ANTICOAGULAZIONE CON CITRATO IN CRRT: CVVHD

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1 ANTICOAGULAZIONE CON CITRATO IN CRRT: CVVHD Dott.ssa Paola Inguaggiato SC Nefrologia e Dialisi ASO S.Croce e Carle Cuneo

2 Casistica CRRT ASO S.Croce Carle pazienti/anno giorni trattamento / anno CVVHD CVVH - CVVHDF

3 Dialisato Ci-Ca Citrato trisodico 4% (136 mmol/l)

4 Ca++ post-filtro (meq/l) Modificazione dose citrato (citrato/sangue) > 0,90 Aumento di 0.3 mmol/l (avvertire il medico) Aumento di 0.2 mmol/l Aumento di 0.1 mmol/l Non modificazione Riduzione di 0,1 mmol/l Riduzione di 0.2 mmol/l < 0.30 Riduzione di 0,3 mmol/l (avvertire il medico) Ca++ sistemico (meq/l) Modificazione dose calcio (calcio/effluente) > 2,9 Riduzione di 0.3 mmol/l (avvertire il medico) 2,60 2,89 Riduzione di 0.4 mmol/l 2,40 2,59 Riduzione di 0.2 mmol/l 2, Non modificazione 2,10 2,24 Aumento di 0.2 mmol/l 1, Aumento di 0.4 mmol/l < 1,90 Aumento di 0.6 mmol/l (avvertire il medico) ANTICOAGULAZIONE REGIONALE CON CITRATO FOGLIO DI RACCOLTA DATI CIRCUITO MONTATO IL / / ALLE ORE (START) DATA / / Parametri da rilevare (monitor e B.A.B.) ad ogni controllo FLUSSO SANGUE ml/min FLUSSO DIALISATO ml/h PERDITA PESO ORARIA ml/h DOSE CITRATO Attuale mmol/l Variazioni DOSE CITRATO + / - mmol/l DOSE CALCIO Attuale mmol/l Variazioni DOSE CALCIO + / - mmol/l Ca ++ IONIZZATO POST-FILTRO meq/l Ca ++ IONIZZATO SISTEMICO meq/l ph unità SISTEMICO chco3 (P,st) SISTEMICO mmol/l cbase (Ecf) SISTEMICO mmol/l Note ESAMI DEL MATTINO ALBUMINEMIA g/dl Mg SISTEMICO TOT mg/dl CALCIO TOTALE SISTEMICO mg/dl ORA DATI pre start 10 min dallo start h. h..h...h...h. da start da start da start da start da start h. da start Ca Totale sistemico (mg/dl) / Ca++ sistemico (meq/l) # Calcio sistemico totale mg/dl / 4 = Calcio sistemico totale mmol/l # Ca ++ meq/l / 2 = Ca ++ mmol/l # chco 3 (P,st) : Bicarbonato standard # cbase (Ecf): Eccesso basi standard Ca++ meq/l : 2 = Ca++ mmol/l

5 100 pazienti critici consecutivi affetti da insufficienza renale acuta in stadio RIFLE-F sottoposti a CRRT Parametri considerati in tutti i pazienti: numero di trattamenti tipo di anticoagulante utilizzato durata in ore dei circuiti ragione dell interruzione del trattamento (motivi organizzativi o clinici, coagulazione del circuito, durata >72 ore) volume di effluente ottenuto/24 ore. Parametri considerati solo nei pazienti trattati con CVVHD-citrato: antitrombina III (ATIII) basale conta piastrinica (PLT) basale bilirubina totale (BT) basale e quotidiana citratemia basale e quotidiana emogasanalisi Ca++ ogni 6 ore in corso di trattamento

6 TOTALE 455 circuiti (= ore) anticoagulante utilizzato motivi clinici o organizzativi Coagulazione o Circuito>72 ore 136 senza anticoagulante sopravvivenza media 34 media 10.2 ore 247 eparina 102 (75%) (mediana 7.5 ore) 72 citrato (68.8 %) media 21.6 ore (mediana 15.2 ore) (44.4 %) media 49.2 ore (mediana 48 ore)

7 100 SOPRAVVIVENZA CIRCUITI no eparina eparina citrato % ore

8 Efficienza depurativa Volume effluente no eparina Volume effluente eparina Volume effluente citrato media L/24 ore 55.4 L/24 ore 57.3 L/24 ore 52.1 Coagulopatia e funzione epatica basali Piastrine n /mm Antitrombina III % Bilirubina tot basale mg/dl < ±1.99 Bilirubina tot in CRRT mg/dl < ± 2.37 Effetti metabolici della CVVHD Citratemia basale mmol/l ± 0.17 Citratemia in CRRT mmol/l ± 0.18 Bicarbonatemia mmol/l ± 2.36 Ca ++ meq/l ± 0.05

9 TOLLERABILITA METABOLICA DEL CARICO DI CITRATO Citratemia sistemica 1,20 p<0.05 1,00 p=ns 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Pazienti critici non dializzati Basale CRRT Media CVVHD fino a 34 giorni/paziente

10 TOLLERABILITA METABOLICA DEL CARICO DI CITRATO Citratemia sistemica in pazienti con disfunzione epatica 1,20 p=ns 1,00 0,80 p=ns 0,60 0,40 0,20 0,00 Citratemia basale Bilirubina <2 mg/dl Citratemia basale Bilirubina >2 mg/dl Citratemia in CVVHD Bilirubina <2 mg/dl Citratemia in CVVHD Bilirubina >2 mg/dl

11 TOLLERABILITA METABOLICA DEL CARICO DI CITRATO Omeostasi acido-base 40,00 p=ns 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 Bicarbonatemia basale Bicarbonatemia in CVVHD

12 TOLLERABILITA METABOLICA DEL CARICO DI CITRATO Calcio ionizzato sistemico 3,00 p=ns 2,80 2,60 2,40 2,20 2,00 1,80 1,60 1,40 Calcio ionizzato basale Calcio ionizzato in CVVHD

13 EFFICIENZA DEPURATIVA DELLA CVVHD CON CITRATO Studio pilota 6 trattamenti CVVH prediluizione, Qb 150 ml/min, Qr 3000 ml/ora 6 trattamenti CVVHD, Qb 150 ml/min, Qd 3000 ml/ora Prelievo sangue sistemico + prelievo linea effluente Tempo 0, e dopo 1 ora, 12 ore, 24 ore, 36 ore e 48 ore di trattamento Dosaggio urea, creatinina, fosfato, beta2microglobulina Clearance plasma water = Cuf / Cpw * Quf C plasma water = Cp / 1- (Pt/100)

14 EFFICIENZA DEPURATIVA DELLA CVVHD CON CITRATO Clearance dell urea 60 ml/min CVVHD 30 CVVH Tempo 0 1 ora 12 ore 24 ore 36 ore 48 ore

15 EFFICIENZA DEPURATIVA DELLA CVVHD CON CITRATO Clearance della creatinina 60 ml/min CVVHD 30 CVVH Tempo 0 1 ora 12 ore 24 ore 36 ore 48 ore

16 EFFICIENZA DEPURATIVA DELLA CVVHD CON CITRATO Clearance del fosfato 60 ml/min CVVHD 30 CVVH Tempo 0 1 ora 12 ore 24 ore 36 ore 48 ore

17 EFFICIENZA DEPURATIVA DELLA CVVHD CON CITRATO Clearance della beta2-microglobulina 60 ml/min CVVHD CVVH 0 Tempo 0 1 ora 12 ore 24 ore 36 ore 48 ore

18 CONCLUSIONI Nella nostra esperienza la CVVHD con citrato, a parità di efficienza, garantisce una durata media del circuito 2.3 volte superiore rispetto alla CRRT con eparina e 4.9 volte superiore rispetto alla CRRT senza anticoagulante. I bassi livelli di citratemia e la tollerabilità metabolica sono clinicamente dimostrabili, anche in pazienti critici con disfunzione epatica lieve-moderata. L efficienza depurativa di CVVHD, confrontata con quella della CVVH in pre-diluizione e valutata come clearance puntiforme in 48 ore di trattamento, è ottima sulle piccole molecole e sovrapponibile alla CVVH sulle medie molecole.

19 Vantaggi della CVVHD con citrato: clinico riduzione del downtime riduzione delle perdite ematiche riduzione del rischio emorragico maggiore stabilità del trattamento buona depurazione tecnico/organizzativo minore utilizzo di circuiti minori interventi infermieristici senza aumentare significativamente la frequenza dei controlli ematochimici rispetto alle altre metodiche