Il monitoraggio dell accesso vascolare: l esperienza della Dialisi dell Ospedale Bassini di Cinisello B.mo - Milano

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1 Infermieristica nefrologica2.0: da Accessi vascolari a Cure Palliative Il monitoraggio dell accesso vascolare: l esperienza della Dialisi dell Ospedale Bassini di Cinisello B.mo - Milano Giovanni Grasso

2 Il nostro centro H Bassini: 18 posti letto + 1 postazione per urgenza 3 turni di dialisi nei giorni dispari e 2 turni nei giorni pari 19 infermieri + 1 coordinatore CAL H Sesto S. Giovanni 10 posti letto 8 infermieri 2 turni dialisi Totale 100 Pazienti con accesso vascolare FAV/Protesi In sala dialisi rapporto infermiere/paziente: 1/3

3 La vita di un paziente emodializzato dipende dalla possibilità di eseguire la dialisi il più a lungo e nel miglior modo possibile. Perché questo accada, bisogna prestare particolare attenzione alla preparazione di un buon accesso vascolare e alla sua corretta gestione.

4 DOQI guidelines 1 I pazienti con GFR < 30 ml/min/1.73 m 2 (CKD stage 4) dovrebbero essere educati in merito alle modalità di terapia sostitutiva, incluso il trapianto renale. Nei pazienti con CKD stage 4-5 le vene del braccio e dell avambraccio non dovrebbero essere usate per la venipuntura, per il posizionamento di cateteri intravenosi, o cateteri centrali inseriti perifericamente. Non dovrebbero essere posizionati cateteri in succlavia.

5 DOQI guidelines 1 I pazienti dovrebbero aver un accesso vascolare permanente funzionante all inizio della terapia dialitica FAV allestita almeno sei mesi prima dell inizio del trattamento Protesi allestita almeno tre-sei settimane prima, (alcuni materiali protesici più nuovi potrebbero essere incanulati immediatamente dopo il posizionamento)

6 DOQI guidelines 2 L accesso quando possibile dovrebbe essere allestito distalmente e agli arti superiori. Come prima opzione dovrebbe essere considerata la FAV, seguita quando questa non è possibile dalla protesi. I cateteri dovrebbero esser evitati ed utilizzati solo quando altre opzioni non disponibili (la maggior causa di mortalità nei pazienti portatori di cvc è la sepsi)

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8 Maturazione della FAV DOQI guidelines 3 la FAV dovrebbe essere matura, pronta per l incannulamento ed in grado di mantenere il flusso ematico prescritto caratteristiche del sei : flusso > 600 ml/min, diametro almeno 0.6 cm, non più profonda di 0,6 cm esercizio col braccio della FAV se la FAV non matura entro 6 settimane dovrebbe essere eseguita una fistolografia o un altra tecnica di imaging per determinarne la causa

9 Maturazione della protesi DOQI guidelines 3 per una corretta palpazione del decorso della protesi è fondamentale che l incannulamento avvenga non prima di due settimane dal posizionamento e riassorbimento dell edema (le protesi in PU non prima di 24 h) rotazione dei siti di incanulamento per evitare la formazione di pseudoaneurismi

10 Sorveglianza delle FAV Preferiti Esame fisico: Edema arto Circoli collaterali Difficoltà all emostasi Variazioni della pulsazione o thrill Ecocolordoppler DOQI guidelines 4 Accettabile Ricircolo Pressione statica diretta o derivata

11 DOQI guidelines 4 Sorveglianza delle protesi Preferiti Misurazione Qa (< 600 ml/min protesi, < ml/min FAV) Misurazione PV durante il trattamento HD Studio Ecocolordoppler Accettabile Esame fisico: Edema arto Circoli collaterali Difficoltà all emostasi Variazioni della pulsazione o thrill

12 Il buon funzionamento dell accesso vascolare garantisce al paziente un adeguato trattamento dialitico e ne migliora la sopravvivenza. E pertanto indispensabile la corretta gestione dell accesso vascolare ed il suo monitoraggio per individuare precocemente i segni di un cattivo funzionamento e di una iniziale chiusura. L utilizzo dell accesso vascolare costituisce fondamentalmente una competenza infermieristica, che inevitabilmente prevede l intervento di diversi infermieri che si alternano nella puntura dell accesso.

13 Il monitoraggio e la sorveglianza degli accessi vascolari (AV) sono il caposaldo del percorso di cura del paziente in emodialisi; il 30% dei ricoveri dei dializzati è causato da complicanze degli AV. la riduzione del KT/V di 0.1 corrisponde all aumento del 10% delle ospedalizzazioni dei pazienti in dialisi il 15% delle spese per la dialisi è causato dalle complicanze degli AV (USA) Il percorso di cura degli AV è un bisogno vitale per il paziente: inizia nel pre-dialisi è multidisciplinare è multisettoriale coinvolge infermieri, nefrologi, chirurghi vascolari e radiologi interventisti. I singoli operatori lavorano spesso in modo disgiunto ed eterogeneo. Serve uno strumento operativo che integri il lavoro di tutti

14 Dal momento che i gruppi infermieristici delle sale dialisi sono numerosi, si rende necessario avere uno strumento che possa agevolare questo processo, uniformando i criteri di valutazione ed il supporto in cui inserire tutti i dati relativi all accesso vascolare. Nel nostro centro i 20 infermieri sono stati suddivisi in 5 gruppi e ogni gruppo si occupa del controllo e monitoraggio dei pazienti di un turno di dialisi Questa strategia si è rilevata vincente in quanto è aumentata la motivazione per la cura dell accesso vascolare preso in carico in prima persona e la collaborazione con i medici

15 In collaborazione con il nefrologo è stato redatto un protocollo che prevedesse tutti i parametri ed esami necessari e complementari per il buon monitoraggio dell accesso vascolare. Pochi parametri semplici da rilevare, oggettivi, che danno informazioni complementari sul funzionamento della FAV inflow e outflow

16 Per ogni seduta dialitica: 1. Media delle pressioni di aspirazione e restituzione 2. Kt/v 3. Tempo di emostasi se > a 7 minuti 4. Eventuali episodi di fuori vena 5. Eventuali episodi di ipotensione per la scheda protesi Ogni mese: Esame fisico dell accesso vascolare che prevede: 1. Auscultazione 2. Sindrome da furto 3. Ispezione 4. Rilevazione del dolore al braccio, alla mano e alla puntura 5. Palpazione 6. Portata 7. Test del sollevamento braccio Ogni due mesi: QB Stress Test

17 Abbiamo sviluppato uno strumento operativo dedicato, per migliorare la cura degli accessi vascolari in tutte le sue fasi: f1: mapping pre-operatorio f2: allestimento chirurgico e monitoraggio post-chirurgico pre-dialitico f3: monitoraggio e sorveglianza di I e II livello in dialisi f4: trattamento endovascolare /chirurgico delle complicanze grazie ai seguenti requisiti: r1: screening di I livello: semplice, ripetibile, accurato e rapido r2: raccolta e inserimento dei dati: semplice e rapida r3: sintesi ed interpretazione dei risultati: agevole r4: segnalazione del problema: rapida attivazione dello screening di II livello e delle eventuali procedure correttive interventistiche r5: rilevazione degli indicatori di efficacia del monitoraggio e delle procedure correttive

18 SMAV è un software che permette il monitoraggio dell accesso vascolare in modo intergrato con competenze mediche ed infermieristiche specifiche. FAV NATIVE PROTESI MAPPING PRE- OPERATORIO FATTORI CARDIOVASCOLARE ANGIOPLASTICA (PTA) NOTE DOPPLER

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20 Per ogni paziente abbiamo registrato il tipo di accesso vascolare (FAV o protesi), fattori di rischio cardiovascolare, mapping pre-operatorio, PTA, Doppler, note

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27 Caso clinico 1 Sig. A.G.

28 Caso clinico 1 Sig. A.G.

29 Caso clinico 1 Sig. A.G.

30 Caso clinico 1 Sig. A.G.

31 Caso clinico 2 Sig.ra T.F.

32 Caso clinico 2 Sig.ra T.F.

33 Caso clinico 2 Sig.ra T.F.

34 Risultati Con SMAV, si riduce il numero di trombosi (p = 0.008, Pearson Chi2=6.96 ) e di PTA (p = 0.05) degli AV, indipendentemente da età anagrafica e dialitica dei pz, età dell AV, fattori di rischio CV, terapia antiaggregante o anticoagulante p = PTA/12 mesi/pz 49 1 PTA/16 mesi/pz 26 Trombosi PTA SMAV riduce del 93% il rischio relativo di trombosi dell AV. pre-smav N2=10 0 Uso di SMAV SMAV N1=10 0 Età AV Età dialitica 0,1 0,5 1 O.R.

35 Risultati In 13 pz, ognuno controllo di se stesso, sottoposti a PTA nei 19 mesi prima e dopo il monitoraggio con SMAV, l uso di SMAV abbatte a 1/3 il numero di PTA. In questi pazienti, SMAV riduce del 93% il rischio relativo di dover trattare l AV con una PTA. La riduzione del RR di PTA dipende da SMAV e non dal tipo di AV (FAV vs protesi), dal diabete, dall età dell AV e dall età del paziente pre-smav p = SMAV 1 PTA/10 mesi/pz 1 PTA/30 mesi/pz Diabete Tipo di AV Uso di SMAV Età AV Età dialitica 0,1 0,5 1 O.R.

36 Risultati Spesa sanitaria pubblica per PTA Spesa sanitaria pubblica per trombosi Stima del costo dei giorni di ricovero e del materiale Stima del risparmio sulla spesa sanitaria pubblica Stima del risparmio sul costo dei materiali e sui giorni di ricovero Stima del risparmio risparmio del SSN Con SMAV, in 19 mesi abbiamo stimato un risparmio sulla spesa sanitaria pubblica di circa euro al mese, per un totale di euro. La stima del risparmio sulla spesa per giorni di degenza e per il materiale è circa di 1000 euro al mese, per un totale di euro in 19 mesi pre-smav SMAV

37 Conclusioni Nella nostra esperienza, SMAV è uno strumento operativo che ha cambiato in meglio la cura dell accesso vascolare, perché: consente di gestire in maniera completa tutte le fasi del 26 percorso di cura dell AV è uno strumento di lavoro semplice, rapido, efficace e condivisibile da tutti rende gli infermieri e i medici più attenti, motivati e capaci nella gestione dell AV (punto cruciale del percorso di cura) consente di individuare precocemente gli AV a rischio di complicanza attraverso semplici procedure di monitoraggio di I livello migliorando la cura dell accesso, riduce il rischio di trombosi, riduce il rischio di dover eseguire procedure interventistiche e riduce i costi legati alle complicanze degli AV.