleurico (PS) e gli alveoli (Alv). E spessa circa 20-80µm e consiste di un singolo strato di cellule mesoteliali (M) e di uno strato di tessuto connettivo subpleurico. Lo strato di tessuto connettivo subpleurico contiene sia collagene che elastina, arterie bronchiali (A), che drenano nelle vene polmonari, linfatici subpleurici, in connessione allo spazio pleurico. I capillari bronchiali e linfatici sono, infatti, relativamente lontani dallo spazio pleurico (20 50µm rispetto ai µm della pleura parietale). (Staub NC, Wiener Kronich JP, Albertine KH. The Pleural in Health and Disease. Chretien J, Bignon J, Hirsch A (Eds) Marcel Dekker, New York, 1985).

11 PLEURE ANATOMIA PLEURA VISCERALE Il connettivo sottopleurico contiene i capillari delle arterie bronchiali che drenano nelle vene polmonari (l aumento della pressione vascolare venosa polmonare fa aumentare la pressione di spinta delle arterie bronchiali e quindi la formazione di liquido pleurico) Nel connettivo sottopleurico sono contenuti linfatici che non si connettono con lo spazio pleurico Sia i vasi ematici che linfatici distano molto dallo spazio pleurico rispetto alla pleura parietale (20/50 µm vs 10/12 µm)

12 PLEURE ANATOMIA PLEURA VISCERALE La larghezza dello spazio pleurico è di µm La superficie di ciascuna pleura è di ca cm 2 Il coefficiente di filtrazione (Kf) è basso: pochi pori Il volume di liquido è di 5-15 ml (0.1/0.2 ml/kg) La velocità di formazione è di 0.01 ml/kg/h oppure 0.6 ml/h (per 60Kg) Il V di riassorbim varia da 0.01 ml/kg/h a 0.28 ml/kg/h Origine del liq pleur: vasi sistemici delle due pleure Riassorbimento del liquido: solo pleura parietale Il contenuto proteico è di 1-2 g% ml (15% pr. plasmatiche) La componente cellulare è di 1700/mm 3 (75% macrofagi, 23% linfociti maturi, cellule mesoteliali esfoliate singole o riunite in gruppi) La funzione principale è quella di lubrificazione, determinata dai fosfolipidi di superficie, prodotti dai corpi lamellari delle cellule mesoteliali.

14 FISIOLOGIA PLEURE Il liquido pleurico ha origine dai vasi sistemici delle pleure e non dai vasi polmonari La formazione del liquido pleurico dipende dal bilancio delle pressioni idrostatiche capillari e pleurica P cap P pl e delle pressioni osmotiche capillari e pleurica Π cap - Π pl La pressione di spinta è calcolata in circa 14 cmh 2 O per la pleura parietale, 9 cmh 2 O per la pleura viscerale

15 PLEURE FISIOLOGIA: LIQUIDO PLEURICO TURNOVER FISIOLOGICO Rappresentazione grafica del turnover del liquido pleurico: Il liquido pleurico origina dai vasi sistemici della pleura parietale (arterie intercostali) che viscerale (arterie bronchiali) (frecce tratteggiate). I vasi della pleura parietale (capillari intercostali) sembrano avere importanza primaria poiché sono più vicini allo spazio pleurico ed hanno una pressione di filtrazione più alta di quella dei capillari bronchiali della pleura viscerale. Il liquido pleurico è inizialmente parzialmente riassorbito dai capillari; il fluido residuo rimasto nello spazio pleurico viene riassorbito attraverso lo stoma linfatico della pleura parietale (freccia continua).

16 PLEURE FISIOLOGIA Il movimento del liquido pleurico è regolato dalla equazione di Starling: F = k x (Pcap Ppl) - s (Πcap - Πpl) F = flusso del liquido K = conduttanza del liquido della barr microvascol Pcap/Ppl = pressione idrostatica capillare o pleurica Πcap/ Πpl = pressione oncotica capillare o pleurica s = coefficiente di riflessione osmotica per le proteine: 0,3 (0= completa permeabilità; 1 = impermeabilità)

17 FISIOLOGIA L iperproduzione dovuta a : PLEURE di liquido nel cavo può essere > Pr cap sist: ipertensione venosa sistemica per la pleura parietale; ipertensione venosa polmonare per la pleura viscerale < Pr pleurica: atelettasia < Pr oncotica sistemica: ipoproteinemia > Pr oncotica pleurica: non rilevante clinicamente > di k: aumento di permeabilità ai liquidi < di s: aumento di permeabilità alle proteine; valori più vicino a 0

18 PLEURA E PATOLOGIE PLEURICHE PLEURE VERSAMENTI PLEURICI PNEUMOTORACE MESOTELIOMA

19 VERSAMENTI PLEURICI 1. Definizione 2. Etiologia 3. Fisiopatologia 4. Clinica 5. Diagnosi 6. Terapia 7. Decorso/Prognosi

20 VERSAMENTI PLEURICI DEFINIZIONE Si definisce versamento pleurico l abnorme accumulo di liquido fra i due foglietti pleurici, conseguente ad un alterazione dell equilibrio tra processi di formazione e di rimozione del liquido pleurico

21 VERSAMENTI PLEURICI CARATTERISTICHE DEL LIQUIDO ESSUDATO TRASUDATO Rivalta pos. Rivalta neg. PS > 1015 PS < 1015 Proteine > 3 g%ml Proteine < 3g%ml Proteine (P/S) > 0.5 Proteine (P/S) <0.5 LDH (P/S) >0.6 LDH (P/S) < 0.6 P/S= pleura/siero

22 VERSAMENTI PLEURICI 1. Definizione 2. Etiologia 3. Fisiopatologia 4. Clinica 5. Diagnosi 6. Terapia 7. Decorso/Prognosi

23 VERSAMENTI PLEURICI ETIOLOGIA - Cause pleuriche, polmonari e sottodiaframmatiche. Le più comuni sono: infezioni: batteri micobatt virus miceti parass neoplasie pleuro polmonari: primitive e secondarie (ca broncogeno, ca metastatico, mesotelioma, linfomaleucemia) connettiviti: (LES e artrite reumatoide ) ipersensibilità a farmaci traumi, perforazioni esofagee ascesso subfrenico, ascesso epatico pancreatite embolia e infarto polmonare sindrome post infartuale miocardica sindrome di Meigs (carcinoma ovarico)

24 VERSAMENTI PLEURICI ETIOLOGIA - Cause più frequenti di versamenti con trasudato: lo scompenso cardiaco cronico le epatopatie con ipoproteinemia le malattie renali con ipoproteinemia da perdita in taluni casi l embolia polmonare.

25 VERSAMENTI PLEURICI 1. Definizione 2. Etiologia 3. Fisiopatologia 4. Clinica 5. Diagnosi 6. Terapia 7. Decorso/ Prognosi

26 VERSAMENTI PLEURICI FISIOPATOLOGIA: meccanismo di formazione del liquido Rappresentazione grafica del meccanismo di accumulo del liquido pleurico nella pleurite Rappresentazione grafica del meccanismo di formazione del liquido pleurico nelle pleuriti: Il diretto coinvolgimento delle membrane nelle pleuriti determina un aumento della formazione di liquido da parte delle arterie bronchiali e intercostali (freccia tratteggiata) ed interferisce con la capacità di rimozione da parte dei linfatici della pleura parietale (freccia continua)

27 VERSAMENTI PLEURICI FISIOPATOLOGIA: : meccanismo di formazione del liquido Rappresentazione schematica della formazione di liquido pleurico in caso di aumento della pressione venosa sistemica: Un innalzamento della pressione venosa sistemica incrementa la filtrazione del liquido da parte dei microvasi della pleura parietale (arterie intercostali),diminuendo il drenaggio linfatico nel sistema venoso (freccia continua). Comparativamente un aumento della pressione venosa polmonare determina un aumento della filtrazione da parte dei microvasi della pleura viscerale (arterie bronchiali)

28 VERSAMENTI PLEURICI FISIOPATOLOGIA: : meccanismo di formazione del liquido FISIOPATOLOGIA Rappresentazione schematica dell accumulo di liquido pleurico in corso di edema polmonare interstiziale: Il liquido polmonare interstiziale può riversarsi nello spazio pleurico attraverso un gradiente di pressione e attraverso le membrane pluriche indebolite (freccia continua grande). La rimozione del liquido da parte dei linfatici può aumentare, ma non prevenire l accumulo di liquido nello spazio pleurico.

29 VERSAMENTI PLEURICI FISIOPATOLOGIA - Ridotto riassorbimento di liquido pleurico per ridotta contrattilità linfatica da fattori intrinseci: Citochine e prodotti di flogosi Danni da raggi o farmaci Infiltrazione neoplastica dei linfatici da fattori estrinseci: Ridotta mobilità respiratoria Compressione estrinseca (fibrosi, granulomi) Blocco degli stomata (fibrina, cellule cancerose)

30 VERSAMENTI PLEURICI Definizione Etiologia Fisiopatologia Clinica Diagnosi Terapia Decorso/ Prognosi

31 VERSAMENTI PLEURICI SINTOMI CLINICI Esordio: acuto o cronico secondo la causa Febbre: elevata con brividi nelle infezioni acute Dolore: possibile nelle fasi iniziali, da sfregamento fra le pleure infiammate, scompare quando si forma liquido. Di solito ben localizzato ed irradiato nella regione mammaria, alla spalla (per interessamento della pleura diaframmatica) o all addome Tosse: secca; se produttiva coesiste infezione polmonare Dispnea: dipende dall entità del versamento o da simultanee patologie cardio-polmonari

32 VERSAMENTI PLEURICI SEGNI CLINICI Almeno 300 cc di liquido Ispezione: ridotta motilità dell emitorace colpito. Palpazione: ridotta espansibilità dell emitorace e abolizione del FVT Percussione: area di ottusità assoluta il cui limite superiore segue i contorni della linea di Damoiseau-Ellis, che risale dalla linea paravertebrale fino a raggiungere la massima altezza sull ascellare media per poi ridiscendere fino alla linea parasternale. E possibile anche rilevare verso l alto, un area di risonanza chiara (triangolo di Garland) fra la colonna e la linea di Damoiseau-Ellis ed una zona di ottusità (triangolo paravertebrale opposto di Grocco) verso la base dell emitorace controlaterale Ascoltazione: assenza di MV nella sede del versamento; subito al di sopra della linea di D.E. si apprezza soffio bronchiale.

33 VERSAMENTI PLEURICI Definizione Etiologia Fisiopatologia Clinica Diagnosi Terapia Decorso/Prognosi

34 Rx torace standard e latero- laterale TC in casi particolari e dopo svuotamento Ecografia VERSAMENTI PLEURICI DIAGNOSI Toracentesi per esame del liquido Pleuroscopia: VATS Biopsia pleurica percutanea Biopsia pleurica a cielo aperto Es. spirometrico: deficit funzionale di tipo restrittivo di entità variabile secondo la quantità del liquido. La restrizione è dovuta a riduzione del parenchima funzionante per la quota che viene compressa dal liquido.

35 VERSAMENTO PLEURICO Versamento pleurico bilaterale

36 VERSAMENTO PLEURICO Versamento pleurico massivo, a sinistra, che si apprezza fino a livello del lobo superiore

37 VERSAMENTO PLEURICO Versamento pleurico bilaterale e falda di versamento pericardico

39 VERSAMENTI PLEURICI TERAPIA: TORACENTESI Metodica di prelievo del liquido pleurico eseguita a scopo terapeutico e/o diagnostico. Viene eseguita introducendo un ago-cannula nello spazio pleurico passando sul bordo superiore della costola, mai sul bordo inferiore perché si potrebbe ledere il fascio vascolo nervoso che vi decorre, con gravi conseguenze (emorragia grave). La puntura va effettuata su una delle seguenti linee (angolo-scapolare, ascellare post., ascellare media) al di sotto del limite superiore del versamento, ma mai oltre il 10 spazio intercostale. Nei versamenti cospicui non estrarre più di 1800/2000 cc per ogni toracentesi, per evitare gravi conseguenze emodinamiche causate dalla brusca riespansione di parenchima polmonare compresso, con riperfusione vascolare. La toracentesi consente la diagnosi certa in circa il 25% dei casi, dà elementi utili in un altro 50%.

40 VERSAMENTI PLEURICI ASPETTO MASCROSCOPICO DEL LIQUIDO PLEURICO: si valuta colore e odore. Colore: Giallo citrino: (70% dei casi) il più frequente ma anche il meno specifico. Emorragico: traumi, neoplasie, infarto miocardio e polmonare, embolia polmonare, tbc Lattescente: nei versamenti chilosi (presenza di chilomicroni) e nei chiliformi (presenza di complessi lecitine-globuline) Giallo verde: empiema, artrite reumatoide Purulento: empiema Vischioso: mesotelioma (> acido ialuronico) Odore: fetido: infezione da anaerobi (empiema)

41 VERSAMENTI PLEURICI ESAME CHIMICO-FISICO DEL LIQUIDO PLEURICO Oltre a determinare proteine, PS ed LDH comprende il dosaggio del glucosio, ph, amilasi, colesterolo, lisozima, ac. ialuronico. I valori di glucosio sono in genere analoghi a quelli del plasma: i valori più bassi si ritrovano nei versamenti da connettiviti, specie artrite reumatoide (per deficit di trasporto del glucosio in pleura) e negli empiemi (utilizzato da leucociti e batteri). Il valore del ph è in genere uguale a quello ematico: valori più bassi si riscontrano nelle stesse situazioni in cui è basso il livello di glucosio (empiema, pleurite da connettivite). Se il ph scende sotto i 7.20 la diagnosi di empiema è pressocchè certa. L amilasi aumenta nei versamenti da pancreatite acuta o cronica, da rottura esofagea, da neoplasie.

42 VERSAMENTI PLEURICI ESAME CITOLOGICO DEL LIQUIDO PLEURICO cellule neoplastiche: valore diagnostico assoluto cellule > di /mm 3 empiema linfocitosi (85-95%) suggerisce pleurite tubercolare, linfoma, artrite reumatoide eosinofilia (>10%) indirizza verso un PNX, emotorace, infarto polmonare, asbestosi, parassitosi, infezione micotica, pleurite da farmaci, linfoma.

43 VERSAMENTI PLEURICI ESAME BATTERIOLOGICO DEL LIQUIDO PLEURICO Consente in alcuni casi di versamenti infettivi di individuare l agente etiologico, eseguire l antibiogramma e quindi una terapia mirata - isolamento flora aspecifica con antibiogramma - ricerca BK anche in PCR - colturale per BK con valutazione delle resistenze ai chemio-antibiotici antitubercolari

45 VERSAMENTI PLEURICI DECORSO/PROGNOSI Presentano grande variabilità in rapporto all etiologia. Ad esito pressocchè sempre infausto le forme ad etiologia neoplastica; quasi sempre, al contrario, risolte con restitutio ad integrum anatomo funzionale le forme di origine infettiva

46 Pleure e Patologie Pleuriche PLEURE VERSAMENTI PLEURICI PNEUMOTORACE MESOTELIOMA

47 PNEUMOTORACE 1. Definizione 2. Etiopatogenesi 3. Fisiopatologia 4. Clinica 5. Diagnosi 6. Terapia

48 PNEUMOTORACE DEFINIZIONE Penetrazione di aria nel cavo pleurico in seguito a soluzione di continuo di una delle pleure Il pneumotorace comporta il collasso totale o parziale del polmone

50 PNEUMOTORACE ETIOPATOGENESI Pneumotorace spontaneo * primitivo * secondario Pneumotorace da trauma Pneumotorace iatrogeno Pneumotorace terapeutico

51 PNEUMOTORACE ETIOPATOGENESI Il PNX spontaneo primitivo si verifica senza causa apparente, in soggetti che non presentano affezioni respiratorie evidenti. Molti studi hanno documentato quasi sempre la presenza di bolle sottopleuriche: blebs E anche evidente una forte correlazione fra presenza di bolle e numero di sigarette fumate e quindi fra fumo e PNX

52 PNEUMOTORACE ETIOPATOGENESI Il PNX spontaneo secondario si verifica come complicanza di una preesistente malattia respiratoria: BPCO AIDS con polmonite da Pneumocystis carinii Polmoniti Neoplasie Fibrosi cistica Tubercolosi

53 PNEUMOTORACE ETIOPATOGENESI PNX da trauma: si verifica per ferite penetranti del torace o fratture costali. Si accompagna spesso ad emorragia e/o infezione: emopneumotorace piopneumotorace PNX iatrogeno: si può verificare in corso di biopsia (percutanea, transbronchiale, pleurica) o toracentesi PNX terapeutico: appartiene alla storia della tbc

55 PNEUMOTORACE FISIOPATOLOGIA - Da un punto di vista funzionale il PNX può essere: Chiuso Aperto (infezioni delcavo pleurico) A valvola - Il PNX a valvola è il più pericoloso perché determina progressivo accumulo di aria nel cavo pleurico con progressivo aumento di pressione e quindi compressione del mediastino, del polmone controlaterale e dei grossi vasi venosi, a rapida evoluzione verso l I.R. acuta e ipertensione polmonare acuta. - In rapporto alla maggiore o minore compressione del parenchima polmonare si determina un quadro di I.R. di gravità diversa

57 CLINICA PNEUMOTORACE - Sintomi: dolore acutissimo di breve durata; dispnea variabile; nella forma ipertesa vi è intensa dispnea ingravescente con segni di shock. - Segni: Ispezione: ipomobilità emitorace Palpazione: ipoespansibilità, < FVT Percussione: iperfonesi Ascoltazione: assenza MV

58 PNEUMOTORACE 1. Definizione 2. Etiopatogenesi 3. Fisiologia 4. Clinica 5. Diagnosi 6. Terapia

59 PNEUMOTORACE DIAGNOSI I sintomi e l obiettività clinica orientano la diagnosi La radiografia standard nella maggioranza dei casi è dirimente: presenza di territorio ipertrasparente senza trama broncovascolare fra la parete toracica ed il margine della pleura viscerale La TC conferma il reperto della standard; è dirimente nelle forme parziali di difficile rilievo clinico-radiografico

60 PNEUMOTORACE Pneumotorace destro

61 PNEUMOTORACE Pneumotorace apico-parietale destro con drenaggio

62 PNEUMOTORACE 1. Definizione 2. Etiopatogenesi 3. Fisiologia 4. Clinica 5. Diagnosi 6. Terapia

63 PNEUMOTORACE TERAPIA - Eliminare l aria dal cavo - Evitare le recidive Osservazione ed ossigenoterapia Aspirazione dell aria dal cavo pleurico Posizionamento di sondino pleurico con aspirazione Come sopra + pleurodesi: Talcaggio VATS Pleurectomia

64 Patologie Pleuriche PLEURE VERSAMENTI PLEURICI PNEUMOTORACE MESOTELIOMA

65 MESOTELIOMA 1. Definizione 2. Epidemiologia 3. Eziopatogenesi 4. Anatomia patologica 5. Clinica 6. Diagnosi 7. Stadiazione 8. Evoluzione/Sopravvivenza 9. Terapia

66 MESOTELIOMA DEFINIZIONE Neoplasia maligna che origina dalle cellule mesoteliali della pleura, del peritoneo, della tunica vaginale o del pericardio. L 80% è di origine pleurica Il 70% dei casi pleurici è sicuramente associato ad esposizione all asbesto.

68 MESOTELIOMA EPIDEMILOGIA USA 2200 casi /anno In aumento fino al 2020, poi in regresso In esplosivo aumento nel 3 mondo per assenza di legislazione su estrazione e utilizzazione dell asbesto.

70 MESOTELIOMA EZIOPATOGENESI Asbesto: nome commerciale di un gruppo di minerali fibrosi di magnesio di silicio idratato. Esistono vari tipi di fibre tuttora utilizzati nel cemento, nei fasciami delle navi, nelle piastrelle, nelle guarnizioni dei freni di auto. Limite di fibre consentito: 0.2 fibre/mm 3 di aria per fibre più lunghe di 5 micrometri. L 8% dei lavoratori esposti muore per insufficienza respiratoria Il 50% degli esposti muore per neoplasia contro il 18% della popolazione generale Latenza fra esposizione e mesotelioma:30/40 anni

71 MESOTELIOMA PLEURICO EZIOPATOGENESI L asbesto ed il fumo agiscono in maniera sinergica nell aumentare il rischio di neoplasia polmonare di circa 60 volte rispetto ai non esposti al doppio rischio Probabilmente anche le neoplasie intestinali sono aumentate nei soggetti esposti

73 MESOTELIOMA PLEURICO ANATOMIA PATOLOGICA: ASPETTO MACROSCOPICO - Tumore solido grigiastro che tende a unire le due pleure con formazione di placche e noduli, fino a ricoprire con una cotenna l intero polmone. - Precoce invasione delle strutture adiacenti: parete toracica, pericardio, diaframma; modesta la penetrazione nel polmone. - Metastasi: fegato, polmone, ossa, surrene

74 MESOTELIOMA PLEURICO ANATOMIA PATOLOGICA: ASPETTO ISTOLOGICO Variante epiteliale (50-60%) Variante sarcomatosa Variante mista D.D. Adenocarcinoma polmonare (Immunoistochimica)

75 MESOTELIOMA PLEURICO ANATOMIA PATOLOGICA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE Mesotelioma vs Adenocarcinoma CEA - + EMA -/+ + Leu M1 - -/+ Citocheratine alto PM + - Citocheratine basso PM + + Calretinina + - Ber EP4 - + Mesotelina + - Trombomodulina + -/+

77 MESOTELIOMA PLEURICO CLINICA - Sintomi e segni di esordio: Dispnea Dolore toracico Obiettività da versamento pleurico - Sindromi paraneoplastiche: Coagulazione intravasale disseminata Tromboflebiti migranti Trombocitosi Ipoglicemia Ipercalcemia

79 Sintomi e segni clinici MESOTELIOMA PLEURICO DIAGNOSI Nel 20% coesistono segni polmonari di asbestosi Radiografia Standard: versamento pleurico monolaterale, raramente ispessimento o cotenna pleurica TC torace: mammelloni pleurici, ispessimenti pleurici fino all incarceramento del viscere. Toracentesi: (26%) citologia dirimente Biopsia pleurica percutanea: (39%) istologia dirimente VATS (98%): osservazione per biopsia mirata

80 Mesotelioma Pleurico

81 Mesotelioma: opacità nodulari a margini policiclici in prossimità della parete toracica

83 MESOTELIOMA PLEURICO STADIAZIONE TNM TC del torace (valuta le invasioni circostanti) Broncoscopia: D.D. con adenocarcinoma polmonare Mediastinoscopia Indagini di approfondimento: PET, TC addome e pelvi

84 MESOTELIOMA PLEURICO STADIAZIONE TNM

86 MESOTELIOMA PLEURICO EVOLUZIONE/SOPRAVVIVENZA Evoluzione: Il tumore ha soprattutto sviluppo locale; la massa sostituisce il liquido (dispnea, dolore, shunt polmonare importante con ipossiemia) e invade strutture circostanti (disfagia, disfonia, s. cava superiore) Sopravvivenza mediana: fra 6 e 18 mesi

88 Chirurgia Pleuropneumectomia (stadio I) Drenaggio e riespansione polmonare (stadio II) Radioterapia MESOTELIOMA PLEURICO TERAPIA 20-40Gy in 4 settimane (controllo del dolore e della formazione del versamento) Isotopoterapia intracavitaria (Au 118: mCI)

89 Chemioterapia MESOTELIOMA PLEURICO TERAPIA Monoterapia: agenti alchilanti (mitomicina C, ciclofosfamide, ifosfamide) derivati del platino (cisplatino, carboplatino) antracicline (epirubicina) taxani (paclitaxel, docetaxel), proteina p30 (onconase) Polichemioterapia: adriamicina-cisplatino mitomicina C-cisplatino, cisplatino-gemcitabina. Non significativi vantaggi in termini di sopravvivenza.

90 MESOTELIOMA PLEURICO TERAPIA Terapie combinate decorticazione pleurica + cisplatino- mitomicina C endocavitaria + somministrazione sistemica degli stessi farmaci (studio di Rusch et all.) sopravvivenza a 17 mesi con tossicità accettabile. decorticazione pleurica + radioterapia post-operatoria + chemioterapia sistemica con adriamicina e ciclofosfamide (studio di Albert et all.) poco soddisfacente pleuropneumectomia + taxolo e carboplastino per due cicli + radioterapia e taxolo + taxolo e carboplatino per altri due cicli) sopravvivenza a 2 e 5 aa del 65 e 27%. (studio Sugarbaker et all.)

91 Immunoterapia MESOTELIOMA PLEURICO TERAPIA Interferoni (IFN): per via sistemica (risultati modesti), per via intrapleurica (risposte obiettive del 45% nei pz in stadio I con 8 remissioni complete patologiche) IL2 intrapleurica: remissioni nel 19-24% dei pz trattati. L associazione chemioterapia-immunoterapia non ha ottenuto significative differenze in termini di sopravvivenza.