MEDICINA BASATA SULL EVIDENZA (EBM)

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1 MEDICINA BASATA SULL EVIDENZA (EBM)

2 JAMA 1992;268: Evidence-Based Medicine Working Group Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine.

3 Revisione sistematica Una revisione in cui sono chiaramente formulati obiettivo e metodologia di identificazione, selezione, valutazione ed analisi degli studi inclusi. Attraverso revisioni sistematiche -Valutare qualità -Ridurre bias di selezione ed inclusione -Sommarizzare in modo obiettivo e graficamente intuitivo i risultati I risultati possono essere o meno analizzati secondo metodi statistici: meta-analisi

4 Meta-analisi Rappresentazione grafica La meta-analisi, presenta i risultati in forma di medie o di rapporti di probabilità con intervalli di confidenza al 95% Questa rappresentazione consente una visualizzazione chiara ed immediata di vantaggi/svantaggi relativi a ciascun trattamento

5 PAZIENTI CON EPILESSIA RISCHIO DI RICADUTA A SEGUITO DI SOSPENSIONE DELLA TERAPIA DOPO REMISSIONE < 2 ANNI VS. > 2 ANNI Cochrane Library, 2003; 3

6 COCHRANE LIBRARY John Wiley Ed. 4 CD/Anno Biblioteca di Medicina

7 Eventi avversi da antiepilettici: Odds Ratio, 95% C.I. all studies ataxia 3.14 dizziness 2.57 fatigue 0.84 nausea 1.88 somnolence 1.54 diplopia 3.4 headache

8 Meta-analisi sui triptani The Lancet 2001; 358: New England Journal of Medicine 2002; 346: Cephalalgia 2002; 22: Precedenti reviews sui triptani: sommario di dati solo da studi pubblicati, solo alcuni triptani, alcune dosi, alcuni outcomes Altre meta-analisi con altri farmaci: limitate per problemi metodologici

9 Metodi Procedure (1) 1) Revisione sistematica degli studi sui triptani orali pubblicati in lingua inglese 2) Richiesta agli sperimentatori ed agli sponsor dei dati originali ( grezzi ) per ogni paziente 3) Meta-analisi 4) Controllo crociato con i dati pubblicati 5) Verifica dei risultati da parte degli sponsor (nessun commento avanzato)

10 Tollerabilità Effetti collaterali totali % Media, IC al 95% corretta per placebo , ,5 Sumatriptan Zolmitriptan Naratriptan Rizatriptan Eletriptan Almotriptan

11 FASI CLINICHE DI SVILUPPO DI UN NUOVO FARMACO FASE I FASE II FASE III FASE IV Volontari sani, tollerabilità e cinetica Efficacia e Tollerabilità, dose finding Efficacia e Tollerabilità, collocazione terapeutica Tollerabilità

12 A cosa servono i trials clinici? Dipende dal punto di vista: Produttore Autorità Regolatorie Who pays for use Medico Paziente Scienza Ottenere la registrazione Autorizzare l impiego Rimborsabilità Utilizzare il farmaco Avere garanzia sufficiente Evidenze scientifiche

13 RCT + DB (Randomised Controlled Trial) (Double-Blind) Randomizzazione Doppia Cecità Controllo Placebo Gold Standard Farmaco convenzionale Stesso Farmaco Sperimentale a dosi sub-terapeutiche

14 Il vantaggio della randomizzazione èche assicura, se il campione è sufficientemente ampio, che tutti i fattori prognostici sia noti che non noti siano ugualmente distribuiti nei due gruppi (gruppo trattato o sperimentale e gruppo di controllo). Pertanto i due gruppi sono simili in tutto tranne che nel trattamento oggetto di studio

15 BMJ 1948 Streptomicina: Studio randomizzato e controllato con placebo nella tubercolosi

16 Tutti i pazienti sono stati analizzati nei rispettivi gruppi di randomizzazione? Anche i pazienti non complianti devono essere analizzati secondo l analisi intention-to-treat L analisi per-protocol, meno aderente al mondo reale, tiene conto solamente dei pazienti che hanno ben aderito al trattamento loro assegnato

17 Risperidone nei BPSD Studio RIS- Variazione media dal basale INT-24 Behave-AD punteggio totale Settimane Endpoint Risperidone Aloperidolo Placebo * *p<0,05 vs placebo De Deyn et al. 1999

18 RISULTATI DELLO STUDIO Quanto è precisa la stima del rischio o dell effetto del trattamento? La precisione è data dall Intervallo di Confidenza (CI 95%), che ci dice in quale range può collocarsi il vero valore nella popolazione generale (visto che usiamo un campione ). La stima sarà tanto più precisa quanto più il range del CI sarà stretto.

19 RISULTATI DELLO STUDIO Quanto è forte l associazione tra esposizione ed esito? Rischio relativo (RR): rapporto tra il rischio (o l incidenza) dell evento avverso nel gruppo esposto ed il rischio dell evento avverso nel gruppo non esposto. Valori > 1 indicano un incremento del rischio associato con l esposizione, valori < 1 indicano una riduzione del rischio

20 Negli studi caso-controllo, in assenza del totale degli esposti, non si può utilizzare il RR. Si utilizza invece la Odds Ratio (OR), rapporto tra le probabilità dell evento negli esposti all evento (caso) e nei controlli.

21 Tabella 3. Influenza del livello educazionale sulla malattia di Alzheimer. Livello educazionale Soggetti (n) Malattia di Alzheimer Casi (n) Incidenza (x1000) Rischio relativo I.C. 95% Università (> 11 anni) Scuola superiore (8-10 anni) Elementari (< 8 anni) Qiu et al., Arch Neurol 2001

22 Head injury and the risk of AD in the MIRAGE study Table 2. Odds of AD associated with head injury Variable Probands Spouses All, n (%) Head injury 394 (18.1) 127 (5.2) L 184 (8.5) 30 (1.2) NL 210 (9.7) 97 (4.0) No head injury 1,782 (81.9) 2,316 (94.8) 1.0 reference OR 95% CI L = Loss of consciousness NL =No loss of consciousness Guo et al., Neurology 2000