Hot Topics: Management della patologia emocoagulativa ed emorragica in ostretricia

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Paolo Gatto
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1 Hot Topics: Management della patologia emocoagulativa ed emorragica in ostretricia Dott.Ubaldo Bitossi SOD Anestesia Area Ostetrico Ginecologica A.O.U. Careggi, Firenze

2 L ANESTESISTA/RIANIMATORE ha il compito del ripristino.e della gestione della eventuale anestesia LA RIANIMAZIONE AGGRESSIVA e la chiave per un esito favorevole L IPOVOLEMIA DEVE ESSERE PIU TEMUTA DELL ANEMIA e quindi rapidamente corretta per assicurare il miglior apporto di o2 ai tessuti

3 COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA Coagulo di fibrina organ failure Attivazione sistemica dei meccanismi di regolazione della coagulazione Consumo PLT e Fattori sanguinamento Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation British Journal of Haematology 2009, 145, 24-33

4 Gravidanza Sistema emostatico fisiologicamente spostato in senso pro-trombotico a fini protettivi per la gestante: se il controllo del processo emostatico si altera in senso pro trombotico si ha CID. CID 1. Mai un processo primitivo, ma sempre secondario a una stimolazione generalizzata dell'emostasi mediante il rilascio di sostanze pro coagulanti in circolo. 2. Processo attivo e non statico. 3. Il successo del trattamento dipende dall arresto degli eventi scatenanti. Linee Guida AIPE

5 Patogenesi Fattori scatenanti CID Inibizione meccanismi anticoagulanti Attivazione cascata coagulativa Formazione fibrina OCCLUSIONE VASCOLARE TROMBOSI Consumo fattori plasmatici + PLT Plastrinopenia + Deficit fattori plasmatici Fibrinolisi Aumento D-Dimero Inibizione coagulante EMORRAGIE

6 Fattori principali d'innesco in gravidanza sono il danno endoteliale l'immissione in circolo di liquido amniotico l immissione in circolo di materiale placentare la presenza in circolo di emazie incompatibili La presenza in circolo di tossine di origine batterica Linee Guida AIPE

7 Condizioni ostetriche associate a CID Abruptio Placentae Amniotic fluid embolism Preeclampsia/eclampsia (HELLP syndrome) Dead fetus syndrome Gram-negative septicemia Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation British Journal of Haematology 2009, 145, 24-33

8 CRITERI DIAGNOSTICI = Clinici + Laboratorio Nessun singolo test è sufficiente da solo per la diagnosi Scoring system for DIC International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH) RK Bhattacharyya, R Baruah, D Baruah. Disseminated intravascular coagulation in obstetrics. Journal of Obstetrics & Gynaecology Barpeta, 2014;1(2):78-84

9 ABRUPTIO PLACENTAE (Tromboplastina tissutale) Fibrinogeno e PFF OK Eparina e antifibrinolitici Generalmente non previsti

10 HELLP SYNDROME Evolve in DIC nel % PT, aptt e Fibrinogeno nella norma

11 INTRAUTERINE FOETAL DEATH Eparina a basso peso s.c. Correzione ipofibrinoginemia mg/dl Correzione PLT >50.000/mm3 Se già in travaglio Crioprecipitati

12 EMBOLISMO DI LIQUIDO AMNIOTICO (reazione al passaggio di fluido amniotico nel sangue) The hemorrhage of AFE is treated by volume and component replacement often in massive quantities till the correction of laboratory parameters RK Bhattacharyya, R Baruah, D Baruah Disseminated intravascular coagulation in obstetrics. Journal of Obstetrics & Gynaecology Barpeta, 2014;1(2):78-84

13 PREECLAMPSIA-PREPARTUM (danno cellulare endoteliale) 1 cardine: rimozione della causa

14 PREECLAMPSIA-POSTPARTUM 2 cardine: recupero del volume intravascolare Se presente PPH, come prima causa va sospettata la CID 1. Trattamento atonia uterina e rimozione chirurgica della fonte di sanguinamento 2. Ripristino volume circolante ed emocomponenti: cristallodi sangue emocomponenti

15 Ripristino volume circolante e degli emocomponenti Presenza di protocolli e procedure aziendali Valutazione dell entità del sanguinamento (</> 1000) Valutazione dello stato della paziente (parametri vitali) Accessi venosi grosso calibro, catetere vescicale Centro trasfusionale, prelievi ematici eventuale POC Correggere ipotermia, acidosi, ipossiemia

16 PREECLAMPSIA-POSTPARTUM Ripristino del volume circolante e degli emocomponenti GRC disponibilità 0 neg kell neg PFC ml/kg rapporto unità GRC e PFC 1 : 1 PLT 2 unità ogni 8-10 unità di GRC e PFC Fibrinogeno se <1,5 g/l concentrato FVIIa Valutare Quesiti non ancora risolti possibili complicanze nell ipercoagulabilità da gravidanza

17 Ripristino del volume circolante e degli emocomponenti Rapporto GRC : FFP 1 : 1 per evitare coagulopatia da diluizione La somministrazione di FFP al dosaggio elevato di 30 ml/kg espone al rischio di TRALI (Trasfusion Related Lung Injury (anche se mortalità del 9-15 %) Cristalloidi fino a 50 ml/kg/h riscaldati Colloidi (amido idrossietilico e rene)? Mantenere normotermia e normotensione (noradrenalina?)

18 MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL RIPRISTINO VOLEMICO 1.VALUTAZIONE CLINICA: fluid challenge valutare miglioramento PARAMETRI STATICI: Ripresa diuresi oraria 0,5-1 ml/kg/h Normalizzazione parametri emogasanalitici BE, HCO3, Lattati Stabilizzazione Pressione Arteriosa Stabilizzazione Frequenza Cardiaca Gittata Cardiaca miglioramento del 12-15% Linea Guida ATLS 2004 Intensive Care Med 2003, 29:

19 GESTIONE ANESTESIOLOGICA PER PROCEDURA CHIRURGICA Anestesia Loco Regionale valutare le PIASTRINE: - Non < ma attenzione alla fluttuazione nel tempo Anestesia Generale valutare lo stato emodinamico: - Scelta della tecnica di induzione/mantenimento più stabile

20 MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL RIPRISTINO VOLEMICO 2.VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA Variazione diametro vena cava inferiore in proiezione sottocostale M-mode La distensione del vaso e la pressione interna sono determinate dal grado di riempimento e dal tono venoso. Ecocardiografia per l intensivista. Sarti A. 2009, pp

21 MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL RIPRISTINO VOLEMICO VALUTAZIONE ECOCARDIOGRAFICA Variazione diametro vena cava inferiore Diametro Cava Inf : vn <1,7 cm collassabilità inspiratoria =50% P AT DX 0-5 mmhg Diametro Cava Inf >1,7 cm collassabilità inspiratoria =50% P AT DX 6-10 mmhg Diametro Cava Inf >1,7 cm collassabilità inspiratoria <50% P AT DX mmhg Diametro Cava Inf >1,7cm collassabilità nulla P AT DX >15 mmhg Ecocardiografia per l intensivista. Sarti A. 2009, pp

22 MONITORAGGIO EMODINAMICO DEL RIPRISTINO VOLEMICO 3.INDICI DINAMICI DI RISPOSTA AI FLUIDI es. : Sistolic Pressure Variation differenza tra valore max e valore min della Pressione Sistolica all interno di un ciclo respiratorio meccanico Si scompone in: up dipende da RVP down dipende da PRECARICO SPV 10mmHg down 6-8mmHg Pz responder Emodinamica ed emodinamica volumetrica in anestesia e rianimazione. Della Rocca G. Pietropaoli P. 2007

23 MONITORAGGIO RIPRISTINO EMOCOAGULATIVO (Test Point of Care : Tromboelestometria/Tromboeletografia)

24 MONITORAGGIO CON TROMBOELASTOGRAFIA P.O.C. Buona correlazione tra risultati di tromboelastometria/tromboelastografia e test di coagulazione routinari Strumentazione non sempre disponibile I dati relativi all utilizzo di monitoraggio POC (ROTEM/TEM) nell emergenza ostetrica sono ancora limitati e necessitano di ulteriori approfondimenti

25 TERAPIA TRASFUSIONALE MIRATA SE DISPONIBILE P.O.C.

26 TAKE HOME MESSAGES: 1. PRONTA IDENTIFICAZIONE DELLA CAUSA SCATENANTE 2. ELIMINAZIONE DELLA CAUSA SCATENANTE 3. CORRETTO SUPPORTO

27 Grazie

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