CVC, IL PARERE DELL ONCOLOGO

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Albina Angela Torre
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1 RIUNIONE CHIRURGIA ONCOLOGICA SICP - AIEOP COSENZA, 25 NOVEMBRE 2005 CVC, IL PARERE DELL ONCOLOGO Dott. Domenico Sperlì U.O.C. di Pediatria, Ospedale Annunziata, Cosenza

2 ACCESSI VENOSI CENTRALI IN ONCOLOGIA PEDIATRICA PERCHE IL LORO IMPIEGO? SCELTA DEL SISTEMA INDICAZIONI AI CVC

3 IMPIEGO CVC IN ONCOLOGIA PEDIATRICA OPPORTUNITA O OBBLIGATORIETA? PER L UTILITA PER USARE LA SCHEDULA OTTIMALE DI UN FARMACO O COMBINAZIONI DI FARMACI PER I VANTAGGI SULLA QUALITA DI VITA DEL PAZIENTE

4 SISTEMA INFUSIONALE IDEALE MAGGIORE BIOCOMPATIBILITA MAGGIORE BIOSTABILITA KIT DI POSIZIONAMENTO COMPLETO LIMITATA MANUTENZIONE COSTI CONTENUTI BEN ACCETTO DAL PAZIENTE E DALLA FAMIGLIA

5 CVC: SCELTA DEL SISTEMA CONOSCERE LE PECULIARITA DEI MEZZI A DISPOSIZIONE SCELTA IN FUNZIONE DI: ETA DEL PAZIENTE (BAMBINO PICCOLO, ADOLESCENTE) SEDE E TIPO DI NEOPLASIA PROGRAMMA TERAPEUTICO EVENTUALE TERAPIA DI SUPPORTO FAMIGLIA NON SI DEVE UTILIZZARE CIO CHE NON SI CONOSCE

6 TIPO CVC MONO VS BILUME CVC TEMPORANEO O NON TUNNELLIZZATO TOTALMENTE IMPIANTABILE (PORT) PROBLEMI BAMBINO PICCOLO UTILE IN PARTICOLARI PATOLOGIE (EMOFILIA, TALASSEMIA)

7 TIMING ISOLAMENTO IN ONCOLOGIA SUBITO, DOPO UN PO? FASE DELLA MALATTIA (CRISI BLASTICA CON RISCHIO INFETTIVO, ALTERAZIONI EMOCOAGULATIVE) CONTESTO SOCIALE IN CUI VIVE IL PAZIENTE

8 GESTIONE CVC (1) ISTRUZIONE E FORMAZIONE DEL PERSONALE SANITARIO (PROTOCOLLI COMPORTAMENTALI CONDIVISI) SEDE DI INSERIMENTO DEL CVC ASEPSI RIGOROSA NELL ISOLAMENTO E DOPO LAVAGGIO DELLE MANI NELLA FASE DI APPLICAZIONE DEL CVC PRIMA DI OGNI MANOVRA DI MANIPOLAZIONE E MEDICAZIONE DEL CVC E DEI RACCORDI ANTISEPSI CUTANEA SCELTA DEL DISINFETTANTE SOSTITUZIONE DEI SET DI INFUSIONE AD INTERVALLI APPROPRIATI

9 GESTIONE CVC (2) SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI ASSOCIATE AL CATETERE UTILIZZO DI TECNICA STERILE DURANTE L INSERIMENTO E DURANTE IL CAMBIO DELLA MEDICAZIONE ISPEZIONE E PALPAZIONE DEL SITO DI INSERIMENTO NON APPLICARE POMATE ANTIBIOTICHE SUI SITI DI INSERZIONE DEL CVC SOSTITUZIONE DEI LIQUIDI AD INTERVALLI REGOLARI

10 GESTIONE CVC (3) NO EVIDENZE O CONSENSO FREQUENZA DI SOSTITUZIONE DELLA MEDICAZIONE UTILIZZO DI GUANTI STERILI VS NON STERILI PER IL CAMBIO DELLA MEDICAZIONE TEMPO DI INFUSIONE DEI LIQUIDI SEMPLICI

11 Sepsi legata al catetere definizione Emergenza tunnel pocket infection eritema, pus alla cute eritema, pus per almeno 2 cm dalla cute eritema e necrosi su Port batteriemia: isolamento dello stesso micro-organismo da coltura centrale e periferica in paziente con sintomi sistemici, in assenza di altri foci infettivi; positività della coltura della punta / risoluzione sintomi alla rimozione del CVC

12 Infezione del catetere: germi isolati Stafilococco coagulasi negativo 35% stafilococco aureo 15% enterococco 10% candida 6% enterobatteri 5% altri (pseudomonas) 30%

13 Sepsi da catetere : fattori di rischio Virulenza del germe adesione stato paziente età estreme (< 1 - > 60 aa) immunodeficit / neutropenia < 500/mmc presenza di altro focus infettivo patologia gastrointestinale trombosi del CVC trombosi precede sepsi (RR 2.6) sede di inserzione succlavia < giugulare < femorale impiego NP caratteristiche CVC multilume > monolume silicone > poliuretano port < sistema esterno

14 Sepsi da CVC: FATTORI FAVORENTI Tutti i CVC si colonizzano anche con colture negative (ME) dopo 24 ore dall inserzione due stati diversi dei germi: biofilm plancton fluttuante sulla superficie infezione: relazione tra quantità di germi presenti e batteriemia presenza di germi dipende dalla loro capacità di aderire alla superficie del catetere

15 Adesività batterica dipende da superficie del CVC irregolarità di superficie differenze di carica elettrica idrofobicità (silicone > poliuretano) caratteristiche del germe idrofobicità: stafilococchi aderiscono a cloruro polivinile, silicone e polietilene, meno al poliuretano capacità di formazione biofilm (esopolisaccaridasi) caratteristiche del paziente proteine dell ospite favoriscono aderenza batterica (fibronectina, fibrinogeno) piastrine / fagocitosi

16 Via di contaminazione CUTE Frequente migrazione su superficie CVC breve durata (< 10 gg) HUB meno frequente lunga durata (> 10 gg) mani personale SOLUZIONE rara

17 Sepsi da catetere PREVENZIONE RISPETTO DELLE PIU RIGOROSE NORME DI ASESPI NEL POSIZIONAMENTO / GESTIONE DELLA LINEA DI INFUSIONE lavaggio accurato delle mani cuffia, mascherina, guanti, campo sterile TEAM NUTRIZIONALE ESPERTO E DEDICATO rischio infezione / complicanze tecniche si riduce con esperienza

18 Sepsi da catetere- prevenzione: LE NORME DI ASEPSI Barriera protettiva efficace durante posizionamento STERILITA! ANTISETTICI clorexidina 2% > alcool 70% e iodofori (infezioni <4 volte) no efficacia antibiotici topici ( rischio Candida) COPERTURA garze > a fogli trasparenti (Tegaderm) minor numero cambi favoriscono crescita batterica lock vancomicina + eparina emergenza di ceppi resistenti nessuna differenza tra trattati e non trattati

19 TUNNEL Sepsi da catetere - prevenzione: IL CATETERE allontana sede di inserzione da ingresso nel vaso batteriemia 11.5% se tunnel vs. 28% senza tunnel efficacia maggiore se team esperto e dedicato SOSTITUZIONE CVC SU GUIDA impiegata in pazienti critici in caso di febbre efficacia non provata rischio di contaminare nuovo CVC ore prima di giungere a diagnosi: CVC sacrificato HUB ASEPSI pulizia con etanolo 70% dubbi per hub medicato con antibiotico sistemi needleless in HPN da sostituire frequentemente

20 NUOVI CATETERI E PREVENZIONE DELLA SEPSI Cateteri + antibiotici (minociclina e rifampicina) superficie interna ed esterna protezione a largo spettro efficaci nel ridurre sepsi rischio di antibiotico-resistenza Cateteri + antisettici (clorexidina e sulfadiazina) superficie esterna metanalisi positiva ma in media sepsi dal 5% al 3% reazioni allergiche severe NO EVIDENZA DI UTILITA

21 Sepsi da catetere: la diagnosi CRITERIO PRINCIPALE ISOLAMENTO DELLO STESSO GERME DA EMOCOLTURA E DAL CVC ma RICHIEDE RIMOZIONE CVC TEMPI RISPOSTA ORE CATETERE INNOCENTE

22 INFEZIONE del CVC E RISULTATI COLTURE Batteriemia numero colonie da tratto esterno > 1000 numero colonie da emocoltura centrale x 5-10 quelle da periferia tempo di positivizzazione emocoltura breve Infezione t ratto esterno numero colonie > 14 tempo di positivizzazione emocoltura lungo Colonizzazione: no sintomi ma CFU > 15

23 Sepsi da catetere: test diagnostici rapidi senza rimuovere il CVC Acridine orange leuckocyte cytospin test : colorazione su 50 µl di sangue centrifugato con positività in 1 ora sensibilità 96% specificità 92% brush endoluminale sensibilità 92% specificità 98%

24 Rimozione del CVC e batteriemia long-term vs. short-term grado compromissione stato generale tipo di germe caratteristiche del paziente Indicata sempre se: candida pseudomonas stafilococco aureo (?) tunnel - Port

25 Sepsi legata al CVC: TRATTAMENTO Emergenza Terapia locale tunnel rimozione; RIFAMPICINA pocket BATTERIEMIA no sintomi sintomi settici rimozione antibiotic-lock (glicopeptide, aminoglicoside) β-lattamico /glicopeptide + aminoglicoside + lock

26 CVC: CONCLUSIONI DECISIONE DI POSIZIONARE CVC DOPO APPROFONDITA VALUTAZIONE DEVE ESSERE PROSPETTATO ALLA FAMIGLIA ED AL BAMBINO FIN DAI PRIMI MOMENTI DELLA COMUNICAZIONE DELLA DIAGNOSI CONSENSO INFORMATO VALUTARE EVENTUALI CONTROINDICAZIONI FORMAZIONE DELLA FAMIGLIA (E DEL PERSONALE DI NUOVO INSERIMENTO) IMPLICAZIONI PSICOLOGICHE E QUALITA PERCEPITA DAL PAZIENTE E DALLA FAMIGLIA

27 IL CONCETTO DI SALUTE PASSA ATTRAVERSO IL BENESSERE GLOBALE, ANCHE EMOTIVO E PSICOLOGICO SE FOSTE UN ADOLESCENTE NON VORRESTE POTER SCEGLIERE?

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