Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 1. La valutazione dell efficacia: dalla domanda al disegno

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1 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 1 La valutazione dell efficacia: dalla domanda al disegno

2 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 2 L effetto del trattamento non è misurabile direttamente può essere definito solo rispetto a una qualche alternativa va definito operativamente: va definita cioè a quale delle possibili risposte si fa riferimento quando si valuta l efficacia

3 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 3 Il disegno secondo il ruolo del ricercatore: studi osservazionali e sperimentali

4 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 4 Studi sperimentali e osservazionali STUDIO SPERIMENTALE è condotto in condizioni controllate e implica la manipolazione di una o più variabili indipendenti (esposizione) per poterne determinare l effetto su un altra variabile dipendente (esito) STUDIO OSSERVAZIONALE è studiato il decorso naturale dei fenomeni. I cambiamenti o le differenze in una o più variabili sono studiati in relazione a cambiamenti o differenze in altre variabili senza l intervento del ricercatore (Rothman KJ, S. Greenland, Modern Epidemiology, 1998 )

5 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 5 Studi sperimentali e osservazionali La strategia terapeutica dipende dalla inclusione del pz nello studio? si no Studio sperimentale Studio osservazionale si no controllo delle modalità di somministrazione del trattamento

6 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 6 Studi osservazionali e sperimentali ESPOSIZIONE (indipendente dal ricercatore) BASE DELLO STUDIO (non esposti) BASE DELLO STUDIO (esposti + non esposti) ESPOSIZIONE (indotta dal ricercatore)

7 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 7 Studi osservazionali ESPOSIZIONE (indipendente dal ricercatore) BASE DELLO STUDIO (esposti + non esposti) Studi eziologici esposti non esposti Studi prognostici Outcome research

8 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 8 Studi osservazionali. nella ricerca non sperimentale il ricercatore non può controllare le circostanze dell esposizione. un semplice confronto tra esposti e non esposti non rifletterà accuratamente l effetto dell esposizione. (Rothman KJ, S. Greenland, Modern Epidemiology, 1998 )

9 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 9 Studi osservazionali: confondimento Dimessi vivi Morti Totale Ospedale A ,000 Ospedale B ,000 20% 10% Condizioni del paziente Buone Cattive Totale Ospedale A ,000 Ospedale B ,000

10 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 10 Studi osservazionali: confondimento Pazienti in buone condizioni Dimessi vivi Morti Totale Ospedale A Ospedale B % 3.3% Pazienti in cattive condizioni Dimessi vivi Morti Totale Ospedale A Ospedale B % 70%

11 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 12 Studi sperimentali BASE DELLO STUDIO (non esposti) Studi non controllati ESPOSIZIONE (indotta dal ricercatore) Studi controllati non randomizzati Studi controllati randomizzati

12 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 13 Studi non controllati BASE DELLO STUDIO (non esposti) PROBLEMI variabilità del decorso ESPOSIZIONE (indotta dal ricercatore) selezione della popolazione studiata regressione verso la media effetto placebo esposti

13 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 15 Regressione verso la media: pressione sistolica Previous vs Study Study vs Previous Study visit (mmhg) Previous visit (mmhg) Previous visit (mmhg) Study visit (mmhg)

14 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 16 Stabilità della pressione sistolica in misure ripetute Difference (mm Hg) Mean+1.96SD Mean Mean-1.96SD Mean (mm Hg)

15 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 17 Regressione verso la media: pressione sistolica Classe Penultima visita Ultima visita Differenza Differenza media -1.5 mm Hg

16 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 19 Regressione verso la media: pressione sistolica Classe Penultima visita Ultima visita Differenza Differenza media mm Hg!

17 Studi con controlli storici Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 20 BASE STORICA (non esposti) non esposti BASE DELLO STUDIO (non esposti) ESPOSIZIONE (indotta dal ricercatore) esposti

18 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 21 Variazione nelle modalità di assistenza: La migrazione di stadio Rx I II III IV TAC PET etc. I II III IV

19 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 22 Studi con controlli paralleli BASE DELLO STUDIO (non esposti) ESPOSIZIONE Il contrasto fra i gruppi confrontati stima l effetto atteso del trattamento nei futuri malati (indotta dal ricercatore) esposti non esposti

20 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 24 Studi controllati randomizzati (RCT) BASE DELLO STUDIO (non trattati) TRATTAMENTO RANDOM Il contrasto fra i gruppi confrontati stima l effetto atteso del trattamento nei futuri malati trattati non trattati

21 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 25 Randomizzazione Come assegnare i pazienti al trattamento? non prevedibile verificabile (bilanciata) Come generare la sequenza casuale? tabelle di numeri casuali generazione al computer

22 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 26 Randomizzazione: come? Come assegnare i pazienti al trattamento? a giudizio del medico pari/dispari giorni alterni liste di randomizzazione presso il centro centralizzata telefonica buste chiuse opache verificabile -- non prevedibile

23 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 27 Randomizzazione: perché? Ripartisce casualmente fra i gruppi i fattori prognostici (noti e ignoti) Elimina gli errori sistematici nell assegnazione dei trattamenti ai malati (consapevoli e inconsapevoli) Garantisce la validità dei test statistici Facilità il riconoscimento di effetti di entità moderata I risultati sono più credibili E il modo più eticamente accettabile di assegnare i malati ai trattamenti confrontati

24 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 28 La piramide dell evidenza Studi non controllati Studi osservazionali Studi con controlli storici Studi controllati randomizzati STUDI RANDOMIZZATI SU LARGA SCALA/METAANALISI

25 Metodi epidemiologici per la clinica _efficacia / 29 Le fasi di studio Fase Obiettivi Soggetti Disegno I Farmacocinetica Tossicità Volontari sani Malati avanzati Sperimentale non controllato II Attività terapeutica Tollerabilità a breve termine Malati Sperimentale (non) controllato III Efficacia terapeutica (condizioni controllate) Malati Sperimentale controllato (non) randomizzato IV Efficacia terapeutica (pratica clinica) Farmacovigilanza Malati Osservazionale Sperimentale