Infezioni Ospedaliere e Gestione del Rischio Clinico Comacchio 28 settembre 2007 Infezioni in Terapia Intensiva Aurelia Guberti Dipartimento

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Alessandra Forte
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1 Infezioni Ospedaliere e Gestione del Rischio Clinico Comacchio 28 settembre 2007 Infezioni in Terapia Intensiva Aurelia Guberti Dipartimento Emergenza Azienda Ospedaliero-Universitaria Arcispedale Sant Anna Ferrara 1

2 SIRS = sistemic inflammatory response syndrome 2 dei seguenti variabili: Temp > 38 C C or < 36 C Frequenza cardiaca > 90 bpm Frequenza respiratoria > 20 bpm WBC > 12,000, < 4,000 or bands > 10 Bone, et al Chest 101:

3 SIRS 1/3 evolve Sepsi: risposta sistemica all infezione (indotta dalla presenza di batteri, virus, funghi ) 1/4 Sepsi severa: sepsi associata a disfunzione di organo come anomalie della coagulazione, alterato stato mentale, oliguria. Shock settico: sepsi con ipotensione (uso di vasopressori), con segni di alterata perfusione tissutale e iperlatticemia (mortalità 45-75%) 3

4 Definizione: : è un continuum SIRS + = Infezione Sepsis Severe Sepsis Septic Shock 4

5 Pathogenesis of Severe Sepsis Infection Microbial Products (exotoxin/endotoxin) Cellular Responses Platelet Activation Coagulation Activation Oxidases Kinins Complement Cytokines TNF, IL-1, IL-6 Endothelial damage Coagulopathy/DIC Vascular/Organ System Injury Multi-Organ Failure Endothelial damage Death 5

6 S E P S I S E V E R A rispetto agli altri pz ICU, il pz con sepsi ha una mortalità 3 volte superiore un uso di VM 7 volte superiore tempi di ricovero in ICU/H 2 volte superiore un costo 142% maggiore rispetto agli altri pz della ICU 6

7 Sepsis è in aumento Angus DC et al Crit Care Med 29: incidenza è prevista raddoppiare nei prossimi aa maggiore conoscenza e diagnosi aumento età media pazienti immunocompromessi procedure invasive aumento antibiotico-resistenza 7

8 Scopi della Surviving Sepsis Campaign quantificare l incidenza di severa sepsi e shock settico sviluppare linee guida per il trattamento aumentare la disponibilità di fondi per la ricerca sulla sepsi obiettivo ridurre la mortalità nello shock settico del 25% nel 2009 Dellinger RP, et al. Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Critical Care Medicine. 2004;32:858 8

9 da cui sono emanate 2 bundles: 1 sepsis resusitation bundle prime 6 ore misurare i lattati serici colture ematiche prima somministrazione AB AB a largo spettro entro 3h ED o 1h in ICU se ipotensione e/o lattati>4mmol/l: - somministrare 20ml/Kg cristalloidi (o equivalente di colloidi) - vasopressori per mantenere MAP >65mmHg se persiste ipotensione e lattati>4mmol/l : - portare CVP>8-12 mmhg - ScvO2 > 70 9

10 2 Sepsis Managment bundle 24 ore 1. somministrare basse dosi di steroidi mg di idrocortisone ev/ic 2. proteina C attivata (Xigris( Xigris) 3. mantenere la glicemia < 150mg/dl 4. VM con pressione insp di plateau <30 cmh2o 10

11 Shock settico INFEZIONE 2. Identificare ed eradicare il focolaio infettivo intestino rene fegato polmone DISFUNZIONE D ORGANO cuore Mediatori 3. Interrompere la cascata KININE INTERFERONE di eventi che porta allo shock INTERLEUKINE Monociti TNF-α Il-1, IL-6 OSSIDO NITRICO VASODILATAZIONE PERMEAB ILITÀ CAPILLARE IPOVOLEMIA ASSOLUTA E RELATIVA 1. DEPRESSIONE Mantenere CARDIACA PA e DIRETTA portata ALTERATA cardiaca DISTRIBUZIONE adeguate FLUSSO EMATICO per mantenere in vita il paziente o 2 nutrienti IPOTENSIONE PORTATA CARDIACA INIZIALMENTE NORMALE O AUMENTATA 11

12 Le cause di sepsi si modificano negli anni Martin GS N Engl J Med

13 Rianimazione EGDT Rivers N Engl J Med 2001; 345:1368 tempestività aggressività appropriatezza lo studio di Rivers(2001),che per primo ha proposto la Early Goal Directed Therapy (EGDT) 13

14 Serum lactate as a predictor of mortality in patients with infection P Dellinger Intensive Care Med 2007 screening per identificare pz a più alto rischio di morte misurare precocemente i lattati terapia più aggressiva L>4 mmol/l maggiore mortalità 14

15 Terapia antibiotica dopo le varie colture iniziare la terapia antibiotica, empirica-ragionata, ragionata, entro la prime ore dalla identificazione della sepsi grave Kumar A. Duration of hypotension before antimicrobial therapy is determinant of survival in human sepric shock.crit Care Med 2006;34:1589 rivalutare dopo

16 Terapia fluidica Test di carico con liquidi (Fluid( challenge) cristalloidi (minimo di 20 ml/kg) e/o colloidi (7 ml/kg) ripetere in funzione della risposta ( aumento della PA, della diuresi, SV ) 16

17 Vasopressori NORADRENALINA e DOPAMINA sono i vasopressori di prima scelta 17

18 Vasopressori Quale obiettivo? Pressione venosa centrale 8 12 mm Hg PA media 65 mm Hg Diuresi 0.5 ml/kg/h Saturazione venosa centrale (vena cava superiore) ) o mista (SvO 2 ) 70 Grado B 18

19 Indici di perfusione globale Lattacidemia Metabolismo anaerobio Saturazione venosa centrale Hb PaO 2 SvO 2 VO 2 CO 19

20 Inotropi portata cardiaca ridotta nonostante adeguato riempimento Dobutamina inotropo di prima scelta in infusione 5-20 µg/kg/min Associare a vasopressori per mantenere MAP 65 mm Hg Grado E 20

21 Come si valuta la necessita` ` di dobutamina? CVP = 8 12 mm Hg MAP 65 mm Hg Htc 30% + SvO 2 < 70% Dobutamina Grado B 21

22 Controllo dell acidosi metabolica l uso di bicarbonati in pz con acidosi lattica e ph>7.15 non è raccomandato Grado C correggere il ph non migliora l emodinamica, non modifica ipossia cellulare Cooper. Ann Intern Med 1990; 112: Mathieu. CCM 1991; 19:

23 eradicare il focolaio infettivo 23

24 Controllo della glicemia van den Berghe G. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359 iperglicemia aumenta le infezioni nosocomiali secondarie, la mortalità, la MOF, VM. iperglicemia: effetti proinfiammatori (aumenta i livelli plasmatici di IL-8, NF-kB kb) Insulina: effetti anti-infiammatori infiammatori ( riduce secrezione TNF) Glicemia < 150 mg/dl insulina infusione continua, controlli frequenti,, NEl 24

25 Steroidi corticosteroidi a basse dosi: idrocortisone mg/die, per 7 giorni in 3 o 4 dosi refratte o in infusione continua Grado C 25

26 Ruolo degli steroidi nello shock settico Riducono: Migrazione dei leucociti Sintesi NO Attività dei macrofagi Sintesi di TNFα, IL-1 1 e IL-6 Temperatura Richiesta di vasopressori Aumentano: CO e flusso ematico mediante α1 1 e β recettori Metabolismo tissutale mediante gluconeogenesi P 50 O 2 Sintesi di IL IL-10 26

27 Steroidi, quando? lo shock persiste nonostante la fluidoterapia e i vasopressori non è raccomandato attendere la risposta alla stimolazione con ACTH (studio recente CORTICUS) Keh D Corticosteroid therapy in sepsis:where are we? Advances in sepsis 2006;5:138 27

28 Proteina C attivata rhapc: azioni Anti-coagulante Inattivazione fattori V & VIII (implicati nella generazione della trombina) Pro-fibrinolitica Inibizione PAI-1(inibitore plasminogeno) Anti-infiammatoria infiammatoria Impedisce adesione neutrofili all endotelio Inibizione fattore tissutale Inibizione produzione citochine studi PROWESS, ENHANCE, ADDRESS 28

29 Mechanical Ventilation of Sepsis-Induced ALI/ARDS ridurre il volume corrente in 1-2 ore a 6ml/kg mantenere plateau pressione inspiratoria < 30 cm H20 29

30 ARDSnet Mechanical Ventilation Protocol Results: Mortality % Mortality ml/kg 12 ml/kg N Engl J Med 2000;342:

31 Ventilazione meccanica in corso di ALI/ARDS indotte dalla sepsi VT = 6ml/kg di peso ideale l ipercapnia può essere tollerata per minimizzare le pressioni di plateau e il VT mantenere sempre una PEEP,anche a valori non elevati, per prevenire il collasso polmonare di fine espirazione 31

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