Pleuriti parapneumoniche. Pleuriti parapneumoniche

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Sofia Maggio
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1 Pleuriti parapneumoniche Presenti in il 40% dei casi Versamento di entità variabile (può essere inapprezzabile o molto abbondante) Colore: generalmente giallo paglierino. Può sfociare in un empiema Esito: a) risoluzione completa spontanea (con terapia medica) b) risoluzione spontanea con aderenze (nonostante la terapia medica) c) evoluzione complicata con necessità di eseguire toracentesi d) evoluzione complicata con necessità di impostare un drenaggio Eziologia: S. Pneumoniae (frequente); S. Aureus; Gram (Coli e Ps. Ae.) frequente; anaerobi (anziani, alcolisti, AIDS). In ospedale Serratia, Klebsiella, Enterobacter Evoluzione: Pleuriti parapneumoniche I stadio: essudativo sterile, ph e glucosio normali, LDH basso II stadio: fibrinopurulento.. Diffusione dei batteri alla pleura. Formazione di fibrina. ph e glucosio < > LDH. Possibili saccature ed aderenze III stadio: organizzazione. Fibroblasti fibrina pachipleurite saccata Valutazione clinica: Sospetto persistenza febbre, tosse, > dispnea, dolore Sospetto fondato segni obiettivi; rx in proiezione standard ed eventualmente in decubito supino e/o laterale 1

2 Liquido pleurico: citologia di una pleurite parapneumonica Pleurite saccata, dopo parziale svuotamento 2

3 Divisione di Pneumologia Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università degli Studi di Padova IL VERSAMENTO PLEURICO IL VERSAMENTO PLEURICO Definizione Anatomia dello spazio pleurico Fisiopatologia Presentazione clinica Diagnosi Trattamento 3

4 Definizione Il versamento pleurico è una raccolta eccessiva di liquido nello spazio pleurico. Anatomia dello spazio pleurico Lo spazio pleurico è uno spazio virtuale compreso tra la pleura viscerale e la pleura parietale. Le pleure sono membrane semipermeabili costituite da singolo strato di cellule mesoteliali strato di tessuto connettivo con elastina e collagene Pleura parietale: - presenza di stomi comunicanti con la rete linfatica - fibre nervose dolorifiche nello strato connettivo - vascolarizzazione fornita dal circolo sistemico e drenaggio venoso sistemico Pleura viscerale: : drenaggio nel circolo polmonare 4

5 Liquido pleurico In condizioni normali vi sono circa ml di liquido pleurico nel quale: - la concentrazione di molecole piccole (glucosio) è simile a quella del plasma, - la concentrazione di macromolecole (albumina) è più bassa rispetto al plasma. Liquido pleurico Il liquido giunge nello spazio pleurico dai capillari della pleura parietale e viene rimosso dai linfatici della parete parietale. Il liquido può arrivare anche dagli spazi interstiziali del polmone attraverso la pleura viscerale e anche dalla cavità peritoneale attraverso piccole lacune del diaframma 5

6 Fisiologia della pleura I vasi linfatici sono in grado di rimuovere una quantità di liquido 20 volte maggiore di quello che normalmente si forma Di conseguenza, un versamento pleurico si sviluppa quando c è una eccessiva formazione di liquido (dalla pleura parietale, dagli spazi interstiziali o dalla cavità peritoneale) o quando c èc un ridotto assorbimento da parte dei vasi linfatici Fisiopatologia della pleura Il versamento può formarsi per: Squilibrio delle forze di Starling: - aumento della pressione idrostatica capillare (scompenso cardiaco congestizio - trasudato) - diminuzione della pressione oncotica (ipoproteinemia es. sdr.. Nefrosica - trasudato) Alterazioni strutturali vascolari e mesoteliali ( flogosi - essudato) Alterazione del drenaggio linfatico (es. assenza di permeabilità come nelle neoplasie - essudato) Formazione di siti d entrata d anomali del liquido (traumi toracici, malformazioni) 6

7 Forze di Starling Pressione idrostatica e pressione oncotica regolano il flusso attraverso la parete dei i capillari secondo l equazione l di Starling: Dati due spazi separati da una membrana lo spazio con maggiore pressione Idrostatica tende a spingere il liquido verso lo spazio che ha minore pressione idrostatica. Lo spazio che ha maggiore pressione oncotica tende ad attirare il liquido dallo spazio che ha minore pressione oncotica Tipi di versamento pleurico Trasudato Essudato Squilibrio delle forze di Starling senza alterazione della permeabilità capillare. Caratteristiche fisico-chimiche chimiche Aumento della permeabilità capill (flogos Alterazioni del drenaggio linfatico. rapporto tra concentrazione di proteine totali nel LP e nel siero < 0.5 > 0.5 rapporto tra concentrazione di latticodeidrogenasi nel LP e nel siero < 0.6 > 0.6 concentrazione assoluta di LDH nel liquido pleurico < 200 UI > 200 UI 7

8 Tipi di versamento pleurico Trasudato (basso contenuto proteico) Insufficienza cardiaca congestizia con insufficienza ventricolare sinistra (90%) Il versamento si verifica perché il liquido presente in eccesso negli spazi interstiziali polmonari fuoriesce attraverso la pleura viscerale superando la capacità dei vasi linfatici di rimuovere il liquido Il versamento spesso è bilaterale Tipi di versamento pleurico Trasudato (basso contenuto proteico) Sindrome nefrosica Aumentata permeabilità del glomerulo renale con conseguente perdita di proteine riduzione della pressione oncotica nel sangue 8

9 Tipi di versamento pleurico Trasudato (basso contenuto proteico) Cirrosi epatica Ascite Il versamento pleurico si verifica in circa il 5% dei pazienti Il meccanismo principale consiste nel passaggio diretto attraverso piccole lacune diaframmatiche di liquido peritoneale nello spazio pleurico Tipi di versamento pleurico Essudato (alto contenuto proteico) Polmonite Neoplasia polmonare Embolia polmonare > 80% 9

10 Tipi di versamento pleurico Essudato (alto contenuto proteico) Polmonite Neoplasia polmonare Embolia polmonare > 80% Malattie dell addome addome: Perforazione esofagea, Ascesso subfrenico,, Ascesso intraepatico Chirurgia addominale, Malattia pancreatica Tubercolosi Trauma Malattie del collagene (LES, AR) Rare Asbestosi, Sarcoidosi, Sindrome di Dressler ( febbre e e pleuropericardite dopo danni al miocardio e/o al pericardio) Sintomi: Asintomatico Presentazione clinica Dolore: da irritazione della pleura parietale, con l aumentarel del volume, esacerbato dalla tosse e dagli atti respiratori Dispnea: da sforzo a riposo Febbre Esame obiettivo dall entit entità del versamento dalla velocità di formazione Se il volume del liquido pleurico > 300 ml Ipomobilità dell emitorace emitorace Ottusità alla percussione Assenza del fremito vocale tattile Ridotto o assenza del murmure vescicolare Soffio bronchiale 10

11 A: : linea di Damoiseau-Ellis Ellis; B: triangolo di Garland; C: triangolo paravertebrale opposto di Grocco Diagnosi Valutazione clinica: sintomi + esame obiettivo Radiografia del torace: Area di opacità di densità omogenea opacamento dell intero emitorace regioni più declivi è evidente con obliterazione del seno costofrenico quando il volume è > 200 ml Ecografia per evidenziare la presenza di liquido per guidare l aspirazione l del liquido Tomografia computerizzata (TC) visualizza il parenchima sottostante 11

12 Diagnosi Toracentesi Permette di identificare la causa Allevia la dispnea Diagnosi Toracentesi Permette di identificare la causa Allevia la dispnea Esame del liquido pleurico Esame macroscopico: colore chiaro torbido torbido e vischioso lattescente rosso-brunastro trasudato essudato (più ricco di proteine) empiema (ricco di cellule e proteine) e) versamento chiloso versamento emorragico ( tumore, tubercolosi, trauma) 12

13 Esame chimico-fisico: Diagnosi rapporto tra concentrazione di proteine totali nel LP e nel siero o > 0.5 rapporto tra concentrazione di LDH nel LP e nel siero >0.6 concentrazione assoluta di LDH nel liquido pleurico > 200 UI ph (ph( <6.8: empiema o rottura dell esofago; esofago; < 7.20 necessità di drenaggio) Esame batteriologico: infezioni batteriche Esame citologico: cellule infiammatorie (ad es. linfocitosi è suggestiva per TBC) cellule neoplastiche Trattamento Toracentesi evacuative (ripetute) Trattamento della malattia causale 13

14 MESOTELIOMA definizione Il mesotelioma è una neoplasia primitiva della pleura che origina dalle cellule di rivestimento dei foglietti pleurici. MESOTELIOMA Tumore raro ( <1% di tutte le morti per tumore) mesotelioma fibroso (raro): noduli incapsulati localizzati soprattutto sulla pleura viscerale. Benigno mesotelioma maligno: massa di colore grigio-bancastro - mesenchimale - epiteliale A prognosi infausta Età più colpita tra i anni Fattore di rischio: : esposizione all asbesto/ asbesto/ infezione da SV40 Presentazione clinica: : 30-40% asintomatico 15% versamento pleurico dolore toracico, tosse, dispnea e calo ponderale 14

15 Diagnosi: MESOTELIOMA Rx torace: - opacità nodulari irregolari alla periferia dei campi polmonari talvolta estese come colate. - Versamento pleurico ( più frequnte a dx) Liquido pleurico: - sieroso emorragico. - essudato - ricerca di cellule neoplastiche Biopsia in toracoscopia videoassistita delle lesioni pleuriche Trattamento Forme localizzate Forme diffuse terapia chirurgica terapia medica (chemio e/o radio) trattamento palliativo Radiografia del torace in proiezione postero-anteriore: pleurite essudativa sinistra 15

16 Pleurite essudativa: versamento a destra e spostamento controlaterale del mediastino Pleurite essudativa: versamento pleurico bilaterale 16

17 Pleurite essudativa: versamento pleurico sinistro (con spostamento to controlaterale del mediastino) parzialmente svuotato 17

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