PRATICHE DI NURSING INFERMIERI DEL POOL NEFROLOGICO INFERMIERI DELLE TERAPIE INTENSIVE

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2 PRATICHE DI NURSING Descrizione delle operazioni che l infermiere deve compiere per iniziare, condurre e terminare una CRRT incluse sostituzioni del circuito e variazioni delle impostazioni. Federico Tobaldo Dipartimento di nefrologia dialisi e trapianto Ospedale San Bortolo ULSS 8 BERICA International Renal Research Institute IRRIV Vicenza

3 3 PRATICHE DI NURSING Nella nostra realtà vengono svolte dagli : INFERMIERI DEL POOL NEFROLOGICO INFERMIERI DELLE TERAPIE INTENSIVE

4 4 POOL NEFROLOGICO GRUPPO DI 7 INFERMIERI DELLA NEFROLOGIA DEDICATI AI TRATTAMENTI DI CRRT. COPRONO UN TURNO DI 24 ORE DAL LUNEDI ALLA DOMENICA PRESENTI UN INFERMIERE TURNISTA (UN GIORNALIERO E UN NOTTURNO) E UN INFERMIERE DI GIORNATA.

5 5 POOL NEFROLOGICO: DOVE OPERIAMO TERAPIE INTENSIVE NEFROLOGIA ( degenze) ALTRE UNITA OPERATIVE

6 6 POOL NEFROLOGICO: DOVE OPERIAMO TERAPIE INTENSIVE ( anestesia e rianimazione, T.I.P.O cardiochirurgia) : esecuzione dei TRATTAMENTI di CRRT O DI SUPPORTO MULTIORGANO (MOST).

7 7 POOL NEFROLOGICO: DOVE OPERIAMO NEFROLOGIA (degenze ) : STANZA DI 2 POSTI LETTO (semi-intensiva) DOVE ESEGUIAMO DIALISI INTERMITTENTI A PAZIENTI CLINICAMENTE INSTABILI O CHE ESEGUONO LE PRIME HD. ALTRE UNITA OPERATIVE: DIALISI INTERMITTENTI IN PAZIENTI CHE NON POSSONO ESSERE TRASPORTATI NEL NOSTRO CENTRO PER MOTIVAZIONI CLINICHE.

8 TERAPIA SEMI-INTENSIVA 8

9 9 POOL NEFROLOGICO: TRATTAMENTI CVVH CVVHD CVVHDF HVHF SCUF. CRRT CON CITRATO CALCIO HP: EMOPERFUSIONE ( TORAYMYXIN ). CO2 REMOVE PAP: PLASMA PERFUSION AND ADSORBTION CPFA: COUPLED PLASMA FILTRATION AND ADSORBTION TRATTAMENTI CON FILTRI AD ALTO CUT-OFF PER LA RIMOZIONE DELLA MIOGLOBINA TRATTAMENTI PEDIATRICI TRATTAMENTI DI PLASMAFERESI PRE TRAPIANTO RENALE (PFC). TRATTAMENTI DI PLASMAFERESI PER LE DISLIPIDEMIE.

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11 11 FASI INFERMIERISTICHE SEDUTA di CRRT INIZIO CONDUZIONE TERMINE

12 12 Prima fase: INIZIO

13 13 INIZIO 1) Visione Prescrizione medica 2) Set up e priming 3) Gestione Accesso vascolare 4) Partenza 5) Gestione anticoagulazione

14 14 VISIONE PRESCRIZIONE MEDICA Eseguita a seguito di una condizione di IRA o MOF con IRA. Vanno inseriti dal medico i seguenti parametri: Dati anagrafici del paziente e reparto di degenza. Data e ora della prescrizione Tipo di trattamento e durata Flusso sangue Flusso dialisato e/o reinfusioni (Dose dialitica) Ultrafiltrazione netta oraria Anticoagulazione (se possibile ).

15 15 SET/UP ( MONTAGGIO) ESEGUITO SEGUENDO LE INDICAZIONI FORNITE DALLA MACCHINA UTILIZZANDO I CONCENTRATI IDONEI A SECONDA DEL TRATTAMENTO DA EFFETTUARE (Ci-Ca).

16 SET/UP ( MONTAGGIO ) 16

17 17 PRIMING PRIMING: riempimento del circuito di dialisi inizialmente vuoto con della soluzione fisiologica. Scopo: riempire il circuito con della soluzione fisiologica per eliminare l aria ed eventuali residui chimici utilizzati in corso di sterilizzazione del circuito.

18 18 PRIMING L ultima parte del Priming del circuito di dialisi viene effettuato con una soluzione fisiologica eparinata (5000 U.I/ in 1 litro di fisiologica) secondo il nostro protocollo, oppure con soluzione fisiologica pura se il paziente presenta controindicazioni all uso di eparina ( allergie/emorragie).

19 19 GESTIONE ACCESSO VASCOLARE Prevalentemente cateteri estemporanei ad alto flusso posizionati in: Vena giugulare interna destra o sinistra Vena femorale destra o sinistra Vena succlavia destra o sinistra

20 20 Accesso vascolare In caso di CVC posizionato in vena giugulare o in succlavia assicurarsi che il paziente abbia eseguito un RX torace e che la punta sia posizionata correttamente in vena cava superiore.

21 21 Accesso vascolare PRIMA DI ATTACCARE ALLA MACCHINA DI DIALISI IL PAZIENTE: 1) Controllare lo stato del CVC ( lesioni o piegamenti) e controllare lo stato della medicazione ( sanguinamenti evidenti). 2) Preparare un campo sterile attorno al CVC. 3) Controllo del funzionamento del CVC

22 22 Accesso vascolare Controllo del CVC: Siringhe da 5 ml per estrarre la soluzione eparinata da entrambi i lumi del catetere. Siringhe da 10 ml pre-riempite di soluzione fisiologica per valutare la pervietà di entrambi i lumi. La valutazione del cvc ci permette di partire in sicurezza, evitando eventuali allarmi in corso di trattamento.

23 23 PARTENZA Partenza con flusso sangue (QB) di 100ml/min e valutazione del funzionamento del catetere. Una volta riempito di sangue il circuito, portare il flusso sangue a regime ( ml/min). Attivare la TERAPIA.

24 24 Partenza Controllo dei parametri cardiocircolatori (PA e FC) del paziente durante la partenza. Controllo dei parametri relativi al funzionamento del catetere : pressione di aspirazione e pressione di rientro.

25 25 GESTIONE ANTICOAGULAZIONE Somministrazione dell anticoagulante prescritto: Eparina non frazionata (eparina sodica) Eparina a basso peso molecolare (es: clexane). Anticoagulazione con citrato calcio No anticoagulazione. Avvertire i colleghi delle terapie intensive riguardo il tipo e il dosaggio di anticoagulante effettuato e riguardo i controlli da effettuare ( ci-ca ).

26 26 Seconda fase: CONDUZIONE

27 27 FASE INTERMEDIA CONDUZIONE SONO COINVOLTI SIA GLI INFERMIERI DEL POOL CHE GLI INFERMIERI DELLE TERAPIE INTENSIVE.

28 28 CONDUZIONE COSTITUITA DA UNA SERIE DI CONTROLLI E AZIONI CHE L INFERMIERE ESEGUE SULLA MACCHINA E SUL PAZIENTE.

29 29 CONDUZIONE Monitoraggio parametri paziente Monitoraggio parametri circuito Eventuale Variazione dei flussi del trattamento Sostituzione circuito

30 30 Monitoraggio parametri Paziente Andamento dei parametri vitali (PA, FC, TC). Valutazione sulla ripresa o meno della diuresi. Visione dei principali parametri ematochimici ( Ph, lattati, urea, creatinina, Na+, K+, HCO3-) soprattutto quelli che erano maggiormente alterati prima del trattamento.

31 31 Monitoraggio parametri circuito Valutazione delle pressioni di accesso e di rientro del CVC. Valutazione di eventuali parametri inerenti allo stato del circuito: TMP, pressione pre-filtro, pressione di caduta filtro e pressione dell effluente. Ultrafiltrazione netta oraria ( modificabile dal personale delle terapie intensive). Registrazione dei parametri in appositi moduli.

32 Modulo registrazione 32

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34 34 VARIAZIONE DEI FLUSSI DEFINIZIONE VARIAZIONE DELLE IMPOSTAZIONI TERAPEUTICHE DEL TRATTAMENTO DI CRRT ESEGUITE A SEGUITO DI CAMBIAMENTI CLINICI DEL PAZIENTE E/O A VARIAZIONI PARAMETRI TECNICI NEL CIRCUITO DI DIALISI.

35 35 Variazione flussi medico SEGNALATE NELLA PRESCRIZIONE MEDICA A SEGUITO DELLA VARIAZIONE DELLA CONDIZIONE CLINICA DEL PAZIENTE. Infermiere-medico ESEGUITE DALL INFERMIERE CON IL COINVOLGIMENTO DEL MEDICO A SEGUITO DI ANOMALIE NEL CIRCUITO VERIFICATESI DURANTE IL TRATTAMENTO.

36 36 Variazione flussi FLUSSI MODIFICABILI: FLUSSO SANGUE FLUSSO REINFUSIONI FLUSSO DIALISATO ULTRAFILTRAZIONE NETTA ORARIA

37 37 FLUSSO SANGUE (QB) Flusso di entrata del sangue dal paziente al circuito ( ml/min). Gestito dalla pompa sangue Fortemente dipendente dal funzionamento del catetere venoso centrale del paziente

38 38 FLUSSO SANGUE RIDUZIONE Viene ridotto se si riscontrano delle anomalie nel CVC dopo che le manovre del caso non sono state efficaci ( inversione lumi, lavaggio dei lumi, corretto posizionamento del paziente). AUMENTO Può essere aumentato se si vuole ottenere una migliore purificazione di una sostanza a livello ematico. Dopo aver ripristinato un anomalia nella funzionalità del cvc.

39 Con il consenso medico si possono ridurre se si riduce il flusso sangue a causa di un malfunzionamento del cvc. 39 RIDUZIONE FLUSSO REINFUSIONE Se si riscontrano dei lievi/moderati aumenti dei parametri relativi allo stato del filtro come: la tmp-pre filtro-pcf, pressione dell effluente. AUMENTO Possono essere aumentate se si vuole ottenere una migliore purificazione di una sostanza a medio/alto peso molecolare.

40 40 FLUSSO REINFUSIONE Se si presenta un lieve o moderato aumento dei parametri di TMP, PBE o pressione dell effluente il flusso di reinfusione può essere somministrato da post filtro a pre filtro.

41 41 FLUSSO DIALISATO RIDUZIONE Alterazioni emodinamiche in FC e PA. AUMENTO Il flusso dialisato può essere aumentato se si vuole ottenere una migliore purificazione di una sostanza a basso peso molecolare dal sangue ( K+, acido lattico, Urea ecc ).

42 42 ULTRAFILTRAZIONE NETTA ORARIA Variata a seconda della diuresi del paziente e dal bilancio entrate/uscite.

43 43 VARIAZIONE FLUSSI LA VARIAZIONE DEI FLUSSI DEL TRATTAMENTO E UNA MANOVRA TEMPORANEA CHE VA EFFETTUATA FINO A CHE NON SI RISOLVE LA CAUSA CHE L HA PROVOCATA Malfunzionamento cvc: sostituzione Anticoagulazione differente : Ci-Ca

44 44 Variazione flussi Il trattamento di CRRT è un trattamento terapeutico, pertanto ogni variazione deve essere concordata con il medico previa visione dello stato clinico del paziente.

45 45 L infermiere di terapia intensiva Prende in carico il trattamento di CRRT. Viene formato/informato da noi infermieri del pool nefrologico riguardo il razionale del trattamento di CRRT e riguardo le manovre di base da effettuare. Esegue i cambi sacca. Regola su indicazione medica l ultrafiltrazione oraria del paziente a seconda delle necessità, avvertendoci appena possibile. Ci contatta per eventuali problematiche tecniche correlate al trattamento. Effettua i controlli ematochimici relativi al trattamento (cica).

46 46 L infermiere di terapia intensiva L obbiettivo fondamentale dato dalla collaborazione tra infermieri delle terapie intensive e gli infermieri del pool è: RIDURRE IL DOWN TIME E AUMENTARE IL TEMPO EFFETTIVO DI TRATTAMENTO.

47 47 L infermiere di terapia intensiva Cause di down time : o Coagulazione del filtro otrasporto del paziente per esecuzione di procedure diagnostico / terapeutiche oallarmi di accesso vascolare o Avaria della macchina La DOSE REsponse Multicentre International Collaborative Initiative (DO-RE-MI). Contrib Nephrol. 2007;156: PubMed PMID:

48 48 Sostituzione circuito La sostituzione del circuito può essere una manovra : PROGRAMMATA IMPREVISTA

49 49 SOSTITUZIONE DEL CIRCUITO PROGRAMMATA Eseguita come da protocollo del nostro centro di dialisi allo scadere delle 24 ORE, salvo per i trattamenti in citrato-calcio che possono rimanere in sede anche per 72 ore. Il cambio del circuito viene eseguito mediamente verso il tardo pomeriggio o verso sera.

50 50 Sostituzione del circuito IMPREVISTA COAGULAZIONE DEL CIRCUITO ESECUZIONE DA PARTE DEL PAZIENTE DI INDAGINI STRUMENTALI/ DIAGNOSTICHE O INTERVENTI DI CHIRURGIA. AVARIA TECNICA DELLA MACCHINA

51 51 TERZA FASE: TERMINE

52 52 TERMINE TERMINE TECNICO FINE DEL CICLO DI 24 ORE DI UN TRATTAMENTO DI CRRT: SOSTITUZIONE DI UN CIRCUITO CON UN ALTRO E PROSEGUIMENTO DEL TRATTAMENTO IN CONTINUO. TERMINE CLINICO MIGLIORAMENTO : Miglioramento della funzione renale del paziente, intesa sia come miglioramento del volume urinario sia come capacità depurativa renale.

53 53 TERMINE: STACCO DEL CIRCUITO Uso dei DPI Fisiologica da 250ml Campo sterile attorno il CVC. Restituzione del sangue al paziente secondo le modalità raccomandate dalla macchina. Chiusura cvc con soluzione anticoagulante come da protocollo HD o protocolli dell unità operativa.

54 54 GRAZIE PER L ATTENZIONE