PER UNA MEDICINA PRUDENTE...

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1 Trento, 2 aprile 2011 PER UNA MEDICINA PRUDENTE... Dott.ssa Isabel Inama

2 PER UNA MEDICINA PRUDENTE...! Esposizione ad esami radiologici e rischio di cancro! PPI e rischio di fratture! TOS e carcinoma della mammella! Farmaci generici e farmaci di marca! Interazioni farmacologiche: tamoxifene e paroxetina

3 ESPOSIZIONE AD ESAMI RADIOLOGICI E RISCHIO DI CANCRO! Studio retrospettivo, 1119 pazienti! Valutata la dose equivalente di radiazioni dovuta agli 11più comuni esami tomografici eseguiti Calcolato il rischio di sviluppare un cancro indotto da radiazioni nel corso della vita Arch Intern Med Dic 2009

4 ESPOSIZIONE AD ESAMI RADIOLOGICI E RISCHIO DI CANCRO Risultati: Tipo di esame Eseguito a 40 aa Probabilità k femmine Probabilità k maschi Angio TC coronarie 1:270 1:595 TC addome per sospetto AAA 1:590 1:636 TC torace per sosp embolia polmonare 1:620 1:1333 TC torace standard 1:720 1: TC capo 1:8100 1:11080 Arch Intern Med Dic 2009

5 ESPOSIZIONE AD ESAMI RADIOLOGICI E RISCHIO DI CANCRO Studio che ha calcolato il rischio di sviluppare cancro conseguente alle TC eseguite negli USA nel milioni di TC I modelli di rischio tengono conto della dose di radiazioni organo-specifica per ogni esame TC, della radiosensibilità di tali organi, di età e sesso. Arch Intern Med Dic 2009

6 ESPOSIZIONE AD ESAMI RADIOLOGICI E RISCHIO DI CANCRO Risultati: futuri casi di k attribuibili a tali indagini Tipo di esame N di TC eseguite nel 2007 (milioni) K attribuibili a tali esami TC addome/pelvi TC torace TC capo AngioTC coronarie Totale Arch Intern Med Dic 2009

7 ESPOSIZIONE AD ESAMI RADIOLOGICI E RISCHIO DI CANCRO Per una medicina prudente... PRIMUM NON NOCERE! No esami inutili! TC sempre più in soggetti sani in cui è fondamentale quantificare rischi e benefici! Si rischia che per fare diagnosiprevenzione di un problema se ne causino altri più gravi! Rischio notevolmente maggiore per pazienti più giovani e di sesso femminile Arch Intern Med Dic 2009

8 PPI E RISCHIO FRATTURE! FDA ha comunicato ufficialmente (maggio 2010) che provvederà a segnalare nel foglietto illustrativo dei PPI l'aumento del rischio di fratture (anca, polso, colonna vertebrale)! Decisione basata su 7 studi epidemiologici pubblicati dopo il 2006.! Il rischio risulta maggiore nei soggetti anziani, che hanno assunto PPI per più di un anno e a dosaggi elevati. JAMA Luglio 2010

9 PPI E RISCHIO FRATTURE Per una medicina prudente... ATTENZIONE ALLE TERAPIE PRESCRITTE PER INERZIA! Valutare, nel prescrivere PPI, quale sia la dose più bassa e quale il tempo di assunzione da consigliare ai singoli pz! Soprattutto nei pazienti anziani valuta la effettiva necessità dei farmaci assunti JAMA Luglio 2010

10 TOS E CARCINOMA DELLA MAMMELLA! Studio WHI: RCT, donne, età aa, in menopausa, criteri di esclusione: pregressi k mammella o isterectomia.! Randomizzate a ricevere TOS (0,625 mg/die di EP + 2,5 mg/die di MPA) o placebo (fino al 2002, in media per 5.6 aa)! Mammografia ed esame del seno annualmente.! Aggiornamento di follow up: donne, follow up medio 11 aa. Calcolata incidenza e mortalità di k mammella fino al 2009 nei due gruppi. JAMA Ottobre 2010

11 TOS E CARCINOMA DELLA MAMMELLA Risultati: Nelle pz che hanno assunto TOS rispetto al gruppo di controllo:! Il numero di k mammari invasivi è risultato significativamente maggiore (385 vs 293; HR 1.25; 95% CI : p=0.004)! Maggior numero di k mammari con linfonodi positivi (81 vs 43; HR 1.78; 95%CI ; p=0.03)! Mortalità per k mammella maggiore (25 vs 12; HR 1.96;95%CI ; p=0.049) JAMA Ottobre 2010

12 TOS E CARCINOMA DELLA MAMMELLA Per una medicina prudente... ATTENZIONE ALLE MODE TERAPEUTICHE Risultati: Nelle pz che hanno assunto TOS rispetto al gruppo di controllo:! Il numero di k mammari invasivi è risultato significativamente maggiore (385 vs 293; HR 1.25; 95% CI : p=0.004)! Maggior numero di k mammari con linfonodi positivi (81 vs 43; HR 1.78; 95%CI ; p=0.03)! Mortalità per k mammella maggiore (25 vs 12; HR 1.96;95%CI ; p=0.049) JAMA Ottobre 2010

13 FARMACI GENERICI E FARMACI DI MARCA FARMACI CARDIOVASCOLARI (betabloccanti, Ca-antagonisti, diuretici, warfarin):metanalisi di 47 studi e una revisione sistematica ANTIMICROBICI: alcuni RCT sulla claritromicina NON SIGNIFICATIVE DIFFERENZE PPI: Office of Research and testing della FDA The Medical Letter (Gennaio 2010)

14 FARMACI GENERICI E FARMACI DI MARCA FARMACI CARDIOVASCOLARI (betabloccanti, Ca-antagonisti, diuretici, warfarin):metanalisi di 47 studi e una revisione sistematica ANTIMICROBICI: alcuni RCT sulla claritromicina NON SIGNIFICATIVE DIFFERENZE PPI: Office of Research and testing della FDA LEVOTIROXINA: formulazioni generiche talvolta problemi di stabilità nel tempo e di potenza farmacologica ANTIEPILETTICI: studi retrospettivi di coorte e uno studio casocontrollo: crisi epilettiche più frequenti nel passaggio da una formulazione all'altra The Medical Letter (Gennaio 2010)

15 FARMACI GENERICI E FARMACI DI MARCA Per una medicina prudente... VALUTA IL RAPPORTO QUALITA'-PREZZO! Mancano prove convincenti sulla non equivalenza tra farmaci generici e farmaci di marca! Almeno per la Levotiroxina e i farmaci antiepilettici è consigliato usare sempre un preparato della stessa casa farmaceutica The Medical Letter (Gennaio 2010)

16 TAMOXIFENE E PAROXETINA Studio di coorte retrospettivo su donne che hanno iniziato tamoxifene tra il 1993 e il in terapia con tamoxifene e un SSRI Obiettivo: verificare se paroxetina riduca l'efficacia del tamoxifene. Outcome: mortalità per carcinoma della mammella. tamoxifene idrossitamoxifene paroxetina CYP2D6 BMJ (Feb 2010)

17 TAMOXIFENE E PAROXETINA Risultati:! 30% di pz in terapia con tamoxifene hanno assunto un antidepressivo durante il trattamento! Segnalato un aumento di mortalità in donne trattate contemporaneamente con tamoxifene e paroxetina (per le donne che assumessero paroxetina per il 40% del tempo in cui assumono tamoxifene: 1 morte in più per k mammella ogni 19 donne trattate per 5 anni) BMJ (Feb 2010)

18 TAMOXIFENE E PAROXETINA Per una medicina prudente... ATTENZIONE ALLE INTERAZIONI FARMACOLOGICHE! In donne in terapia con Tamoxifene la scelta del tipo di antidepressivo può influenzare pesantemente la sopravvivenza! Preferire antidepressivi che hanno azione debole sul CYP2D6 (venlafaxina) BMJ (Feb 2010)

19 GRAZIE PER L'ATTENZIONE