SORVEGLIANZA RISCHIO INFETTIVO E RESISTENZA AGLI ANTI-MICROBICI RISCHIO INFETTIVO E RESISTENZA AGLI ANTI-MICROBICI.

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1 Pagina 1 di 42 RISCHIO SORVEGLIANZA DI LABORATORIO 1 semestre anni di sorveglianza di laboratorio di infezioni e resistenze agli antibiotici! METODI... 2 RISULTATI... 2 EVENTI INFETTIVI POSSIBILMENTE COLLEGATI ALL ASSISTENZA (HCAI) PER AREA... 2 EVENTI INFETTIVI COLLEGATI ALL ASSISTENZA NELL INTERO OSPEDALE... 5 MICRORGANISMI A MAGGIORE DIFFUSIONE (E SEDI CARATTERISTICHE): 1 SEM RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI (% CEPPI R/I PER SEMESTRE): ALERT ORGANISM-MDR NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA INTENSIVA E SUB.I ALERT ORGANISM-MDR NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA CHIRURGICA ALERT ORGANISM-MDR NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: AREA MEDICA/RIABILITATIVA ALERT ORGANISM-MDR NELLE PRINCIPALI INFEZIONI: GLOBALE OSPEDALE ALERT ORGANISM-MDR : CURVE EPIDEMICHE; GLOBALE OSPEDALE (66 MESI)...23 ALERT ORGANISM-MDR : CIRCOLAZIONE OSPEDALIERA DI A.BAUMANNII (STORICO/ANNI)...27 KEY ALERT : BATTERIEMIE DA MRSA (STORICO/ANNI)...28 SORVEGLIANZA ATTIVA DELLA COLONIZZAZIONE DA STAPH.AUREUS...29 KEY ALERT : INFEZIONI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE TOSSIGENICO (STORICO/ANNI)...32 BATTERIEMIE DA CATETERI VASCOLARI...33 INFEZIONI MICETICHE SISTEMICHE (STORICO/ANNI)...36 DISCUSSIONE...37 APPENDICE: MORTALITÀ CRUDA IN CASO DI BATTERIEMIA / FUNGEMIA...40 ALLEGATI PER REPARTO Pagina 1 di 42

2 Pagina 2 di 42 METODI 1 RISULTATI Eventi infettivi 2 possibilmente collegati all assistenza (HCAI 3 ) per area Area intensiva e sub-intensiva: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Lieve, ma non significativo, incremento degli eventi infettivi globali dell area. Tendenza all aumento delle infezioni urinarie collegate al catetere vescicale. 1 Per conoscere la metodologia usata si prega di far riferimento ai report semestrali Rispetto ai precedenti report, si ricorda che dal 2011 il laboratori adotta criteri EUCAST. 2 Presunti: vedi metodologia 3 HCAI = Health Care Associated Infections (ICPA nella terminologia Italiana, ovvero infezioni collegate alle pratiche assistenziali) Pagina 2 di 42

3 Pagina 3 di 42 Area chirurgica: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Diminuzione degli eventi infettivi su ferita (come avviene, da tempo, nel 1 semestre dell anno); tale diminuzione ha determinato una riduzione non significativa degli eventi HCAI totali dell area. 4 Tendenza all aumento delle infezioni urinarie collegate al catetere vescicale. 4 Questo, poiché le secrezioni ferita rappresentano il materiale biologico più campionato in area chirurgica. Pagina 3 di 42

4 Pagina 4 di 42 Area medica e riabilitativa: n assoluto eventi registrati: risultati e grafico. Lieve (non significativa) diminuzione degli eventi infettivi collegati al catetere vescicale che permangono, comunque, piuttosto frequenti in area medica. Rilevato analogo, non significativo, decremento degli eventi infettivi globali dell area. 5 5 Questo, poiché le urine rappresentano il materiale biologico più campionato in area medica. Pagina 4 di 42

5 Pagina 5 di 42 Eventi infettivi collegati all assistenza nell intero ospedale 6 Non significativa diminuzione, in numero assoluto, degli eventi infettivi globali HCAI. Lievemente diminuite le infezioni su ferita. Sostanzialmente invariate le batteriemie e le (possibili) infezioni respiratorie. Sostanzialmente invariati gli eventi collegati al catetere vescicale che tuttavia, per la 1 volta in 10 anni, risultano essere le infezioni HCAI più osservate in ospedale. 6 Somma delle precedenti tre tabelle. Pagina 5 di 42

6 Pagina 6 di 42 Gli eventi HCAI, rilevati dal laboratorio nel trascorso semestre, sono 441 (numero assoluto: vedi grafico seguente). Il valore è paragonabile a quello del precedente periodo e sembra indicare una stabilizzazione dei casi di HCAI su un livello più elevato rispetto allo storico dell ospedale. Come indicato nel precedente report, ciò è dovuto alla maggiore numerosità delle infezioni urinarie (da catetere CA-UTI ), rispetto al passato 7. Globalmente, gli eventi HCAI si sono ripartiti in modo diverso nelle aree cliniche nel passato decennio. Il grafico seguente mostra come questi eventi un tempo confinati tipicamente all area intensiva siano attualmente presenti in misura paragonabile nelle tre aree dell ospedale. 7 Questo aumento, peraltro, è dovuto anche a una migliore qualità delle informazioni pervenute al laboratorio insieme al campione (il prelievo da catetere vescicale è correttamente indicato, laddove questo soprattutto nei prelievi del presidio Valle Fiorita non sempre accadeva). Pagina 6 di 42

7 Pagina 7 di 42 Le infezioni rilevate nel decennio (cumulativamente), possono essere graficamente rappresentate nella seguente immagine. Il grafico mostra come nel trascorso decennio le infezione della ferita abbiano rappresentato il carico maggiore di HCAI, seguite dalle infezioni delle basse vie respiratorie, quindi dalle infezioni urinarie e, infine, dalle batteriemie. Come è noto, la distribuzione relativa dei vari tipi di infezione si modifica nel corso del tempo. I dati del 1 semestre 2011 mostrano che la distribuzione attuale delle HCAI è significativamente cambiata. Nella immagine seguente, riguardante il 1 semestre 2011, la frequenza relativa delle infezioni urinarie (da catetere; CA-UTI) è superiore a quella degli eventi su ferita 8 ; seguono le infezioni b.v.r e le batteriemie. 8 Si tratta, invero, dei primi dati locali - in un decennio in qualche modo vicini a quelli delle casistiche internazionali (vedi NNIS), nei quali le infezioni urinarie da catetere sono usualmente preponderanti sugli altri tipi. Pagina 7 di 42

8 Pagina 8 di 42 Microrganismi a maggiore diffusione (e sedi caratteristiche): 1 sem In tutti gli eventi infettivi (HCAI e non) Pagina 8 di 42

9 Pagina 9 di 42 Si conferma il ruolo dominante, nell ecologia ospedaliera, dei batteri Gram negativi, in particolare delle Enterobacteriaceae: Escherichia coli, Proteus e Klebsiella rappresentano il 31% degli isolati microbici complessivi del 2011 (32% nel 2010). Sempre tra i Gram negativi, sembra essersi modificata la circolazione di: Acinetobacter baumannii, ridottosi al 2% degli isolati totali (nel 2010 era 4%) e Pseudomonas aeruginosa, in incremento in area critica. In incremento, rispetto al 2010, la circolazione di Staphylococcus aureus (in tutte le aree cliniche). Pagina 9 di 42

10 Pagina 10 di 42 Resistenza agli antibiotici 10 (% ceppi R/I per semestre): Frequenza MRSA (%) 11 Trend storico MRSA (%) Significativo incremento della frequenza dei resistenti in area intensiva. Elevata frequenza dei resistenti in area chirurgica. Stabilizzazione della frequenza di MRSA attorno al 30% per l area medica. 10 In tutti gli eventi infettivi (HCAI e non) 11 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Staphylococcus.aureus isolati. Pagina 10 di 42

11 Pagina 11 di 42 Frequenza VRE.faecalis (%) 12 Trend storico VRE.faecalis (%) Circolazione marginale di VRE.faecalis, peraltro solo in area intensiva. 12 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecalis isolati. Pagina 11 di 42

12 Pagina 12 di 42 Frequenza VRE.faecium (%) 13 Trend storico VRE.faecium (%) Fenotipo non rilevato nel semestre trascorso. 13 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Enterococcus faecium isolati. Pagina 12 di 42

13 Pagina 13 di 42 Frequenza CEF.3 R 14 E.coli (%) 15 Trend storico CEF.3 R E.coli (%) Stabilizzazione su valori elevati (circa 30%) - dei ceppi di E.coli presuntivamente ESBL nelle tre aree cliniche. L analisi mostra che la frequenza dei ceppi R/I si è triplicata in un decennio. Elevato tuttora il numero assoluto dei ceppi circolanti nell intero ospedale (anche se lievemente inferiore a quello del semestre precedente). 14 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio la classificazione dei ceppi è in accordo ai criteri EUCAST Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL. Pagina 13 di 42

14 Pagina 14 di 42 Frequenza Ciprofloxacina-R E.coli (%) 16 Trend storico Ciprofloxacina-R E.coli (%) Stabilizzazione su valori elevati (oltre 50% dei ceppi R/I) nelle tre aree cliniche. 17 L analisi mostra che la frequenza dei ceppi R/I si è quintuplicata in un decennio. In Escherichia coli, la resistenza alla ciprofloxacina è predittiva della resistenza alla levofloxacina: vedi grafico seguente, su base annuale, relativo alla sola area intensiva. 16 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Escherichia coli isolati. 17 L uso dei criteri interpretativi EUCAST non sembra aver contribuito ad un aumento della frequenza di questi fenotipi nel Pagina 14 di 42

15 Pagina 15 di 42 Frequenza CEF.3 R 18 K.pneumoniae (%) 19 Trend storico CEF.3 R K.pneumoniae (%) Decremento della frequenza di ceppi R/I in area intensiva; attualmente la frequenza è a pari a circa 40% nelle tre aree. Probabile esaurimento temporaneo della fase di out break in ICU (vedi, per maggiore leggibilità, grafico sottostante rielaborato con modello a media mobile 20 ). 18 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio la classificazione dei ceppi è in accordo ai criteri EUCAST Rispetto al totale dei ceppi clinici di Klebsiella pneumoniae isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL e, in alcuni casi, CRE (KPC, per l esattezza). 20 Su due periodi. Pagina 15 di 42

16 Pagina 16 di 42 Frequenza CEF.3 R 21 P.mirabilis (%) 22 Trend storico ESBL P.mirabilis (%) Frequenze molte elevate di ceppi R/I nelle tre aree (frequenza elevatissima di ceppi resistenti in area intensiva). L analisi mostra che la frequenza dei ceppi R/I si è raddoppiata in un decennio. Confermato il trend di crescita della resistenza, a partire dal 2005, per le tre aree (vedi, per maggiore chiarezza, grafico sottostante rielaborato in media mobile 23 ). 21 Ceppi non suscettibili al ceftazidime e/o al cefotaxime; si ricorda che da gennaio la classificazione dei ceppi è in accordo ai criteri EUCAST Rispetto al totale dei ceppi clinici di Proteus mirabilis isolati; si tratta di ceppi presuntivamente ESBL. 23 Su due periodi. Pagina 16 di 42

17 Pagina 17 di 42 Frequenza Imipenem-R P.aeruginosa (%) 24 Trend storico Imipenem-R P.aeruginosa (%) Frequenza elevata di ceppi R/I nell area intensiva (anche se, in numero assoluto, questi ceppi si sono lievemente ridotti). Dal 2007 in poi, la resistenza ai carbapenemici di Pseudomonas è diventata più probabile rispetto al periodo Il fenomeno è particolarmente evidente in ICU, anche questi ceppi sono periodicamente osservati in tutto l ospedale (vedi, per maggiore chiarezza, grafico sottostante rielaborato in media mobile 25 ). 24 Rispetto al totale dei ceppi clinici di Pseudomonas aeruginosa isolati. 25 Su due periodi. Pagina 17 di 42

18 Pagina 18 di 42 Frequenza Imipenem-R A.baumannii (%) 26 Trend storico Imipenem-R A.baumannii (%) Si conferma anche per il trascorso semestre l elevatissima frequenza di ceppi R/I. Si ricorda che la non suscettibilità ai carbapenemici di A.baumannii è un proxy marker di multi resistenza o PAN-Resistenza (questi microrganismi, spesso, risultano suscettibili alla sola colistina). Il fenomeno riguarda ormai le tre aree cliniche (e, quindi, non solo l area intensiva come nel ): vedi, per maggiore chiarezza, grafico sottostante in media mobile Rispetto al totale dei ceppi clinici di Acinetobacter baumannii isolati. 27 Su due periodi. Pagina 18 di 42

19 Pagina 19 di 42 Alert organism-mdr nelle principali infezioni: area intensiva e sub.i (n.assoluto nel 1 semestre 2011 e confronto con il semestre precedente) Diminuzione, in numero assoluto, degli alert organism MDR. Significativa riduzione di Enterobacteriaceae ESBL. In lieve decremento A.baumannii e P.aeruginosa non suscettibili ai carbapenemici (quest ultima sempre associata a infezioni b.v.r.). Incremento di MRSA. 28 In tutti gli eventi infettivi (HCAI e non) Pagina 19 di 42

20 Pagina 20 di 42 Alert organism-mdr nelle principali infezioni: area chirurgica (n.assoluto nel 1 semestre 2011 e confronto con il semestre precedente) Lieve diminuzione, in numero assoluto, degli alert organism MDR. Significativa riduzione di A.baumannii non suscettibile ai carbapenemici. Incremento di MRSA (per il secondo semestre consecutivo). Pagina 20 di 42

21 Pagina 21 di 42 Alert organism-mdr nelle principali infezioni: area medica/riabilitativa (n.assoluto nel 1 semestre 2011 e confronto con il semestre precedente) Sostanzialmente invariato, rispetto al trascorso semestre, il numero assoluto, degli alert organism MDR. Numerosissimi i ceppi ESBL, associati tipicamente alle infezioni urinarie. Pagina 21 di 42

22 Pagina 22 di 42 Alert organism-mdr nelle principali infezioni: GLOBALE OSPEDALE (n.assoluto nel 1 semestre 2011 e confronto con il semestre precedente) Lieve diminuzione, in numero assoluto, degli alert organism MDR. Significativa riduzione di A.baumannii non suscettibile ai carbapenemici. Associazione dei ceppi ESBL comunque numerosissimi - con infezioni urinarie. Recrudescenza di MRSA, tipicamente nelle ferite. 29 Somma delle precedenti tre tabelle Pagina 22 di 42

23 Pagina 23 di 42 Alert organism-mdr : curve epidemiche; globale ospedale (66 mesi) 30 Principali alert multiresistenti GRAM POSITIVI (MRSA e VRE) MRSA: stabilmente endemico, con una media di 5 casi circolanti / mese. VRE: circolazione insignificante. 30 In tutti gli eventi infettivi (HCAI e non); numero assoluto: rappresentazione mediante modello in media mobile su due periodi. Pagina 23 di 42

24 Pagina 24 di 42 MDR GRAM NEGATIVI: Enterobacteriaceae R alle cefalosporine 3 (ESBL, prevalentemente 31 ) CEF 3 R Escherichia coli: endemico, con una media di circa 15 ceppi circolanti /mese nel trascorso semestre (valore lievemente inferiore al precedente semestre. CEF 3 R Klebsiella pneumoniae: circolazione di circa 5 casi mesi (tra cui, sporadicamente, anche ceppi con ridotta suscettibilità ai carbapenemici; per questi ultimi, sembra essere esaurito l outbreak ospedaliero del 2010). CEF 3 R Proteus mirabilis: circolazione di 7-8 ceppi/mese (possibile nuovo out break). La circolazione complessiva delle Enterobacteriaceae R alle cefalosporine 3 (prevalentemente ESBL) è ritornata ad un livello di poco inferiore a ~30 isolamenti / mese): vedi grafico cumulativo sottostante per le tre specie sorvegliate Ma anche, dal 2010 in poi, ceppi con simultanea ridotta sensibilità ai carbapenemici 32 Media mobile su due periodi Pagina 24 di 42

25 Pagina 25 di 42 Sebbene non si sia registrato un picco, analogo a quello dell estate 2010, l attuale circolazione delle Enterobacteriaceae MDR è tra le più elevate dell ultimo quinquennio. Si tratta come già osservato di ceppi prevalentemente ESBL, ai quali si aggiungono sporadici ceppi con ridotta suscettibilità ai carbapenemici, cosiddetti CRE 33.Una rappresentazione grafica della circolazione di CRE al S.Filippo è visibile nell immagine seguente. 33 Tipicamente sono isolamenti di Klebsiella pneumoniae KPC) Pagina 25 di 42

26 Pagina 26 di 42 MDR GRAM NEGATIVI: non fermentanti IMI-R 34 IMI R Acinetobacter baumannii e IMI R P.aeruginosa sembrano assestati sui livelli di stabile endemia precedenti il 2010 (circa 5-7 casi / mese). Acinetobacter MDR, in particolare, sembra circolare meno di Pseudomonas MDR. 34 Imipenem- resistenti Pagina 26 di 42

27 Pagina 27 di 42 Alert organism-mdr : circolazione ospedaliera di A.baumannii (storico/anni) SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) I dati del 1 semestre, proiettati per l intero 2011, indicano una minore circolazione di A.baumanni MDR in ospedale; si tratterebbe, peraltro, di un bioburden paragonabile a quello del 2008 (e, quindi, ancora molto elevato e di gran lunga superiore a quello della 1 epidemia del microrganismo, nel ). Pagina 27 di 42

28 Pagina 28 di 42 Key Alert 35 : batteriemie da MRSA 36 (storico/anni) SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) Stima del numero di batteriemie da MRSA superiore a 15 episodi / anno; se confermato, si tratterebbe del valore più elevato dell ultimo quinquennio (il dato, peraltro è in accordo con una generale re-insorgenza di MRSA in ospedale). 35 Meta-indicatori della qualità assistenziale. 36 Nella sorveglianza delle batteriemie da MRSA, si è tenuto conto delle positività microbiologiche, aggiustate per il numero di pazienti coinvolti, di MRSA da emocolture e dispositivi vascolari. I dati sono espressi come n assoluto. Pagina 28 di 42

29 Pagina 29 di 42 Sorveglianza attiva della colonizzazione da Staph.aureus SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; tamponi nasali prelevati, per area) (n.assoluto; colonizzazioni nasali da S.aureus MSSA+MRSA - rilevate) (n.assoluto; colonizzazioni nasali da MRSA - rilevate) Pagina 29 di 42

30 Pagina 30 di 42 Il campionamento (tamponi nasali effettuati) risulta maggiore nel triennio , in coincidenza con l avvio della strategia search & destroy per l area cardiologicocardiochirurgica) e, successivamente, coinvolgimento (07-08) di altri reparti. Attualmente il campionamento è concentrato unicamente sull area cardiologica cardiochirurgia t.i. cardiochirurgia. La ricerca attiva di S.aureus (e conseguente bonifica), effettuata in questi anni, mostra i seguenti risultati: o il numero di S.aureus intercettati è stato direttamente proporzionale all entità del campionamento (vedi grafico sottostante). o Il numero di MRSA intercettati è stato basso, ma tuttavia anch esso correlato all entità del campionamento (vedi grafico sottostante). Pagina 30 di 42

31 Pagina 31 di 42 o L entità del campionamento nasale risulta inversamente proporzionale alle batteriemie da MRSA rilevate (vedi grafici seguenti). Pagina 31 di 42

32 Pagina 32 di 42 Key Alert : infezioni da Clostridium difficile tossigenico 37 (storico/anni) SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; casi unici) I dati del 1 semestre, proiettati per l intero 2011, indicano una minore circolazione di Clostridium difficile tossi genico in ospedale; si tratta, peraltro, di un bio-burden comunque molto elevato. La maggiore localizzazione è sempre in area medica; la concentrazione dei casi presso il presidio Valle Fiorita è, peraltro, minore rispetto al Nella sorveglianza delle infezioni da Clostridium difficile tossigenico si è tenuto conto delle positività microbiologiche, aggiustate per il numero di pazienti coinvolti, di C.difficile produttore di tossina A e/o B nelle feci. Pagina 32 di 42

33 Pagina 33 di 42 Batteriemie da cateteri vascolari 38 (CRBSI) SORVEGLIANZA ANNUALE N. casi, per area, per anno (tabella) N. casi, per area, per anno (grafico) Casi: (%) per area; cumulativo (grafico) 38 Nella maggior parte dei casi, da CVC. La presente elaborazione sostituisce da questo report la sorveglianza delle infezioni da Candida parapsilosis, che può essere considerato solo un indicatore indiretto della qualità assistenziale per quanto riguarda i CVC. Pagina 33 di 42

34 Pagina 34 di 42 Tipo microrganismi implicati in CRBSI, per anno (grafico) Tipo microrganismi implicati in CRBSI; cumulativo (grafico) Peso relativo delle specie di stafilococchi implicate in CRBSI, per anno (grafico) Pagina 34 di 42

35 Pagina 35 di 42 Peso relativo delle specie di stafilococchi implicate in CRBSI; cumulativo (grafico) Le batteriemie da CVC sono significativamente diminuite in un decennio. Circa ¾ di queste HCAI si sono verificate in area intensiva. Oltre la metà dei casi sono stati causati da Gram positivi; circa 30% da Gram negativi; poco più del 10% da miceti (lieviti). Gli stafilococchi sono stati i microrganismi più frequentemente isolati, in caso di CRBSI. ¼ degli stafilococchi isolati sono S.aureus; la maggior parte sono CoNS (stafilococchi coagulasi negativi). Recentemente, il peso dei Gram positivi come agenti di CRBSI si è ridotto enormemente. Pagina 35 di 42

36 Pagina 36 di 42 Infezioni micetiche sistemiche (storico/anni) 39 SORVEGLIANZA ANNUALE (n.assoluto; isolati unici) Numero di casi, se confermato a fine anno, paragonabile al 2010 (e, quindi, in significativo decremento rispetto al biennio Infezioni da Candida non riferibili ad alcuna particolare area clinica. 39 Come nella precedente elaborazione, si è tenuto conto delle positività microbiologiche, aggiustate per il numero di pazienti coinvolti, in emocolture, dispositivi vascolari e materiali del sito chirurgico. Le infezioni documentate sono prevalentemente da lieviti, correlate all assistenza e non. Pagina 36 di 42

37 Pagina 37 di 42 DISCUSSIONE 40 EVENTI INFETTIVI CORRELATI ALL ASSISTENZA (e microrganismi associati). Nota: il presente report festeggia il decimo anno di una sorveglianza microbiologica attuata grazie a un archivio tuttora on-line e a un programma di estrazione che restituisce dati coerenti e confrontabili lungo tutto il periodo 41. Nella 1 semestre 2011, il sistema di laboratorio non ha rilevato significative differenze nel numero totale degli eventi infettivi presuntivamente correlabili all assistenza: circa 450 episodi, in numero assoluto (un valore paragonabile a quello del 2 semestre 2010). Si ricorda che la media storica rilevata è circa 400 episodi. Nel trascorso decennio, le infezioni correlate all assistenza un tempo confinate frequentemente in area intensiva si sono distribuite in modo più uniforme nelle diverse aree cliniche. Attualmente, un paziente di area critica ha un rischio di infezione non dissimile da quello dell area medico-riabilitativa e non troppo lontano da quello di una degenza chirurgica. Come è stato già osservato nel precedente report, il carico aggiuntivo di episodi registrati, rispetto alla media decennale di 40 casi / mese, è riferito alle infezioni urinarie da catetere vescicale (probabilmente in aumento ma, anche, più spesso intercettate dal sistema grazie ad una migliore classificazione dei materiali biologici che pervengono in laboratorio). L ecologia microbica ospedaliera riconosce ancora nei Gram negativi il suo tratto dominante, anche se alcune situazioni sembrano migliorate rispetto al Ad esempio, si rileva meno frequentemente l Acinetobacter baumannii MDR; non si sono instaurati focolai epidemici di Klebsiella pneumoniae KPC; si è (relativamente) ridotta anche la mole di infezioni da Clostridium difficile. Al contrario, permane la pesante criticità dei ceppi ESBL (numerosissimi, comunemente collegati a infezioni urinarie) e dato del tutto nuovo si osserva una certa ripresa di MRSA. Sinteticamente: 40 Per il sistema di laboratorio, gli eventi infettivi corrispondono a positivi franchi, in campioni clinici (non in campioni di sorveglianza ), raccolti in modo idoneo (i non idonei vengono scartati dal conteggio) e sottoposti a filtraggio statistico dei cosiddetti duplicati (campioni multipli dello stesso paziente). Va inoltre detto che, per questa elaborazione, il programma epidemiologico valuta i materiali biologici spia di infezione ospedaliera, come le urine da catetere vescicale, le emocolture nei pazienti che hanno il catetere venoso centrale, il pus da ferita in reparti chirurgici, il tracheo-bronco-aspirato da reparti intensivi. 41 Occorre, tuttavia, sottolineare che dall inizio del 2011 il laboratorio valuta gli antibiogrammi utilizzando i criteri europei EUCAST. In alcune elaborazioni della sezione risultati, sono stati indicati possibili effetti di riclassificazione delle resistenze legati all adozione di EUCAST. Pagina 37 di 42

38 Pagina 38 di le infezioni urinarie (da catetere vescicale CA-UTI) si collocano al 1 posto, per frequenza, tra le infezioni correlate all assistenza della A.O.: circa 34% del totale, nel semestre trascorso; le CA-UTI sono aumentate dal 2004 in poi, nelle tre aree ospedaliere (l impatto maggiore è comunque in area medica); sono stimabili in circa 150 episodi /semestre; questi episodi sono collegati alla flora Gram negativa (Enterobacteriaceae - soprattutto E.coli, ma anche molti Proteus e Klebsiellae); la multi resistenza nelle CA-UTI è frequentissima; da tempo, il catetere vescicale costituisce il reservoir dei batteri multi resistenti in ospedale e rappresenta un evidente criticità assistenziale; 2. le infezioni della ferita rappresentano il 2 primo tipo di eventi correlati all assistenza nella A.O.: circa 33% del totale, con una frequenza appena inferiore a quella delle infezioni urinarie; in numero assoluto, il carico di questi eventi sembra essere sceso attorno al valore storico di 150 episodi/semestre (significativamente inferiore rispetto ai valori di allarme del ); gli agenti microbici su ferita sono, principalmente, Staphylococcus aureus, stafilococchi coagulasi negativi (CoNS, spesso in area cardiologica, cardiochirurgica e toracica) ed Enterobacteriaceae. Si registra per il 2 semestre consecutivo - una preoccupante recrudescenza di MRSA nelle chirurgie; 3. le infezioni respiratorie si collocano al 3 posto, per frequenza, tra le infezioni correlate all assistenza nell A.O.: 22% del totale, nel semestre trascorso; si presentano stabilmente in numero di circa 100 episodi / semestre; sono riconducibili principalmente all area intensiva e sub-intensiva; questi episodi sono solitamente collegati alla flora Gram negativa: Pseudomonas - spesso non suscettibile ai carbapenemici Enterobacteriaceae; tra i Gram positivi, si rilevano in netto incremento gli stafilococchi (spesso MSSA, più raramente MRSA) e, curiosamente, corinebatteri (in area critica); ridotta significativamente la rilevanza di Acinetobacter baumannii quale agente di infezione respiratoria; 4. le batteriemie da CVC si rilevano al 4 posto, in termini di frequenza, tra le infezioni correlate all assistenza: sono valutabili in circa 50 episodi / semestre (stabilmente); nel presente report in occasione del recente progetto formativo aziendale dedicato a questo argomento è stata introdotta una sezione apposita; dai dati presentati emerge che le batteriemie da CVC sono significativamente diminuite in un decennio; la maggior parte di questi eventi si è verificata in area intensiva; gli stafilococchi sono stati i microrganismi più frequentemente isolati; recentemente, il peso dei Gram positivi come agenti di CRBSI si è ridotto enormemente. Pagina 38 di 42

39 Pagina 39 di 42 SPECIE MICROBICHE, RESISTENZA AGLI ANTIBIOTICI (e sorveglianza degli alert MDR) I risultati indicano (per il semestre trascorso): GRAM POSITIVI: o impatto limitato dei Gram positivi nell ecologia ospedaliera, ad eccezione di Staphylococcus aureus (in incremento) e dei corinebatteri (in incremento, ma la cui significatività clinica è tutta da valutare); o situazione di allerta per MRSA, in significativo incremento sia in chirurgia, sia in area intensiva (in questo periodo, solo i reparti di area medica presentano una frequenza inferiore al 30% di ceppi resistenti); o praticamente assenti i ceppi VRE. GRAM NEGATIVI: o imponente circolazione di Gram negativi, anche se inferiore rispetto al 2010; dominanti, nell ecologia ospedaliera, le Enterobacteriaceae (Escherichia coli e Klebsiella, tuttavia, sono lievemente meno frequenti; Proteus, al contrario, è sempre più rilevante); in decremento Acinetobacter, che sembra essere stato sostituito da Pseudomonas; o iperendemia di ESBL, anche se la situazione sembra lievemente migliore del 2010 (soprattutto in ICU); continua l abnorme circolazione di ESBL in area medica (in infezioni urinarie), ma anche in area chirurgica (ferite e infezioni urinarie); in incremento la resistenza di Proteus; meno rilevante la presenza di Klebsiella MDR (ESBL e/o KPC e similari); o elevatissima e stabile la resistenza di Escherichia coli ai chinolonici, nelle tre aree (resistenza che si è quintuplicata in un decennio); o in relativo decremento l iperendemia di Acinetobacter baumannii con R- carbapenemici, soprattutto in ICU. SORVEGLIANZE SPECIALI (Key Alert) I risultati indicano (per l intero 2010): MRSA BATTERIEMIE: numero totale (stima) lievemente inferiore a 20 episodi/anno 42 ; si tratta di un valore in incremento, se riferito all ultimo quinquennio; sebbene alcuni di questi casi possano essere considerati di importazione, appare fondamentale incrementare le misure di sorveglianza per MRSA; in particolare, sembra opportuno dai risultati ottenuti - estendere la sorveglianza attiva della colonizzazione nasale da S.aureus; INFEZIONI DA C.DIFFICILE TOSSIGENICO: 1 dati del 1 semestre, proiettati per l intero 2011, indicano una minore circolazione di Clostridium 42 Cut off = 20 (sopra il quale si considera raggiunta l endemia, secondo gli standard di sorveglianza NHS UK) Pagina 39 di 42

40 Pagina 40 di 42 difficile tossigenico in ospedale; si tratta, peraltro, di un bio-burden comunque molto elevato; la maggiore localizzazione è sempre in area medica; la concentrazione dei casi presso il presidio Valle Fiorita è, peraltro, minore rispetto al ALTRE SORVEGLIANZE I risultati indicano (per l intero anno 2010): INFEZIONI FUNGINE RICONDUCIBILI ALL USO DI DEVICES: elaborazione sospesa per il corrente report e sostituita con un analisi più ragionata dell eziologia delle batteriemie da CVC (vedi sopra); INFEZIONI FUNGINE SISTEMICHE (correlate all assistenza e non): numero di casi, se confermato alla fine dell anno, paragonabile al 2010 (e, quindi, in significativo decremento rispetto al biennio ; infezioni da Candida non riferibili ad alcuna particolare area clinica. APPENDICE: MORTALITÀ CRUDA IN CASO DI BATTERIEMIA / FUNGEMIA Le elaborazioni statistiche su HCAI e resistenze agli antibiotici non hanno mai riguardato in questi anni - il problema fondamentale del rischio infettivo, cioè quello riguardante la mortalità del paziente, in caso di grave infezione microbica. Diciamo subito che la mortalità attribuibile all agente specifico infettante è cosa piuttosto difficile da determinare, partendo da un database di laboratorio. Utilizzando gli stessi dati è, tuttavia, possibile determinare la mortalità cruda, rilevata in corso di infezione sistemica da parte delle più frequenti specie microbiche. Questa elaborazione è stata eseguita qualche tempo fa, grazie alla collaborazione tra la microbiologia, il S.I.O. 43 e la D.S.P. 44 e viene per la prima volta presentata all interno di un report aziendale. L elaborazione riguarda un blocco cumulativo di dati (i microrganismi rilevati in caso di batteriemia dal 2002 al 2009), estratto dal dbase di laboratorio e confrontato col Servizio Informativo Ospedaliero. 43 Dott.sa M.T. Mainelli 44 Dott. Cerquetani Pagina 40 di 42

41 Pagina 41 di 42 La tabella (a seguire) si propone come uno strumento ulteriore per supportare il clinico nella valutazione delle criticità epidemiologiche locali. La tabella prende in considerazione gli isolati ematici delle più frequenti specie microbiche e visualizza per ciascuna il tasso medio di mortalità cruda, INDIPENDENTEMENTE dallo spettro di sensibilità agli antibiotici (quindi, per esempio, la mortalità cruda di S.aureus è quella media di MSSA + MRSA). Accanto a ogni tasso (%) sono riportati i limiti di confidenza (CI 95). Tabella: mortalità cruda (%) in caso di batteriemia nella AO SFN (dati cumulativi ) Pagina 41 di 42

42 Pagina 42 di 42 Allegati per reparto. Lista allegati al presente report (in *.pdf, nell area intranet aziendale). 1. ALLEGATO DEI POSITIVI E NEGATIVI. Gli esami microbiologici effettuati nel 1 semestre 2011 sono presentati per singolo reparto (UUOO), per tipo di infezione. In questo, come negli altri allegati, sono presenti anche i tre semestri precedenti. 2. ALLEGATO DEI MICRORGANISMI PER presumibile INFEZIONE. I microrganismi, con la rispettiva frequenza di isolamento (%, in ordine decrescente), sono presentati per reparto e per tipo di infezione. 3. ALLEGATO ALERT ORGANISM. È stato valutata, per reparto, la resistenza/suscettibilità dei microrganismi MDR di maggiore impatto ad una lista definita di antibiotici-indicatori: Elaborazioni e report a cura di Marcello Meledandri m.meledandri@sanfilipponeri.roma.it Pagina 42 di 42