Diagnosi microbiologica delle infezioni CVC correlate. Cristina Giraldi

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1 26 settembre 2017 Diagnosi microbiologica delle infezioni CVC correlate Cristina Giraldi

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3 Infezioni da Cateteri Venosi Centrali (CVC) Complicanza più grave di un accesso venoso (infezioni del foro di uscita, del tunnel o del reservoir, batteriemie CVC correlate) Agenti eziologici: batteri e/o funghi Diagnosi microbiologica precoce Trattamento precoce

4 Infezioni CVC correlate PATOGENESI OSPITE Proteine + PLT: guaina trombinica F. neutrofili CATETERE Carica elettrica superficiale Idrofobicità Trombogenicità Materiale costitutivo MICROORGANISMI produzione di slime formazione biofilm Sito d inserzione Tempo di permanenza Caratteristiche del liquido d infusione Sterilità della tecnica d inserzione Contaminazione del giunto ADESIONE MICROBICA E CONTAMINAZIONE MOLTIPLICAZIONE BATTERICA NEL BIOFILM BATTERIEMIA SEPSI CVC CORRELATA (CRBSI Catheter Related Bloodstreem Infection)

5 Infezioni CVC correlate PATOGENESI 1. ADESIONE, prima reversibile e poi irreversibile dei microorganismi alla superficie del dispositivo 2. COLONIZZAZIONE 3. FORMAZIONE di biofilm microbico

6 biofilm microcolonie di cellule microbiche su superfici organiche o inorganiche, immerse in una matrice polisaccaridica extracellulare ( slime ) da loro prodotta impedisce l attacco dei PMN riduce l efficacia degli antibiotici favorisce la cronicizzazione dell infezione Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

7 Infezioni CVC correlate FONTI D INFEZIONE Vie periluminale e intraluminale 95% delle infezioni per migrazione di microorganismi presenti sulla cute popolazione microbica cutanea contaminazione del raccordo del catetere contaminazione del liquido infuso colonizzazione ematogena da sito distante di infezione

8 Infezioni CVC correlate FATTORI DI RISCHIO Patient-related factors increasing severity of illness granulocytopenia compromised integrity of the skin presence of distant infection Catheterrelated factors catheter type number of lumens duration in situ antimicrobial coating Operator factors breaks in aseptic technique during placement and maintenance frequent catheter access

9 Incidenza USA: > /anno casi d'infezione associata a catetere Incidenza media di batteriemie associate a CVC: 5,3 episodi/1000 giorni/catetere in pazienti UTI Costi/anno: 296 milioni di dollari Mortalità: circa decessi ogni anno Beathard 2001

10 Microorganismi responsabili infezioni CVC correlate 60% 25% 15% Stafilococchi Bacilli Gram - Enterococchi Candida spp (S. aureus, CoNS) ( E. coli, Pseudomonas, Klebsiella) La prevalenza dei Gram positivi evidenzia che le mani del personale sanitario ed il microbiota cutaneo sono la maggiore fonte d infezioni CVC correlata

11 Infezioni CVC correlate DIAGNOSI MICROBIOLOGICA

12 diagnosi microbiologica 1. Catetere rimosso (coltura del catetere) 2. Senza rimozione del catetere (emocolture)

13 RIMOZIONE DEL CVC PER INDAGINI MICROBIOLOGICHE procedura Disinfezione della cute pericatetere Rimozione CVC in asepsi Sezionamento del segmento prossimale ( 5cm) comprendente la punta del catetere Invio CVC in tempi rapidi in Microbiologia

14 Tecnica qualitativa Tecnica quantitativa di Cleri Tecnica semiquantitativa di Maki Microbiologia Tecniche di coltura del CVC introduzione del catetere in un brodo di coltura, incubato per h NON RACCOMANDATA la punta del catetere viene vortexata in brodo. Seguono diluizioni seriali della brodocoltura iniziale rollare 4-5 volte la punta del catetere sulla superficie di un terreno solido che viene incubato per h. Questo metodo recupera solo batteri della superficie esterna del catetere Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

15 COLTURA SEMIQUANTITATIVA DEL CVC Infezione del lume Semina del catetere su piastra Semina del catetere in brodo Semina del brodo su piastra 1 2 3

16 Diagnosi di sepsi CVC correlata dopo rimozione e coltura del catetere Isolamento dello stesso microorganismo da emocolture periferiche e CVC rimosso con carica >15 CFU

17 diagnosi microbiologica 1. Catetere rimosso (coltura del catetere) 2. Senza rimozione del catetere (emocolture)

18 Microbiologia Tecniche che non prevedono la rimozione del catetere ESEGUIRE CONTEMPORANEAMENTE: 1 set emocoltura da CVC (prima anaerobi e poi aerobi) 1 set emocoltura da vena periferica (prima aerobi e poi anaerobi) A SEGUIRE IN 5-15 : 1-2 set emocoltura da vena periferica (prima aerobi e poi anaerobi) Scrivere su ogni flacone dei set di emocolture: nome cognome data di nascita prelievo da CVC o sangue periferico orario prelievo

19 interpretazione dei risultati non è semplice e mira a distinguere: 1. sepsi catetere correlata 2. colonizzazione del catetere 3. sepsi da altra fonte d infezione

20 Probabile diagnosi sepsi CVC correlata Isolamento dello stesso microrganismo da emocolture di CVC e vena periferica con un tempo differenziale (DTP) di 2h DTP >120 minuti da CVC da vena periferica Mermel LA Clin Infect Dis 2001

21 Interpretazione dei risultati RISULTATI DELLE EMOCOLTURE ISOLAMENTO STESSO MICROORGANISMO DA CVC E VENA PERIFERICA Carica o tempi di crescita significativi: DdP 120 (adulto) e 150 (bambino) Carica o tempi di crescita non significativi INTERPRETAZIONE Fortemente suggestivo di infezione CVC correlata, in assenza di altre fonti di infezione Suggestivo per possibile infezione CVC correlata, in assenza di altre fonti di infezione Percorsi Diagnostici 2014 Infezioni del torrente circolatorio

22 Probabile diagnosi di colonizzazione del catetere Set emocoltura da CVC: positiva Set emocolture da vena periferica: negative da CVC da vena periferica Mermel LA Clin Infect Dis 2001

23 Interpretazione dei risultati RISULTATI DELLE EMOCOLTURE POSITIVA SOLO DA CVC INTERPRETAZIONE Inconclusivo per infezione CVC correlata Possibile colonizzazione del CVC o contaminazione durante la raccolta Percorsi Diagnostici 2014 Infezioni del torrente circolatorio

24 Probabile diagnosi di sepsi da altra fonte d infezione Set emocoltura da CVC: negativa Set emocolture da vena periferica: positive da CVC da vena periferica Mermel LA Clin Infect Dis 2001

25 Interpretazione dei risultati RISULTATI DELLE EMOCOLTURE POSITIVA SOLO DA VENA PERIFERICA INTERPRETAZIONE Inconclusivo per infezione CVC correlata Suggestivo però in caso di isolamento di S. aureus o Candida spp, in assenza di altre fonti di infezione Percorsi Diagnostici 2014 Infezioni del torrente circolatorio

26 Diagnosi sepsi: workflow Microbiologia Paziente con batteriemia/sepsi Referto preliminare Identificazione rapida (2-3 h) ATB rapido (6-8h) Referto definitivo incubazione dopo h emocoltura + Coltura e ATB tradizionale (48-72h) Microscopia a fresco e Gram Comunicazione: batteri Gram + o Gram o lieviti (30 min) TERAPIA EMPIRICA

27 Coltura exit site Coltura dell essudato del sito di uscita del catetere quando vi sono segni di infezione locale. La raccolta deve essere eseguita mediante tampone Microbiologia e Virologia - AO Cosenza

28 UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza gen 2015 giu 2017 indagine n. totale n. pos EMOCOLTURA (20 %) EXIT SITE (66 %) PUNTA CVC (51 %)

29 UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza gen 2015 giu 2017 Emocolture % isolati K.pneumoniae 4% altri Gram neg 7% Anaerobi 2% Candida sp. 2% S.aureus 12% E.coli 12% Pseudomonas 4% Acinetobacter 2% Enterococchi 6% Streptococchi 4% CoNS 45%

30 12 Steps to Prevent Antimicrobial Resistance: Hospitalized Adults Step 7: Treat infection, not contamination Interpreting a Positive Blood Culture True Bacteremia: Unlikely Uncertain Likely Corynebacterium spp. Non-anthracis Bacillus spp. Propionibacterium acnes S. coagulase-negative staphylococci (CoNS) S. aureus S. pneumoniae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. albicans Listeria monocitogenes

31 Emocoltura positiva intepretazione del risultato Algoritmo di Weinstein N 1 emocoltura + N 1 emocoltura eseguita significato indeterminato (se CoNS) Weinstein MP et al. J Clin Microbiol 2003, 41:

32 Emocoltura positiva intepretazione del risultato Algoritmo di Weinstein N 1 emocoltura + N 2-3 emocolture eseguite probabile contaminante (se CoNS) no identificazione di specie, no antibiogramma Weinstein MP et al. J Clin Microbiol 2003, 41:

33 Emocoltura positiva intepretazione del risultato Algoritmo di Weinstein N 2 o >2 emocolture + entro 48 h Isolato con ruolo patogeno incerto IDENTIFICAZIONE DI SPECIE stessa specie probabile sepsi specie diverse probabili contaminanti Weinstein MP et al. J Clin Microbiol 2003, 41:

34 UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza gen 2015 giu 2017 Exit Site % isolati E.coli 2% altri Gram neg 10% Pseudomonas 4% S.aureus 26% Acinetobacter 3% CoNS 55%

35 UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza gen 2015 giu 2017 Punta CVC % isolati K.pneumoniae 4% E.coli 5% altri Gram neg 8% Candida sp. 5% S.aureus 5% Pseudomonas 3% Acinetobacter 2% Enterococchi 7% CoNS 61%

36 UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza gen 2015 giu 2017 % isolati Candida sp. Anaerobi altri Gram neg K.pneumoniae E.coli Pseudomonas Acinetobacter emocolture punta CVC exit site Enterococchi Streptococchi CoNS S.aureus

37 UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza gen 2015 giu 2017 Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC % isolati Candida Altri gram negativi Pseudomonas Acinetobacter Escherichia sepsi CVC correlata Klebsiella Enterococchi S. aureus CONS

38 UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza gen 2015 giu 2017 Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC % isolati Candida Altri gram negativi Pseudomonas Acinetobacter Escherichia Klebsiella sepsi CVC correlata infezione del CVC (Emo da VP negative) Enterococchi S. aureus CONS

39 UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza gen 2015 giu 2017 Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC % isolati Candida Altri gram negativi Pseudomonas Acinetobacter sepsi CVC correlata Escherichia Klebsiella infezione del CVC (Emo da VP negative) sepsi non CVC correlata Enterococchi S. aureus CONS

40 UOC Microbiologia e Virologia - AO Cosenza gen 2015 giu 2017 Diagnosi di infezione CVC correlata senza rimozione del CVC % isolati Candida Altri gram negativi Pseudomonas Acinetobacter Escherichia Klebsiella Enterococchi sepsi CVC correlata infezione del CVC (Emo da VP negative) sepsi non CVC correlata Non determinabile (no Emo da VP) S. aureus CONS

41 andamento temporale (%) resistenze E. faecalis VRE 4 E.coli ESBL K.pneumoniae ESBL K.pneumoniae CP MRSA P.aeruginosa R-Carba A.baumannii R -Carba

42 GRAZIE