malattia ESPOSTI no malattia PERSONE SENZA MALATTIA malattia NON ESPOSTI no malattia Come schematizzare il disegno di uno studio di coorte

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1 Come schematizzare il disegno di uno studio di coorte P O P O L A Z I O N E PERSONE SENZA MALATTIA ESPOSTI NON ESPOSTI malattia no malattia malattia no malattia Tempo Direzione dell'indagine

2 Tasso di incidenza Numero di persone che si ammalano durante un periodo specificato (x 10 n ) Somma della lunghezza del tempo durante il quale ogni persona nella popolazione è a rischio (anni-persona) Incidenza cumulativa o RISCHIO Numero di persone che si ammalano durante un periodo specificato (x 10 n ) Numero di persone libere da malattia nella popolazione a rischio all'inizio del periodo

3 Anni (tempo)-persona: è il tempo con il quale ogni persona partecipa allo studio ed è quello conteggiato PRIMA di ammalarsi, cioè quando può essere considerato a Rischio di contrarre la malattia. Solitamente non è possibile misurarlo in modo preciso perciò si approssima moltiplicando la dimensione media della popolazione studiata per la lunghezza del periodo dello studio L'associazione tra una esposizione e una malattia in uno studio di coorte viene misurata mediante il calcolo del rapporto (Rischio Relativo) tra il Rischio (o tasso di incidenza cumulativa) di manifestazione della malattia tra le persone esposte e quello tra le persone non esposte al fattore di rischio studiato.

4 malati esposti M+ M- sani E+ 4 7 a b 11 E- 3 4 c d Rischio Relativo = I E+ I E- = a/(a+b) c/(c+d) = 4/11 3/7 = 0.84 malati sani non esposti

5 Esempio: Fumo e rischio di ictus in donne americane Colditz GA et al New Eng J Med (15): Categoria di fumo Casi di ictus Anni-persona di osservazione (in 8 anni) Tasso di incidenza per ictus (per anni-persona) Mai fumato Ex-fumatori Fumatori TOTALE Rischio Relativo (RR) nelle donne che fumano rispetto a quelle che non hanno mai fumato 49.6 / 17.7 = 2.8* * Il vero RR è collocato all'interno dell'intervallo di Confidenza (qui non mostrato), che deve essere sempre calcolato.

6 Come si leggono il RR e l OR? Qui si intende dal punto di vista numerico!! >1 =1 <1 Associazione POSITIVA, indica una probabilità di malattia MAGGIORE negli ESPOSTI ASSENZA di associazione Associazione Negativa (o INVERSA), indica una probabilità di malattia MINORE negli ESPOSTI

7 Attenzione alla significatività dell RR!!! M+ M- E+ E a c b d RR = 1,41 IC 95% = (1,22-1,64) M+ M- E a b 35 RR = 1,41 E c d IC 95% = (0,89-2,25)

8 Come schematizzare il disegno di uno studio caso-controllo esposti non esposti esposti non esposti CASI (persone con malattia) CONTROLLI (persone senza malattia) P O P O L A Z I O N E Tempo Direzione dell'indagine

9 malati M+ M- E a b esposti non esposti E- 6 5 c d Odds Ratio= odds M+ odds M- = a/c b/d = a x d b x c OR = 0.36 esposti non esposti sani

10 Selezione dei controlli: campionamento 1) Campionamento cumulativo: i controlli vengono selezionati dai soggetti della popolazione di origine che non sono casi alla fine del periodo di osservazione Molto diffuso perché molto semplice Poco preciso perché le popolazioni sono spesso dinamiche 2) Campionamento di densità o di incidenza: i controlli vengono selezionati tra la popolazione a rischio man mano che si verificano i casi Approccio più comune nei ca/co di popolazione Gruppo di controllo (=tutti i controlli) fornisce rappresentazione accurata del periodo a rischio nello stesso momento in cui insorgono i casi 3) Campionamento caso-coorte: i controlli vengono selezionati, dalla popolazione di origine, prima che si raccolgano i casi e all inizio del periodo a rischio Si usa prevalentemente in epidemiologia occupazionale, quando è possibile individuare la coorte attraverso gli archivi lavorativi

11 Selezione dei controlli: l appaiamento Detto anche MATCHING, consente di controllare la distribuzione di alcuni fattori di confondimento scelti a priori sia tra i casi che tra i controlli: età e genere sono i principali. Altre: residenza, occupazione, abitudini legate all esposizione. Fondamentali per una buona resa statistica e per evitare di trascurare le variabili che potrebbero agire come confondenti dell associazione in studio

12 Esempio: Consumo di carne come fattore di rischio per l'enterite necrotizzante in Papua Nuova Guinea Millar JS et al Int J Epidemiol (2): Dopo aver raccolto le informazioni relative alle persone che hanno contratto la malattia, si era visto che la maggior parte di loro aveva consumato carne. 50 su 61 soggetti che presentavano la malattia (CASI) avevano consumato carne, mentre tra coloro che non non presentavano la malattia (CONTROLLI) i consumatori di carne erano risultati 16 su 57. CALCOLO: si è tenuto conto del rapporto tra persone che hanno contratto o non hanno contratto la malattia presenti sia tra i CASI che tra i CONTROLLI e consumo di carne ed enterite necrotizzante.

13 Esposizione (recente ingestione di carne) Si No Totale Si Enterite necrotizzante No Totale (50/11) : (16 /41) = 50 x 41 / 11 x 16 = 11.6 * * È una STIMA: all'interno dell'intervallo di Confidenza (qui non mostrato e che deve essere sempre calcolato) è collocato il valore reale del Rischio Relativo.

14 Vantaggi e limiti degli studi caso-controllo Costo relativamente basso Possibilità di valutare fattori di rischio multipli per un unica patologia Possibilità di studiare patologie rare Maggiore possibilità di errori (bias) Inadeguatezza allo studio di fattori di rischio rari Forniscono solo la stima del rischio nella popolazione

15 Vantaggi e limiti degli studi di coorte Si misura direttamente l incidenza È possibile valutare effetti multipli di un unico fattore di rischio Rende possibile studiare fattori di rischio rari Costo elevato Inadeguatezza per lo studio di patologie rare

16 Riassumendo. CASO CONTROLLO Poco costoso Di breve durata Valuta più fattori di rischio Studia anche malattie rare Più esposto a errore metodologico e sistematico Problematico per esposizioni rare Non permette il calcolo del RR ma solo dell OR (malattie rare) COORTE Costoso Di lunga durata Valuta più fattori di rischio Non adatto a studiare malattie rare Valuta effetti multipli per un fattore di rischio Adatto a studiare esposizioni rare Misura indirettamente il RR