L Infermiere Case Manager in Dialisi Peritoneale

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1 L Infermiere Case Manager in Dialisi Peritoneale Maria Pia Zito, Cinzia Fabbri, Rosa Pacifico, Giuseppe Savino, Dialisi Peritoneale S.Orsola-Malpighi - Bologna

2 L infermiere Case manager in dialisi peritoneale Gruppo infermieristico Conoscenza attraverso i colloqui per l accertamento e valutazione dei bisogni educativi, socio assistenziali Inizio percorso formativo che lo porterà alla gestione domiciliare della metodica in autonomia e sicurezza. Il Case Manager gruppo infermieristico costruiscono la relazione terapeutica che li farà diventare un punto di riferimento e facilitatori del percorso di cura intervenire aiutando il paziente e la famiglia a vivere e gestire la terapia domiciliare prevenendo le complicanze ad essa connesse

3 L infermiere Case Manager: C è per il paziente che viene in ambulatorio; C è per il paziente a domicilio; C è per la sua famiglia o per un care giver; C è come counselor telefonico per la gestione del processo di cura; C è da collante con il territorio per l attivazione della rete di supporto; C è come facilitatore del percorso per l accesso ambulatoriale per l'inserimento in lista trapianto l ICM è quindi un intreccio di competenze sociali, legislative, sanitarie che assicura la continuità di cura, modulando la rigidità della rete, la frammentazione dei servizi, l inadeguato utilizzo di alcune risorse e l inaccessibilità delle cure.

4 Descrizione delle fasi di sviluppo dall inserimento del catetere alla gestione cronica della dialisi peritoneale La presa in cura inizia quando il paziente insieme alla famiglia vengono affidati al team della dialisi peritoneale e in particolare all'infermiere e al Case Manager dopo aver fatto il percorso di scelta della metodica per loro più idonea, per la programmazione dell inserimento del catetere. nel nostro centro come in molti altri, la fase del percorso di cura della scelta dialitica da parte del paziente, è a carico del team infermieristico della dialisi peritoneale che quindi già dal predialisi pianifica il percorso clinico assistenziale del paziente, ma nella presente relazione ci focalizzeremo solo sulla gestione del paziente in dialisi peritoneale

5 Quindi il percorso del paziente in dialisi peritoneale ha le seguenti fasi: inserimento di catetere peritoneale; training alla dialisi peritoneale; domiciliazione e gestione delle complicanze inserimento in lista trapianto di rene. Il processo assistenziale personalizzato, viene in tutte le fasi periodicamente rivalutato dal team sino all'invio a domicilio poi anche nella follow up e nelle complicanze

6 ESEMPIO PRINCIPALI FASI DI QUESTI PROCESSI Percorso Operatorio pre-inserzione Ricovero e posizionamento catetere gestione Medicazione e catetere post-inserzione Gestione eventuali complicanze Dimissione Gestione break in Training: simulazione teorica e pratica Argomento 1/. Cura e gestione Exit-site Argomento 2/. Gestione Metodica dialitica Valutazione delle Conoscenze e dei Comportamenti di sicurezza Autonomia Certificata del Paziente/partner Domiciliazione Valutazione dose dialitica con eventuale Adeguamento Prescrizione Programmazione Rifornimento Materiale Consegna Programma Controlli mensili

7 L infermiere e il Case Manager in dialisi peritoneale, nel contesto organizzativo del percorso formativo al paziente alla metodica domiciliare oltre ad avere un ruolo specifico sono anche: educatori terapeutici che stipulano un contratto e concordano con il paziente gli esiti da raggiungere e le modalità per raggiungere l autonomia e la sicurezza della terapia domiciliare gestori della formazione/informazione del paziente per l avvicinamento alla terapia sostitutiva (considerando sempre il disagio psicofisico del paziente stesso).. coach per il paziente verso il suo stress e i suoi problemi, sostenendolo verso il benessere e accompagnandolo a sentirsi protagonista della situazione e non soggetto passivo In tutte queste fasi l equipe valuta SEMPRE il grado di raggiungimento delle conoscenze e i comportamenti di sicurezza rispetto alla malattia e la terapia domiciliare

8 Con l inizio del training il rapporto è quotidiano autonomia nella gestione della terapia dialitica dopo circa due settimane Il training è il cuore della dialisi peritoneale e il ruolo del Case Manager e dell equipe in questa fase è fondamentale per consolidare il rapporto di fiducia e di compliance del paziente che si sente parte attiva in un processo che lo rende competente nella gestione del trattamento importante per la sua autonomia e riabilitazione. Questa fase e quella di scelta della metodica sono le fase principali e peculiari per i professionisti che lavorano in dialisi peritoneale

9 Follow up se non ha problemi clinici, una volta al mese Questo non comporta una presa in carico minore rispetto al paziente in emodialisi gestione deospedalizzata più impegnativa per chi deve gestire un percorso assistenziale poco tempo per accertare i bisogni e valutare lo stato psicologico nel breve tempo che viene in ambulatorio risolvere per lo più al telefono gli eventuali bisogni o stati d animo del paziente o della famiglia

10 Ogni infermiere in dialisi peritoneale e sopratutto il Case Manager che si dedica al paziente in dialisi domiciliare, deve avere oltre alle competenze nella comunicazione, essere innovativo e pratico, fermamente convinto nella capacità di autocura del paziente.

11 L'ICM in dialisi peritoneale si inserisce nel coordinamento del processo assistenziale anche se tutti gli infermieri che si prendono cura del percorso formativo dell'assistito sono "gestori del caso, questo aspetto e modalità di inserimento nel gruppo della figura del ICM è motivata dalla composizione numerica del gruppo e dalla particolare gestione del paziente. Comunque l ICM.diventa "garante" dei percorsi assistenziali di ogni singolo assistito preso in cura e oltre ad essere figura di riferimento per il paziente lo è per l equipe multidisciplinare.

12 Infatti, il turno lavorativo affidato al Case Manager è per lo più al mattino perché sono concentrate le maggiori attività ambulatoriali Questo permette la memoria storica delle attività nella gestione di qualsiasi percorso assistenziale di ogni paziente che va dal follow up all'invio del materiale dialitico mensile a domicilio.

13 Conclusioni Nella logica gestionale del paziente dal pre dialisi alla dialisi peritoneale domiciliare la figura dell Infermiere Case Manager è inserita a pieno credito nell ottica del lavoro in equipe dove, nel rispetto delle singole professionalità, tutti operano per obiettivi condivisi e l obiettivo per tutti è una maggiore autonomia del paziente e della famiglia nella gestione della malattia di cui tutto il team si fa carico.

14 è la persona prossima è l agente di collegamento è un professionista è una risorsa organizzativa ad alto valore aggiuntivo è il capitano di un equipaggio che percorre una rotta comune. Egli prende decisioni e orienta l agire, ma è grazie al contributo di ogni membro che si raggiunge la meta.

15 Ogni gruppo ha un leader (formale /istituzionale) e il Case Manager deve essere un leader che armonizza il bisogno dell utenza i bisogni individuali i bisogni dell azienda e i bisogni del gruppo.