Epidemiologia. Vittorio Krogh S.C. Epidemiologia e Prevenzione Fondazione IRCSS, Istituto Nazionale Tumori - Milano

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1 Epidemiologia Nutrizionale Vittorio Krogh S.C. Epidemiologia e Prevenzione Fondazione IRCSS, Istituto Nazionale Tumori - Milano "Strumenti di Sorveglianza Nutrizionale: luci ed ombre 28 Novembre 2014, Bologna

2 Epidemiologia Epi + demos + logos attorno popolazione studio Ha per oggetto il fenomeno dell insorgenza delle malattie nella POPOLAZIONE, con particolare riguardo allo studio delle condizioni e dei fattori che le determinano.

3 Contesti di studio della malattia: Molecolare (Biologia molecolare, Tessuto, Organo (Istopatologia, Individuo (Medicina clinica) Immunologi) Anatomia patologica) Popolazione (Epidemiologia)

4 Epidemiologia Nutrizionale Lo studio dei determinati nutrizionali dello stato di salute nella popolazione

5 Tipici problemi nutrizionali del passato Sindromi nutrizionali da carenza Scorbuto da carenza di vitamina C (Lind J, 1747) Pellagra da carenza di niacina (Goldberger J, 1915) Malnutrizione da proteine/energia (Kwashiorkor/Marasma) Alta frequenza tra le persone con un assunzione molto bassa Periodo di latenza breve Reversibile in giorni/settimane

6 Epidemiologia nutrizionale nel mondo occidentale Cancro Malattie cardiovascolari Osteoporosi Ictus Diabete

7 Motivi che rendono difficile lo studio della relazione nutrizione-malattia Multifattoriali Dieta, genetica, agenti infettivi, altri fattori comportamentali Periodi di latenza lunghi Esposizioni su un lungo periodo, oppure esposizioni occorse molti anni prima della diagnosi Relativa bassa frequenza Anche se il rischio cumulativo totale può essere alto Non sempre reversibili Possono occorrere per un eccesso e/o insufficiente consumo di fattori nutrizionali

8 Problemi insiti nello studio della dieta Dieta rappresenta un complesso set di esposizioni, fortemente intercorrelate, che non possono essere caratterizzate come presenti/assenti Variabili continue con un limitato range di variazione intra-popolazione Raramente si hanno repentini cambiamenti nella dieta degli individui, mentre tipicamente questa evolve nel corso di anni

9 Difficoltà della ricerca in Epidemiologia Nutrizionale Metodi per la valutazione nutrizionale, su un grande numero di soggetti, in epidemiologia ragionevolmente accurati relativamente economici Omogeneità della dieta all interno di una popolazione

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11 Hierarchy of Epidemiologic Study Design Tower & Spector, 2007

12 Studi di correlazione (ecologici) Relazione tra la frequenza di una malattia in diverse popolazioni ed il consumo pro capite di fattori nutrizionali Origine delle informazioni nutrizionali: Dati di Bilancio Alimentare (nazionale o regionale) Alimenti prodotti + alimenti importati Alimenti esportati + alimentazione animale etc

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14 Studi Ecologici internazionali - pro Alte differenze nella esposizione Alte differenze nella frequenza della malattia I consumi alimentari medi dei soggetti residenti in una data area sono più stabili nel tempo di quelli individuali

15 Studi Ecologici internazionali - contro Impossibilità di tener conto di possibili confondimenti Genetica, fattori nutrizionali non misurabili (energia, etc), stili di vita, fattori ambientali Grossolanità delle informazioni derivate Soltanto indirettamente collegate al reale consumo individuale Qualità dell informazione variabile

16 Gruppi con abitudini particolari Popolazioni con diete inusuali (etniche o religiose) Pro Simili a quegli degli studi ecologici Spesso condividono le stesse condizioni ambientali del gruppo di controllo Contro Molti fattori (alimentari e non alimentari) distinguono questi gruppi dalle popolazioni di confronto

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18 Confondimento In molte circostanze non è sufficiente raccogliere le informazioni solo sull esposizione e l evento di interesse. L alcol aumenta il rischio del tumore al polmone? ALCOL TUMORE POLMONE (esposizione) (evento) FUMO (confondente)

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20 Studi caso-controllo Studi in cui le informazioni sulle variabili dietetiche sono ottenute da soggetti malati e paragonate con quelle ottenute da soggetti sani: in altre parole la misura dello stato di malattia precede quella dell esposizione, che viene valutata retrospettivamente

21 Studi caso-controllo - pro Possono essere applicati anche a malattie rare Permettono di studiare contemporaneamente molteplici aspetti nutrizionali Più efficienti e rapidi degli studi di coorte Permettono di controllare l effetto di fattori non nutrizionali (confondimento) sia in sede di disegno dello studio (matching) sia in fase di analisi

22 Studi caso-controllo - contro Scelta di un adeguato gruppo di controllo può risultare problematica Stessa popolazione dei casi Nel caso di controlli ospedalieri, l esposizione investigata non sia in relazione alla particolare condizione del gruppo di controllo Non vi è inoltre la possibilità, presente negli studi prospettici di coorte, di ottenere informazioni su outcome diversi dalla specifica malattia La conoscenza da parte dei soggetti dell eventuale malattia, potrebbe modificare la dieta o la sua descrizione

23 Studi prospettici di coorte Sono studi nei quali l esposizione viene misurata nel presente e il verificarsi della malattia nel futuro: Viene identificata una coorte costituita da soggetti caratterizzati da diversi livelli di esposizione: scopo del disegno è vedere se persone con diete diverse hanno diversa probabilità di ammalarsi; viene quindi valutato il livello di esposizione nei diversi soggetti e infine l incidenza o la mortalità della malattia durante un dato periodo di tempo o follow-up

24 Studi prospettici di coorte - pro Non vi è il rischio che la diagnosi di malattia influenzi la misura della dieta del soggetto, dal momento che l esposizione viene misurata prima del verificarsi della malattia Possibilità di esaminare gli effetti della dieta nei confronti di diversi tipi di patologie Permettono di controllare l effetto di fattori non nutrizionali (confondimento) Permettono di effettuare ripetute misurazioni dell esposizione dietetica nel tempo

25 Studi prospettici di coorte - contro Necessità di reclutare decine di migliaia di partecipanti per patologie cronico degenerative Seguire la coorte per lunghi periodi Perdite al follow up che variano a secondo dei livelli dei fattori nutrizionali

26 Sperimentazioni controllate (Trials) Studi sperimentali in cui le condizioni sono controllate e manipolate dall investigatore, i risultati sono ottenuti paragonando il verificarsi della malattia nel gruppo di intervento e in quello di controllo Randomizzati Doppio cieco

27 Trials - pro Confondimento minimizzato dalla randomizzazione Possibilità di massimizzare il contrasto tra i gruppi attraverso un intervento attivo Particolarmente adatto per valutare ipotesi su componenti minori della dieta (oligoelementi, vitamine) Può dare informazioni sul periodo di latenza, non verificabile negli studi osservazionali

28 Trials - contro Tempo di latenza tipicamente non conosciuto Qualsiasi mancanza di effetto può essere semplicemente dovuto ad un insufficiente durata Compliance alla modifica dietetica si attenua durante un intervento lungo Gruppo di controllo può adottare comportamenti simili al gruppo d intervento, se ritenuto particolarmente benefico

29 Trials - contro Partecipanti altamente selezionati in base alla propria sensibilità alla salute ed alla motivazione Soggetti a maggior rischio per le loro abitudini alimentari (maggiore effetto atteso) sono sottorappresentati Considerazioni etiche richiedono l interruzione dell intervento quando una differenza tra i gruppi è evidente Su alcune ipotesi, considerazioni pratiche od etiche lo rendono impossibile (e.g. alcool e tumore alla mammella

30 In sintesi l epidemiologo: 1. Osserva il fenomeno 2. Lo descrive quantitativamente ricorrendo ad appropriate misure di esposizione e di insorgenza di malattia 3. Ne studia e descrive la distribuzione nel tempo e nello spazio 4. Formula ipotesi circa le sue cause, sulla base delle caratteristiche osservate integrandole con conoscenze patogenetiche disponibili

31 In sintesi l epidemiologo (continua): 5. Disegna e conduce studi appropriati a saggiare la bontà delle ipotesi formulate, preoccupandosi di valutare attentamente la qualità dei dati raccolti 6. Analizza i dati raccolti e interpreta i risultati ottenuti con il proprio lavoro di indagine, considerando attentamente le possibili fonti di distorsione e concludendo circa la plausibilità o meno di una relazione causale

32 In sintesi l epidemiologo (continua): 7. Stima l impatto dell utilizzazione, a fini preventivi,dei risultati della propria ricerca. 8. Valuta l impatto reale, sulla popolazione, delle misure adottate sulla base delle sue conclusioni.