INDICAZIONI E COMPLICANZE DEL CVC

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1 UNITA OPERATIVA DI NEFROLOGIA E DIALISI Ospedale G.B. Grassi, Roma INDICAZIONI E COMPLICANZE DEL CVC Daniele Frattarelli frattarellidaniele@virgilio.it San Benedetto del Tronto Maggio 2011

2 Aforismi famosi sul catetere venoso centrale Hate living with them but can t live without them S. Schwab Il catetere venoso centrale: un male necessario F. Tesio CVC: convivenza difficile, matrimonio impossibile S. Mandolfo CVC: matrimonio difficile convivenza possibile.vox populi

3 6.2% 17% 23,4% 46.3% 91.9% 81.1% 76% 53% RDL 2009

4 Percorso ideale dell AV?????? CATETERE PERMANENTE LOOP PROTESICO BRACCIO PROTESI RETTA BRACCIO FAV PROSSIMALE B-Basilica Superf. LOOP PROTESICO AVAMBRACCIO FAV PROSSIMALE FAV PROSSIMALIZZATA FAV DI RECUPERO FAV DISTALE Per gentile concessione del Dr Franco Galli Pavia Modificata

5 ( Il Catetere Venoso Centrale in dialisi )

6 PROBLEMATICHE LEGATE AL CVC - COMPLICANZE IATROGENE - COMPLICANZE TROMBOTICHE - COMPLICANZE INFETTIVE - COMPLICANZE CLINICHE DERIVANTI DAL MALFUNZIONAMENTO 1) RICIRCOLO 2) FLUSSO EMATICO INADEGUATO (< 250 ml/min. Galli)

7 COMPLICANZE IATROGENE PRECOCI nella puntura dei vasi venosi centrali (1%) (5%) (15%) (0,1%) Importanza della guida ecografica (Accessi vascolari per emodialisi, M.Gessaroli 2001 )

8 N di punture % di successo 1 tentativo ematoma puntura arteria % 7% 4.6% Lin BS et al.: Nephron 1998; 78: % % Farrell J et al.:nephrol Dial Transplant 1997; 12: % 3.3% 8.3% Denys BG et al.: Circulation 1993; 87: N di punture % di successo 1 tentativo ematoma PUNTURA ALLA CIECA puntura arteria % 0.9% 0.9% PUNTURA Lin BS et al.: Nephron 1998; 78:423-8 ECOGUIDATA % Farrell J et al.:nephrol Dial Transplant 1997; 12: % 0.2% 1.7% Denys BG et al.: Circulation 1993; 87:

9 Varianti anatomiche 25 % dei casi valutati Variazione di posizione della VGI Variazione di calibro della VGI

10 COMPLICANZE TROMBOTICHE TARDIVE TROMBOSI (8%): CVC - COMPLETA - PARZIALE -ENDOLUMINARE -PERILUMINARE TROMBOSI VENOSA CENTRALE Classificazione di Twardowsky T.a palla T.murale T.da fibrin sleeve

11 Fibrin sleeve: (Fino al 42% dei CVC) Tessuto misto costituito da collagene, cellule endoteliali cellule muscolari liscie a partenza dalle parete venosa lesionata

12 Cause di Trombosi del CVC TROMBOSI ENDOLUMINARE TROMBOSI PERILUMINARE

13 TROMBOSI VENOSA CENTRALE Patogenesi Ipotesi di tipo meccanico: locale, è legata alla presenza del corpo estraneo ( CVC) Ipotesi legata allo Shear Stress della parete del vaso: Iperplasia-Neo mio-intimale ( NIH), secondaria alla turbolenza del flusso Ipotesi di tipo immunitario: scatenata dal materiale non gradito alla parete vasale con attivazione delle piastrine cellule infiammatorie con produzione di sostanze ossidanti e tossine, in grado di danneggiare la parete del vaso

14 Fisiopatologia della Stenosi - Trombosi Alterata emodinamica Lesioni traumatiche Ipossia tessutale Alterata funzione endoteliale Iperplasia neomiointimale (NIH) Proliferazione di cellule muscolari lisce (VSMC) Deposizione di matrice extracellulare (ECMd) Stenosi Trombosi

15 STENOSI VENE CENTRALI (10%) Iperplasia Neomiointimale (NIH) è la tipica risposta endoteliale ad un danno - Protesi con anastomosi di piccolo calibro - Endoarteriectomia (Fogarty) - Angioplastica - Traumatica - Distensione - Shear stress

16 Prevenzione della trombosi nei CVC

17 COMPLICANZE INFETTIVE National Nosocomian Infection Surveillance: episodi/batteremia /anno, il 17% derivano da un CVC 25% degli episodi infettivi avviene nelle prima 4 settimane di vita del CVC 68% dei CVC risulta colonizzato dopo 27 giorni dall inserzione - Infezione dell exit site - Infezione del tunnel sottocutaneo Cateteri temporanei: 1,6-7,7 episodi ogni 1000 giorni / catetere Cateteri permanenti: 0,2-0,5 episodi ogni 1000 giorni / catetere Infezione exit : 0,4-0,5 episodi ogni 1000 giorni / catetere PUNTI DI ATTACCO FONTI DI INFEZIONE

18 Rischio di batteriemia in rapporto al tipo di accesso Rischio relativo USRDS Wave 2 Study (n = 2358; follow-up ) FAV * Cat. Perm. * Cat. Temp. * p<0,0005 versus FAV Protesi Cat. Perit. Ishani, Kidney Int 68: , 2005

19 Rischio relativo di morte per infezione in rapporto al tipo di accesso USRDS Dialysis Morbidity and Mortality Study Wave 1 (5507 pz prevalenti al Dic. 1993; follow-up 2 aa) Rischio relativo di morte CVC AVG AVF CVC AVG AVF Diabetici Non diabetici Dhingra, Kidney Int, 2001

20 The Biofilm : slime + batteri S. Epidermidis, S. Aureus, P. Aeruginosa, Legionella producono un polisaccaride extracellulare chiamato "slime, che forma una pellicola denominata biofilm Batteri

21 dopo un giorno Pseudomonas Biofilm sei giorni dopo GERMI RESPONSABILI DI INFEZIONE 80% germi Gram + ( S epidermidis, S. aureus) 20% germi Gram - ( enterococco, E.coli, Pseudomonas)

22 INFEZIONI EXIT SITE GRADO 0 GRADO 1 GRADO 2 GRADO 3 La cute a livello del sito di inserzione del CVC si presenta sana, integra e non sono evidenti segni di flogosi Iperemia dell exit site < a 2 cm e assenza di secrezioni Iperemia, edema > 2 cm, ulcerazioni e/o secrezioni dell exit site. Iperemia, edema > 2cm,ulcerazioni e/o secrezioni dell exit site ed indurimento del tratto sottocutaneo del CVC

23 Strategia di comportamento nelle infezioni dei CVC CVC TEMPORANEO CVC PERMANENTE Alla rimozione del CVC si deve sempre eseguire la coltura della punta!!!!

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