Il catetere venoso centrale: aspetti specifici della gestione infermieristica

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1 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI TORINO FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA LAUREA IN INFERMIERISTICA (abilitante alla professione sanitaria di infermiere) TESI DI LAUREA Il catetere venoso centrale: aspetti specifici della gestione infermieristica Relatrice: Prof.ssa Daniela Bergonzo Candidata: Valentina Ferrando Battistà Anno Accademico

2 ...a Catia, Elisa, Sabrina e alla mia famiglia che mi hanno supporta e sopportata. 2

3 Ringraziamenti Grazie Una parola troppe volte dimenticata, troppe volte detta per prassi, troppe volte detta per abitudine, troppe volte non detta. Se cerchiamo il termine grazie sul vocabolario, troviamo che questa parola viene definita come una voce che esprime all occasione la gratitudine o un cortese rifiuto. Bene, per me, in questo momento, la parola grazie ha un solo significato: la gratitudine verso tutte le persone che hanno creduto in me e che mi hanno sostenuta nel mio cammino. Un ringraziamento va prima di tutto alla mia famiglia che mi ha dato la possibilità di raggiungere questo traguardo; alle persone che durante questi tre anni sono entrate nella mia vita, a quelle che sono uscite lasciandomi qualcosa di loro e prendendosi qualcosa di mio, oppure a chi c era e continua a rimanerci. Un grande ringraziamento va alla mia Relatrice, la Professoressa Daniela Bergonzo, che mi ha guidata lungo tutto il cammino di preparazione e senza la quale mi sarei sentita persa. Infine un sentito ringraziamento al C.I.O. ( Controllo Infezioni Ospedaliere) dell Ospedale Giovanni Bosco, nella persona di Paola Bianco, Loredana Pani, Dott. Caramello e della Dott.ssa Carceri, che mi hanno fornito gli strumenti per poter svolgere il mio studio all interno dell Azienda, precisamente nelle Unità Operative di Neurologia- Neurochirurgia e Rianimazione che colgo l occasione per ringraziare caldamente per la disponibilità offerta dal personale ivi lavorante. e quindi GRAZIE A TUTTI 3

4 SOMMARIO Introduzione PARTE I Capitolo Storia dei cateteri venosi centrali 1.2 Definizione di catetere venoso centrale 1.3 Definizione di catetere venoso centrale a breve termine 1.4 Definizione di catetere venoso centrale a medio termine 1.5 Definizione di catetere venoso centrale a lungo termine 1.6 Vantaggi e svantaggi 1.7 Indicazioni per il posizionamento 1.8 Complicanze 4

5 Capitolo Definizione di infezione 2.2 Definizione di infezione correlata al catetere venoso centrale 2.3 Epidemiologia e microbiologia delle infezioni correlate al catetere venoso centrale 2.4 Incidenza e prevalenza delle infezioni del catetere venoso centrale 2.5 Patogenesi delle infezioni correlate al catetere venoso centrale 2.6 Fattori di rischio 2.7 Linee guida per la prevenzione delle infezioni correlate al catetere venoso centrale seguendo le raccomandazioni di Center for Disease Control (CDC) / Hospital Infection Control Pratices Advisory Committee (HICPAC) 5

6 Capitolo Ruolo dell infermiere nella prevenzione delle infezioni del catetere venoso centrale 3.2 Gestione infermieristica del catetere venoso infetto 3.3 Assistenza infermieristica nell inserimento e nella gestione del catetere venoso centrale 3.4 Utilizzo dei dispositivi di protezione individuale da parte degli operatori 6

7 PARTE II Capitolo 4 Studio clinico 4.1 Ipotesi 4.2 Obiettivo 4.3 Materiali e metodi 4.4 Risultati 4.5 Discussione Conclusioni Bibliografia 7

8 Introduzione Negli ultimi anni il catetere venoso centrale ha ottenuto un sempre maggior impiego in ambito clinico grazie alle sue caratteristiche. Infatti questo dispositivo intravasale è utilizzato principalmente in situazioni critiche e/o di urgenza, quando si ha la necessità di agire in modo rapido e soprattutto vi è il bisogno di trattare un paziente in particolari casi di criticità. Inoltre il catetere venoso centrale trova largo impiego in pazienti che debbano essere sottoposti a terapie infusionale massive e/o a lungo termine, ad esempio trattamenti chemioterapici in pazienti già debilitati. L infermiere si trova altamente coinvolto nel management del catetere venoso centrale, sia in termini di utilizzo, sia nella gestione quotidiana per la prevenzione delle infezioni ad esso correlate. Visto l elevato coinvolgimento dell infermiere nella gestione del catetere venoso centrale, si è reso necessario l adozione di protocolli infermieristici che prevedono norme sequenziali di comportamento, derivanti da linee guida elaborate per ridurre i rischi di infezione legati ad una scorretta gestione dei dispositivi intravasali. L obiettivo di questa tesi sarà l osservazione dei comportamenti infermieristici nella gestione dei dispositivi intravasali, verificando l aderenza ai protocolli aziendali. Inoltre vi sarà la comparazione tra le indicazioni citate dalle linee guida dettate dal Center for Disease Control and Prevention di Atlanta e quelle contenute nella procedura di medicazione del catetere venoso centrale presenti nel protocollo aziendale redatto dal C.I.O. (Controllo Infezioni Ospedaliere) dell ospedale Giovanni Bosco. 8

9 PARTE I 9

10 Capitolo Storia dei cateteri venosi centrali La prima volta che nella storia della medicina si parla di catetere venoso è nel 1773, anno in cui un sacerdote di nome Stephen Hales fissa un tubo in vetro nella vena giugulare sinistra di una giumenta per misurarne la pressione venosa centrale 18. Non fu fatto nessun esperimento su un essere umano fino al 1905, quando il tedesco Bleichoder eseguì la procedura di incannulamento su un uomo. I risultati dell esperimento non vennero pubblicati, perché ritenuti di poca importanza clinica, fino al 1912 dallo stesso autore durante la Hufeland Medical Society a Berlino 18. Durante il sopraccitato congresso, Unger utilizza un catetere ureterale per incannulare una vena del braccio e della coscia di quattro pazienti fino alla vena cava superiore. Il posizionamento della punta del catetere veniva individuato attraverso la lunghezza del dispositivo utilizzato e della localizzazione del dolore riferito dalla persona sottoposta alla procedura 18. Per più di un decennio la metodica era stato utilizzata per valutare le pressioni arteriose e venose centrali, quindi con finalità conoscitive scientifiche o diagnostiche 18. Nel 1929 Forssmann concepisce per primo l idea di utilizzare la tecnica descritta per primo dal connazionale Bleichoder per la somministrazione di farmaci in emergenza, evitando l iniezione intracardiaca percutanea, allora routinaria e non priva di pericoli 18. Il tedesco ha già eseguito alcuni tentativi su cadaveri ed è rimasto sorpreso dalla facilità di esecuzione della metodica, ma gli viene proibito di trasferire tali esperienze nella pratica clinica sui pazienti 18. Visto il divieto impostogli, decide, dopo aver proceduto ad anestesia locale, di incannulare su se stesso una vena periferica del gomito sinistro e, 10

11 utilizzando un catetere ureterale di 4 Fr, riesce per primo a documentare con esame radiografico il posizionamento della punta nell atrio destro del cuore 18. Nel 1932, negli Stati Uniti, Grollman determina l eiezione cardiaca con la successiva raccolta di campioni di sangue attraverso un catetere posizionato in cavità cardiaca 18. Nel 1941 Mard e Richards descrivono il cateterismo cardiaco come pratica comune per lo studio della fisiopatologia cardiaca. Gli autori usavano un catetere radiopaco costruito in seta trattata con superficie liscia 18. Nel 1945 viene descritto l impiego di un catetere a doppio lume per prelevare campioni di sangue e registrare contemporaneamente la pressione venosa in due punti adiacenti del circolo venoso 18. Nel 1949 Duffy riportò la prima casistica utilizzando cateteri in polietilene: in 43 soggetti era stata utilizzata la vena giugulare esterna o la vena femorale, mentre in 18 pazienti una vena antecubitale del braccio. Valutando i risultati su un tempo di permanenza massimo di 39 giorni, venivano descritte sei complicanze minori nell approccio venoso centrale e ben 10 reazioni tromboinfettive locali nel gruppo con approccio periferico 18. Nel 1951 Ladd e Schreiner utilizzano la vena cava inferiore per la conduzione della nutrizione parenterale. Bonner, attraverso la stessa via femorale, infonde glucosio, aminoacidi, sangue intero, plasma, albumina, alcool, procaina e altri farmaci 18. L anno seguente Aubaniac introduce per primo la tecnica di posizionamento del catetere per via per cutanea aggredendo la vena succlavia sottoclaveare, la utilizza per 10 anni e si convince della superiorità della tecnica 18. Nel 1956 Keeri-Szanto riprende la tecnica di Aubaniac e ne descrive meglio i particolari. Contemporaneamente Smith ne evidenzia le complicanze e descrive un solo caso di pneumotorace su 200 impianti 18. Nel 1963 su Lancet viene affrontato il problema delle complicanze correlate alla tecnica della puntura sottoclaveare. Asbaugh descrive un caso di pneumotorace su 19 posizionamenti e un editoriale critica l eccessiva diffusione della metodica, giudicata azzardata. Per superare il problema, Yoffa propone la tecnica sopraclaveare che giudica semplice, sicura e 11

12 veloce. Quest ultima metodica non riportava problemi in 130 casi, l insorgenza di eventuali problematiche veniva riferita alla messa in opera di tecniche eseguite in maniera non rigorosa 18. Nel 1967 Carle propone la puntura diretta della vena anonima che successivamente ispirerà la puntura dell angolo venoso. Nello stesso anno Hermosura, Vanageas e Dickey introducono la tecnica della puntura della vena giugulare interna 18. Nel 1973 Hiotakis e Kroberger- Schonecker suggeriscono la puntura dell angolo venoso. 1.2 Definizione di catetere venoso centrale Il catetere venoso centrale (CVC) è un sottile tubicino di materiale plastico biocompatibile (silicone o poliuretano) assemblato in maniera differente secondo la sua specificità. Questo dispositivo permette il collegamento tra la superficie cutanea ed un distretto venoso ad alto flusso 2. Il presidio per un accesso ad una vena centrale viene impiantato in una vena di grosso calibro : succlavia, giugulare interna o esterna, femorale, transbrachiale, cefalica ( a livello del solco deltoideo-pettorale) e safena 2, 5. I vari tipi di cateteri venosi centrali permanenti sono entrati nell uso clinico e sono attualmente tra i presidi di accesso venoso centrale più utilizzati 3. I dispositivi venosi centrali devono garantire: - stabilità dell accesso venoso, - possibilità di un suo uso discontinuo, - massima durata, - protezione dalle complicanze infettive e trombotiche, - massima biocompatibilità. 12

13 Le misure di un catetere sono espresse in French per il diametro esterno, in Gauge per il diametro interno di ogni singolo lume di cui si compone e in centimetri per la lunghezza 2. I lumi dei cateteri possono essere uno o più di uno (solitamente due o tre). La punta del catetere può essere : - aperta, e quindi è necessario eparinare il catetere quando viene usato, - chiusa, con valvola antireflusso alla punta prossimale del catetere: in questo caso non è necessario eparinare il catetere quando non viene usato, poiché la valvola chiusa previene il reflusso ematico all interno del catetere e non comporta il rischio di embolia gassosa in caso di deconnessione accidentale della linea di infusione 2. Un catetere può rimanere in sede mesi o anni secondo il tipo di catetere impiantato, materiale, sede, presidio scelto (esterno, totalmente impiantabile), per questo si dividono in cateteri a breve, a medio e a lungo termine 2. Ci sono tre modalità principali di accesso venoso centrale: - cateteri venosi centrali inseriti attraverso una vena periferica (PIC); - cateteri venosi centrali tunnellizzati transcutanei; - cateteri con serbatoio impiantato a permanenza (PORT). La scelta del tipo di sistema infusionale dipende da una serie di fattori non tutti di ordine clinico: età, durata del trattamento, grado di accettazione del paziente, livello collaborativo della famiglia 3. 13

14 1.3 Definizione di catetere venoso centrale a breve termine Il catetere venoso centrale a breve termine è un catetere flessibile che viene inserito per via percutanea all interno di un vaso venoso centrale 4. Gli accessi possono essere la vena giugulare interna o esterna, la vena succlavia e raramente la vena femorale che consentono un rapido accesso venoso per il monitoraggio emodinamico e per la somministrazione intravenosa di liquidi e farmaci 4. Questo tipo di catetere venoso ha un utilizzo esclusivamente ospedaliero, per un limitato periodo di tempo che va da una a quattro settimane 5. Non essendo cateteri tunnellizzati, presentano un maggior rischio infettivo per le manipolazioni dirette al punto di inserzione; comportano, inoltre, un più alto rischio trombotico per i pazienti rispetto ai più morbidi cateteri in silicone 5. Vengono utilizzati abitualmente nel trattamento di pazienti sottoposti a chirurgia maggiore, nei casi di nutrizione parenterale totale (NPT), di chemioterapia (CT) di breve durata e per la raccolta e l infusione di cellule staminali 5. Questi CVC devono essere eparinati, se non utilizzati, ogni 7 giorni Definizione di catetere venoso centrale a medio termine I sistemi di impiego a medio termine possono rimanere in situ fino a due o tre mesi 5. Il catetere a medio termine è rappresentato principalmente dal catetere brachiale PICC (Percutaneous introduction central catheter); si tratta di cateteri per lo più in silicone, ma anche prodotti in poliuretano, di calibro variabile da 3 a 7 French, a punta aperta o chiusa 5. Questi cateteri, se di calibro inferiore od uguale a 5 French e se non utilizzati, si devono eparinare ogni 3-4-giorni. Quelli di calibro superiore a 5 French ogni 7 giorni 5. 14

15 1.5 Definizione di catetere venoso centrale a lungo termine Si distinguono due tipi di accesso venoso a lungo termine : cateteri venosi esterni (CVC tunnellizzati) e sistemi totalmente impiantabili (PORT). La scelta dell impianto di un catetere esterno o totalmente impiantabile si basa su diverse considerazioni: - l utilizzo quotidiano orienta verso la scelta di un sistema esterno, l uso ciclico o episodico verso quello totalmente impiantabile; - condizioni fisiche generali del paziente (prognosi); - età del paziente; - utilizzo domiciliare/ambulatoriale/in ricovero, i cateteri esterni sono più adatti all uso in pazienti in trattamento domiciliare o in regime di ricovero, mentre quelli totalmente impiantabili si prestano meglio all uso discontinuo ambulatoriale 3, 5. I CVC esterni tunnellizzati, rispetto ai CVC a breve termine, prevedono per il loro posizionamento che il catetere venga fatto fuoriuscire ad 8-20 cm di distanza dalla venipuntura, vengono cioè tunnellizzati sottocute. L accesso al sistema è diretto, senza la necessità di utilizzo di aghi 5. Si distinguono in vari modelli per le seguenti caratteristiche: - materiale, poliuretano o silicone; - calibro da 3 a 9,5 French; - lunghezza; - punta aperta o chiusa con valvola; - presenza di cuffia in Dacron adesa al CVC posizionata nel tratto tunnellizzati ed ha due funzioni: a) generare una reazione connettivale che àncora il catetere al sottocute evitandone il dislocamento; b) quella di barriera alla migrazione di germi dal sito di ingresso cutaneo verso il segmento endovascolare del catetere - presenza, in alcuni modelli, di una seconda cuffia che va posizionata al sito di emergenza cutanea del CVC, con funzione antibatterica, giacché è impregnata con sostanze antimicrobiche 5. 15

16 Tra i sistemi più usati c è il catetere di Groshong, che è un catetere venoso centrale tunnellizzabile, a punta chiusa, dotato di valvola. Altro tipo di CVC a lungo termine è Hickman, in silicone, a punta aperta, con cuffia in Dacron, privo di valvola antireflusso 3, 5. Il Broviac, sempre in silicone, a punta aperta, con cuffia in Dacron, è utilizzato prevalentemente in pediatria 5. Tutti i CVC sono disponibili anche a due vie per l infusione contemporanea di farmaci non miscelabili. Va ricordato che il rischio infettivo aumenta con l aumentare del numero di vie 5. I sistemi totalmente impiantabili sono costituiti da due elementi fondamentali: - camera- serbatoio detto reservoir (PORT), impiantato sottocute, dotata di un setto perforabile in silicone; - catetere venoso centrale connesso al reservoir tramite un sistema di raccordo. Il catetere connesso al PORT può essere a punta aperta o chiusa 2. Il sistema può essere a lume singolo o doppio, quindi reservoir singolo o doppio. Il PORT può essere impiantato nel torace, nell arto superiore, in addome, in sede peritoneale e in sede spinale 2. L accesso al PORT avviene mediante puntura percutanea con un ago non-coring 2. 16

17 1.6 Vantaggi e svantaggi I cateteri a breve termine consentono: - misurazione della pressione venosa centrale e quindi il monitoraggio emodinamico cardiaco destro 6 ; - infusione di farmaci iperosmolari altamente irritanti 5, 7 ; - infusione di lipidi e di sue miscele 7 ; - infusione di soluzioni con colloidi 7 ; - prelievi di campioni di sangue per effettuare esami ematochimici 6 ; - risparmio di dispositivi come angioset o agocannula che possono rimanere in situ solamente 3 giorni 8. I cateteri venosi a medio termine, poiché inseriti in sede brachiale, non comportano il rischio di pneumotorace, e possono essere anche posizionati al letto del paziente 5. Tra i cateteri venosi a lungo termine, i sistemi esterni presentano il vantaggio di essere in silicone trasparente che consente la visione diretta e tangibile di eventuali precipitati o coaguli endoluminali; hanno una facilità di impianto e riparazione di rotture del tratto esterno; la presenza della valvola riduce il reflusso di sangue, non è necessario clampare il catetere, il rischio di embolia gassosa è ridotto 5. Il PORT presenta una comodità gestionale, consente attività fisiche come il nuoto, ha un miglior risultato estetico e preserva l immagine corporea 2, 5, 14. L utilizzo dei dispositivi a breve termine comporta il potenziale rischio di complicanze infettive locali e sistemiche, incluse tromboflebite settica, endocardite, batteriemie ed altre infezioni (ad esempio ascessi polmonari, ascessi cerebrali, osteomieliti ed endoftamite) 7. I cateteri a medio termine possono essere impiantati solo in pazienti con vene integre, vie ad alta resistenza e a basso flusso. Vi è un maggior rischio di trombosi venosa, hanno una durata limitata nel tempo e vi è un rischio di insuccesso e mal posizionamento 5. 17

18 I cateteri esterni a lungo termine presentano lo svantaggio di alterare la visione dell immagine corporea, possono interferire con le attività quotidiane, inoltre vi è la scomodità della gestione dovuta a medicazioni ed eparinizzazioni periodiche 5. Il PORT ha alcuni svantaggi : occorre una certa esperienza da parte dello staff medico-infermieristico; la puntura può essere sgradita e poco tollerata; necessita di aghi idonei; vi è il rischio di puntura accidentale per il personale; danni cutanei nel punto inserzione dell ago; possibili stravasi da dislocazione dell ago dal reservoir 2, 5, Indicazioni per il posizionamento La decisione sul tipo di sistema da impiantare è un momento collegiale: medico- infermiere, per quanto riguarda il tipo di approccio terapeutico a cui il paziente sarà sottoposto, ma soprattutto con l utente (paziente- famiglia), che dovrà collaborare per una corretta gestione del CVC 2. Vi è l indicazione per l impianto di un CVC quando si devono somministrare soluzioni e/o farmaci non tollerati dalle vene periferiche come soluzioni iperosmolari, farmaci irritanti o farmaci vescicanti; oppure quando le vene periferiche per l attuazione della terapia endovenosa (EV) sono poche; quando vi è la necessità di frequenti e protratte punture venose (giorni o settimane) per infusioni e/o prelievi ematici. I cateteri venosi centrali vengono utilizzati inoltre per il trattamento emodialitico e l emaferesi ( es. prelievo per la raccolta di cellule staminali) e per la misura e il monitoraggio della pressione venosa centrale (PVC) 5. Vi è l indicazione per il posizionamento di un catetere venoso centrale quando si ha il bisogno di somministrare una nutrizione parenterale; quando il paziente è anziano, neoplastico oppure ha una prognosi infausta; quando si ha l urgenza di avere un accesso venoso valido in un paziente critico; quando il paziente è in gestione domiciliare; in un paziente pediatrico con necessità di prelievi multipli 2. 18

19 1.8 Complicanze Le complicanze, correlate alla presenza di un sistema venoso centrale, si dividono in immediate/ precoci, strettamente legate alle manovre di posizionamento, e tardive, spesso correlate alla gestione oltre che alla compliance del malato 2. Per quanto riguarda le complicanze immediate e il loro trattamento vi troviamo : - puntura arteriosa che richiede una compressione digitale, se si tratta della carotide che è superficiale. Non facilmente comprimibile se trattasi dell arteria succlavia; - pneumotorace che richiede un trattamento specifico secondo l entità del danno provocato; - aritmie causate dalla guida metallica. In questo caso è necessario monitorizzare il paziente ed eseguire gli interventi a seconda della tipologia e della durata delle aritmie ; - embolia gassosa, in caso si verifichi si faccia girare immediatamente il paziente sul lato sinistro e si abbassi la testiera del letto:in questa posizione l aria sale verso l atrio di destra, si somministri ossigeno 9 ; - malposizionamento del catetere, eseguire radioscopia intraposizionamento del catetere venoso centrale o controllo standard radiografico 2. Per quanto riguarda le complicanze precoci, possiamo annoverare: - sanguinamento o ematoma, in questo caso mettere il paziente semi seduto, se è stata punta una vena della sede toracica, comprimere il sito, applicare ghiaccio, valutare la necessità di ripetere un emocromo ed eventuale emotrasfusione; - pneumotorace tardivo ( che si presenta dopo ore dal posizionamento) richiede un osservazione clinica del paziente, valutazione della presenza di dispnea, dolore toracico, tosse stizzosa, allertamento del medico che ha posizionato il catetere venoso centrale; 19

20 - emotorace ( secondario a piccole lacerazioni della pleura parietale) richiede un osservazione del paziente nelle ore seguenti il posizionamento, monitoraggio dei parametri respiratori ed ematologici, monitoraggio della saturazione; - tamponamento cardiaco ( da accidentale posizionamento del catetere nel pericardio) richiede la messa in atto di tutte le manovre per il trattamento dell emergenza cardiaca 2. Per quanto riguarda la complicanze tardive, spesso correlate alla gestione oltre che alla compliance del malato, troviamo : trombosi della vena ospitante il catetere venoso centrale. I segni tipici della trombosi venosa della succlavia o della giugulare interna sono: gonfiore dell arto superiore omolaterale al catetere venoso centrale, evidenza di circolo venoso superficiale della spalla e dell arto superiore e/o del collo, inscurimento cutaneo delle stessi sedi, a volte dolore alla spallla ed al braccio. Di fronte a questi segni e sintomi avvertire il medico 5. Rottura del segmento esterno del catetere. Talvolta può accadere che involontariamente o per scorrette manovre sul catetere, questo venga lesionato parzialmente o totalmente. In commercio esistono per alcuni tipi di catetere (Groshong) dei kit di riparazione che ne consentono così il riutilizzo (riducendo così, oltre che i costi, anche il disagio al paziente, che altrimenti avrebbe dovuto subire il posizionamento di un nuovo presidio) 5. Occlusione del catetere venoso centrale L occlusione del CVC può essere dovuta a : coaguli di sangue refluito all interno del CVC (è l evidenza più frequente); aggregati lipidici in corso di NPT; depositi di minerali (precipitati per incompatibilità con alcuni farmaci, per lo più all interno della camera dei port); 20

21 occlusioni meccaniche da strozzamento, come nel pinch-off (pinzamento del catetere venoso centrale tra la clavicola e la prima costola) e nel kinking (inginocchiamento), dove la risoluzione, se possibile, avviene sotto scopia. Un tipo particolare di occlusione è la withdrawal occlusion, cioè l impossibilità di aspirare sangue dal catetere, mentre la possibilità di infondere conservata. E dovuta per lo più ad una guaina di fibrina (fibroriectina) che si forma nella punta del catetere 5. l recupero della funzione può essere ottenuto, talvolta, con energiche aspirazioni capaci di rimuovere la guaina che, con meccanismo a valvola, ostacola il prelievo. Se il tentativo è infruttuoso, si può ricorrere ad un dispositivo usato per il brushing endoluminale a scopo diagnostico per le infezioni associate al catetere venoso centrale 5. Lo specolo di tale presidio, spinto oltre la punta del catetere venoso centrale, quando viene ritirato, trascina con sé la guaina di fibrina e risolve l occlusione in aspirazione (è un metodo costoso) 5. In tutti i casi di occlusione, l iniezione della sostanza utilizzata per la disostruzione del catetere (pratica medica) deve essere attuata con siringa da 10ml. Se non si riesce ad iniettare il ml di sostanza (urokinasi, etanolo o acido cloridrico), rinunciare alla disostruzione e far sostituire il presidio. L utilizzo dei siringhe di minori dimensioni, produce lo scoppio del catetere venoso centrale che non tollera pressioni superiori a 1200 mmhg nel caso del Groshong, e di 2000 mmhg nel caso degli Hickman. Siringhe inferiori a 10ml producono pressioni superiori a 2000mmHg 5. Stravaso di farmaci da dislocazione dell ago Huber Lo stravaso dei chemioterapici nel sottocute può osservarsi per: dislocazione dell ago di Huber, nel caso di port, ed in tal caso interesserà la tasca; per reflusso dell infuso tra la guaina di fibrina che si forma attorno a tutti i cateteri e la superficie esterna del catetere, quando la guaina occlude la 21

22 punta del catetere venoso centrale, ed in tal caso lo stravaso si osserverà nel tunnel sottocutaneo 5. Lo stravaso di antiblastici determina eritema, flebite, orticaria, dolore e bruciore localizzato, con danno immediato, ma seguito da riparazione in pochi giorni o in poche settimane 5. Come ultima complicanza, ma non per questo meno importante, mi soffermerò in particolare, dedicando un intero capitolo, sulle complicanze infettive associate al catetere venoso centrale, sia per l importanza e la gravità che queste complicanze rivestono, sia per l alta incidenza di espianti degli accessi venosi a seguito di infezioni non guaribili che comportano costi elevati. 22

23 Capitolo Definizione di infezione Le infezioni sono una condizione patologica determinata dall invasione dell organismo o di una sua parte ad opera di microrganismi appartenenti a classi diverse (virus, batteri, funghi, protozoi e vermi) 4. Tale condizione è il risultato dell interazione tra il microrganismo parassita e la risposta immunitaria specifica dell organismo ospite 4. L infezione può essere sintomatica o asintomatica, con vari gradi di intensità individuale 4. I microrganismi hanno un proprio habitat naturale che viene definito serbatoio, poiché rappresenta una sorta di riserva a partire dalla quale possono essere trasmessi a ospiti recettivi. Dal serbatoio il microrganismo passa all ospite che diffonde l infezione 4. Le infezioni possono verificarsi nel sito endovenoso o a livello sistemico 8. Dall ospite l infezione può venire trasmessa per via diretta o indiretta. La trasmissione diretta avviene per contatto o per via aerea, mentre quella indiretta avviene mediante un passaggio intermedio attraverso un oggetto inanimato, detto veicolo, o attraverso un organismo animale, detto vettore 4. I sintomi dell infezione dipendono da numerosi fattori legati sia al microrganismo sia all ospite 4. I segni di infezione possono essere locali (rossore, calore o drenaggio purulento dal sito) o sistemici (febbre, malessere generale, brivido) 8. Inoltre il paziente può presentare nausea e vomito, aumento del tasso di leucociti, aumento delle pulsazioni, dolore del dorso, cefalea, può esserci una progressione a shock settico con ipotensione profonda 9. Le vie di penetrazione più frequentemente utilizzate dai microrganismi sono la cute, le mucose, la congiuntiva; altri invece penetrano direttamente nel circolo sanguigno attraverso ferite o iniezioni con oggetti infetti 4. 23

24 Molto importante per tutte le infezioni è la prevenzione, che si basa sulla ricerca e sulla inattivazione delle sorgenti e soprattutto dei serbatoi dell infezione Definizione di infezione correlata al catetere venoso centrale Viene definita infezione correlata al catetere venoso centrale una batteriemia o una fungemia in un paziente che ha un catetere venoso centrale, almeno una emocoltura positiva ottenuta con prelievo da una vena periferica, manifestazioni cliniche di infezione (febbre, brividi e/o ipotensione) e non apparenti fonti di infezione del torrente circolatorio ( ad eccezione del catetere venoso centrale) 10. Un infezione viene associata a catetere venoso centrale se la linea è stata utilizzata nelle 48 ore antecedenti lo sviluppo delle infezioni del torrente circolatorio (blood stream infection: BSI) 7. Qualora l intervallo di tempo tra l insorgere dell infezione e l uso del dispositivo sia superiore alle 48 ore, deve essere presente una forte evidenza che l infezione sia correlata alla linea centrale 7. Una definizione più rigorosa potrebbe comprendere solo quelle BSI per le quali, attraverso un esame attento delle informazioni del paziente, siano state escluse altre fonti, e laddove una cultura della punta del catetere dimostri una quantità sufficiente di colonie di un organismo identica a quella riscontrata nel torrente circolatorio 7. La causa dell infezione associata a CVC è l ingresso di microrganismi nel sistema di infusione, con successiva colonizzazione del catetere, moltiplicazione microbica e disseminazione nel sangue con conseguente batteriemia 5. L ingresso di microrganismi può avvenire in ogni punto aperto della linea di infusione e può essere favorito da una gestione errata del sistema, da una 24

25 scorretta preparazione conservazione delle soluzioni infuse e dal tipo di catetere 5. La presenza di flebite aumenta di 18 volte il rischio di insorgenza di batteriemia; così come l utilizzo di attrezzatura contaminata o l infusione di soluzioni contaminate; un tempo di permanenza eccessivo dei presidi endovenosi; cambio non asettico del catetere endovenoso o della medicazione; contaminazione crociata da parte del paziente che presenta altri focolai di infezione. Inoltre, il paziente criticamente malato o immunodepresso presenta un rischio particolare di batteriemia 9. 25

26 2.3 Epidemiologia e microbiologia delle infezioni correlate al catetere venoso centrale Dal 1970 il sistema nazionale di sorveglianza dei CDC (National Nosocomial Infection Surveillance System, NNIS) ha raccolto dati sulla incidenza e sulla eziologia delle infezioni ospedaliere comprese la BSI associate a CVC in un gruppo di circa 300 ospedali degli Stati Uniti 7. La maggioranza delle BSI ospedaliere sono associate all uso dei CVC con tassi di BSI sostanzialmente maggiori tra pazienti con CVC rispetto a quelli senza CVC. I tassi di BSI associate a CVC variano considerevolmente per dimensioni di ospedale, tipo di reparto ospedaliero, e tipo di CVC. Durante il periodo , gli ospedali del NNIS hanno riportato tassi di BSI associate a CVC in terapia intensiva che variano da 2,9 (Terapia intensiva cardiotoracica ) a 11,3 (in un reparto con neonati con peso inferiore a 1 kg) BSI per 1000 giorni CVC 7. I tassi di infezione sono influenzati da alcuni parametri relativi al paziente come la gravità della malattia e il tipo di malattia (ad esempio, ustioni di terzo grado contro chirurgia post-cardiaca), e da parametri relativi al catetere, come la condizione in cui il catetere sia stato posizionato (ad esempio, elettiva verso emergenza) e il tipo di catetere (ad esempio tunnellizzato verso non tunnellizzato o succlavia verso giugulare) 7. Dati aggregati dal 1992 al 1999 indicano che gli stafilococchi coagulasi negativi seguiti dagli enterococchi sono ora gli isolamenti più frequenti nelle BSI ospedaliere. Gli stafilococchi coagulasi negativi determinano il 37% e lo Staphylococcus aureus il 12,6% delle BSI ospedaliere 7. Nel 1999 gli enterococchi erano responsabili del 13,5% delle BSI, in aumento rispetto all 8% riportato dal NNIS nel periodo L 8% delle BSI ospedaliere riportate nel NNIS durante il periodo è stato causato da Candida 7. I bacilli gram negativi sono stati causa del 19% delle BSI associate a catetere durante il periodo contro il 14% delle BSI associate a catetere durante il periodo

27 Vi è poi un aumento percentuale di isolamenti in terapia intensiva di Enterobacteriaceae che produce beta- lattamasi a spettro allargato (ESBL), specie Klesbiella pneumoniae Incidenza e prevalenza delle infezioni del catetere venoso centrale L incidenza delle infezioni del torrente circolatorio correlate a catetere venoso (CRBSI) varia in maniera considerevole a seconda del tipo e della frequenza di manipolazione del dispositivo e dei fattori associati al paziente ( condizioni preesistenti e grado di acuzie della malattia) 7. L utilizzo frequente dei cateteri venosi centrali ha determinato un incremento delle infezioni CVC correlate, responsabili di una rilevante morbilità nei pazienti neutropenici 2. In letteratura viene riportata un incidenza di infezioni CVC correlate variabile da < 1% al 18%; riguardo specificatamente le batteriemie, esse si manifestano con una frequenza compresa tra < 1 e 13/1000 giorni catetere 2. Molti studi hanno stimato il rischio dei CVC di provocare morbosità e mortalità a causa di complicanze infettive. Negli Stati Uniti, ogni anno vi sono 15 milioni di giorni-cvc (cioè il numero totale di giorni di esposizione ai CVC da parte di tutti i pazienti nella popolazione selezionata durante il periodo di tempo selezionato) 7. Se il tasso medio di BSI associate a CVC è di 5,3 per 1000 giorni- catetere nelle ICU ( terapie intensive), ogni anno negli Stati Uniti si verificano circa BSI associate a CVC nelle ICU. La mortalità attribuibile per queste BSI è variata da un non aumento della mortalità in studi che controllavano per la gravità di malattia, al 35% di aumento della mortalità in studi prospettici che non usavano questo controllo. Pertanto la mortalità attribuibile rimane poco chiara 7. 27

28 2.5 Patogenesi delle infezioni correlate al catetere venoso centrale La più frequente via di infezione per i cateteri inseriti perifericamente, a breve termine, è la migrazione di microrganismi dalla cute al sito di inserimento nel tratto di catetere cutaneo, con la colonizzazione della punta del catetere. Per i cateteri a lungo termine, la contaminazione del raccordo del catetere contribuisce sostanzialmente alla colonizzazione intraluminale 7. Occasionalmente i cateteri possono contaminarsi per via ematogena da un altro focolaio di infezione. Raramente, la contaminazione di soluzioni infuse per via endovenosa porta ad una CRBSI 7. Le più importanti determinanti patogenetiche delle infezioni associate a catetere sono: - il materiale con cui il catetere è fatto; - i fattori intrinseci di virulenza del microrganismo infettante 7. Studi in vitro dimostrano che i cateteri fatti di polivinil cloruro o polietilene sono probabilmente meno resistenti all aderenza dei microrganismi rispetto ai cateteri in Teflon, elastomero di silicone o in poliuretano 7. Alcuni materiali dei cateteri inoltre presentano irregolarità della superficie che aumentano l aderenza microbica di alcune specie 7. Altri importanti fattori nella patogenesi dell infezione associata al catetere sono le proprietà adesive di alcuni microrganismi. Per esempio lo Stafilococco aureus può aderire alle proteine dell ospite frequentemente presenti sui cateteri. Inoltre, gli stafilococchi coagulasi negativi aderiscono alle superfici di polimeri più prontamente rispetto ad altri patogeni 7. 28

29 2.6 Fattori di rischio Vi sono diversi fattori di rischio che influiscono sull incidenza delle infezioni e possono essere legati al paziente, al catetere venoso centrale e/o all operatore 2. Per quanto riguarda i fattori legati al paziente troviamo: - compliance del paziente; - patologia; - durata della neutropenia; - batteriemia in atto; - focolaio di infezione in atto; - colonizzazione della cute; - sito di inserimento contaminato 2. Tra i fattori legati al catetere venoso centrale vengono annoverati: - sede di inserzione: femorale> giugulare> succlavia; - numero dei lumi del CVC: uno> due> tre; - linea infusiva con elevata presenza di rubinetti di accesso al sistema; - colonizzazione del raccordo; - tipo di sistema impiantato: non tunnellizzato> tunnellizzato> totalmente impiantato (Port); - uso del CVC: NTP> chemioterapia> fluidoterapia; - fluido contaminato 2. Infine vi sono i fattori legati all operatore: - esperienza del personale che posiziona e che gestisce il sistema intravascolare; - istruzione e formazione del personale sanitario; - mani del personale; - protocolli di gestione del sistema; - ambiente: ospedale> day-hospital> domicilio 2. 29

30 2.7 Linee guida per la prevenzione delle infezioni correlate al catetere venoso centrale seguendo le raccomandazioni del Center for Disease Control (CDC) / Hospital Infection Control Pratices Advisory Committee (HICPAC) Queste raccomandazioni sono disegnate con lo scopo di ridurre le complicanze infettive associate all uso di cateteri intravascolare 7. Le raccomandazioni vengono fornite per: 1) uso di cateteri intravascolare in generale; 2) dispositivi specifici; 3) circostanze speciali (cioè, uso di dispositivi intravasali in pazienti pediatrici e uso di CVC per nutrizione parenterale e accesso di emodialisi) 7. Ciascuna raccomandazione è categorizzata sulla base dei dati scientifici esistenti, sul razionale teorico, sull applicabilità, sull impatto economico. Il sistema CDC/HICPAC per categorizzare le raccomandazioni è il seguente: Categoria IA. Fortemente raccomandate per l implementazione e supportate da studi sperimentali ben disegnati, studi clinici, o studi epidemiologici. Categoria IB. Fortemente raccomandate per l implementazione e supportate da studi sperimentali, clinici, o epidemiologici, e da un forte razionale teorico. Categoria IC. Richieste da standard, regole, o leggi statali o federali. Categoria II. Suggerite per l implementazione e supportate da studi clinici o epidemiologici suggestivi o da un razionale teoretico. Problema irrisolto. Rappresentano un problema irrisolto per il quale l evidenza è insufficiente o non esiste alcun consenso riguardo l efficacia. I. Formazione ed educazione degli operatori sanitari. A. Educare gli operatori sanitari riguardo l uso del catetere intravascolare, le procedure corrette riguardo l inserimento e la gestione dei cateteri intravascolari, e le misure appropriate di 30

31 II. III. controllo delle infezioni per prevenire le infezioni associate a catetere intravascolare. Categoria IA B. Per tutte le persone che gestiscono e inseriscono cateteri intravascolari valutare periodicamente le conoscenze sulle linee guida e il grado di applicazione delle linee guida stesse. Categoria IA C. Assicurare adeguati livelli di staff infermieristico nelle terapie intensive per rendere minima l incidenza di CRBSI. Categoria IB Sorveglianza. A. Monitorare i siti del catetere regolarmente attraverso l ispezione visiva o attraverso la palpazione tramite la medicazione intatta, dipendendo cioè dalla situazione clinica di ciascun paziente. Se i pazienti hanno dolenzia al sito di inserimento, febbre senza altra fonte identificata, o altre manifestazioni che suggeriscano una infezione locale o una BSI, la medicazione deve essere rimossa per permettere un esame completo del sito. Categoria IB B. Invitare i pazienti a riferire agli infermieri che li assistono qualsiasi modificazione del sito del catetere o qualsiasi situazione anomala. Categoria II C. Registrare su un modulo standardizzato l operatore, la data, e il tempo di inserimento e rimozione del catetere, e i cambiamenti di medicazione. Categoria II D. Non coltivare routinariamente le punte del catetere. Categoria IA Igiene delle mani. A. Osservare le procedure appropriate di igiene delle mani sia lavandosi le mani con saponi contenenti antisettici ed acqua o con creme o gel senza acqua a base di alcol. Osservare l igiene delle mani prima e dopo aver palpato il sito d inserimento del catetere, così come prima e dopo l inserimento, cambio, medicazione o altre manovre sul catetere intravascolare. La palpazione del sito di inserimento non deve essere eseguita dopo l applicazione di 31

32 antisettico, a meno che venga mantenuta una tecnica asettica. Categoria IA B. L uso dei guanti non deve sostituire la necessità del lavaggio delle mani. Categoria IA IV. Tecniche asettiche durante l inserimento e la gestione del catetere. A. Rispettare tecniche asettiche per l inserimento e la gestione dei cateteri intravascolari. Categoria IA B. Indossare guanti puliti o sterili quando si inserisce un catetere intravascolare come richiesto dallo standard della Occupational Safety and Health Administration Bloodborne Pathogens. Categoria IC. Per inserimento di cateteri intravascolari periferici, se il sito di accesso non viene toccato dopo l applicazione dell antisettico per la cute è accettabile indossare guanti puliti piuttosto che guanti sterili. Per l inserimento di cateteri arteriosi e centrali devono essere usati guanti sterili. Categoria IA. C. Indossare guanti puliti o sterili quando si cambiano le medicazioni su cateteri intravascolari. Categoria IC V. Inserimento del catetere. Non usare di routine l incisione chirurgica per scoprire vene o arterie come metodo per inserire i cateteri. Indossare guanti puliti o sterili quando si cambiano le medicazioni sui cateteri intravascolari. Categoria IA VI. Gestione del sito del catetere. A. Antisepsi cutanea. 1. Disinfettare la cute pulita con un antisettico appropriato prima dell inserimento del catetere e durante i cambi delle medicazioni. Sebbene sia preferita una soluzione al 2% a base di clorexidina, può essere usata una tintura di iodio, uno iodoforo, o alcol al 70%. Categoria IA 2. Non possono essere fatte raccomandazioni per l uso della clorexidina ai neonati al di sotto dei due mesi di età. Problema irrisolto 32

33 VII. 3. Permettere all antisettico di rimanere sul sito di inserimento e di asciugarsi all aria prima dell inserimento del catetere. Permettere al povidone iodico di rimanere sulla cute per almeno due minuti o più a lungo se ancora non è asciutto prima dell inserimento. Categoria IB 4. Non applicare solventi organici (ad esempio acetone o etere) prima di inserire il catetere o durante il cambio delle medicazioni. Categoria IA Modalità di medicazione del sito del catetere. A. Per coprire il sito del catetere usare garze sterili, o medicazioni semipermeabili, trasparenti, sterili. Categoria IA B. I siti dei cvc tunnellizzati che siano ben guariti non necessitano di medicazione. Categoria II C. In caso di paziente che ha tendenza a sudare abbondantemente, o se il sito è sanguinante, è preferibile usare una garza piuttosto che una medicazione semipermeabile,trasparente. Categoria II D. Cambiare la medicazione del sito del catetere se la medicazione risulta bagnata, staccata o visibilmente sporca. Categoria IB E. Per paziente adulti e adolescenti cambiar le medicazioni almeno una volta a settimana a seconda delle circostanze individuali. Categoria II F. Non usare pomate o creme antibiotiche sui siti di inserimento (con eccezione dei cateteri di dialisi a causa della possibilità che essi hanno di favorire infezioni funginee e resistenze antimicrobiche). Categoria IA G. Non immergere i cateteri nell acqua. La doccia deve essere permessa se vengono prese precauzioni per ridurre le possibilità di introdurre germi nel catetere ( cioè se il catetere e il dispositivo di connessione sono protetti con una protezione impermeabile durante la doccia. Categoria II 33

34 VIII. Selezione e cambio di cateteri intravascolare. A. Selezionare il catetere, la tecnica di inserimento, il sito di inserimento con il più basso rischio di complicanze (infettivo e non infettivo) a seconda del tipo e durata di terapia endovenosa prevista. Categoria IA B. Rimuovere immediatamente qualsiasi catetere intravascolare che non sia più necessario. Categoria IA C. Non cambiare di routine i cateteri venosi centrali o arteriosi unicamente con lo scopo di ridurre l incidenza di infezioni. Categoria IB D. Riposizionare i cateteri venosi periferici almeno ogni ore negli adulti per prevenire le flebiti. Fino a che la terapia endovenosa sia completata, lasciare in sede nei bambini i cateteri venosi periferici salvo il caso in cui si verificano complicanze (ad esempio flebiti e infiltrazioni di liquido). Categoria IB E. Quando non può essere assicurato il rispetto delle tecniche( ad esempio quando i cateteri sono inseriti durante una procedura medica d urgenza) riposizionare appena possibile e non più tardi di 48 ore tutti i cateteri. Categoria II F. Affidarsi al giudizio clinico per determinare quando riposizionare il catetere potrebbe essere fonte di infezione ( ad esempio non riposizionare di routine i cateteri in pazienti la cui sola indicazione di infezione sia la febbre ). Non riposizionare di routine cateteri venosi in pazienti che abbiano batteriemia o fungemia se è improbabile che la fonte di infezione sia il catetere. Categoria II G. Riposizionare qualsiasi catetere venoso centrale a breve termine se nel sito di inserimento si osservi del pus, segno di infezione. Categoria IB H. Riposizionare tutti i cvc se il paziente è emodinamicamente instabile e venga sospettata una CRBSI. Categoria II 34

35 I. Non usare la tecnica su guida per cambiare i cateteri in pazienti sospetti di avere un infezione associata al catetere. Categoria IB IX. Cambio di set per la somministrazione, di sistemi senza ago, e di liquidi parenterali. A. Set per infusione. 1. Cambiare i set per infusione, non più frequentemente che ad intervalli di 72 ore a meno che non sia sospetta o documentata un infezione associata al catetere. Categoria IA 2. Cambiare le linee usate per somministrare sangue, prodotti del sangue o emulsione di lipidi (quelli combinati con aminoacidi e glucosio in una soluzione tre- in- uno o infusi separatamente) entro 24 ore dall inizio dell infusione. Categoria IB. Se la soluzione contiene solo destrosio e aminoacidi, il set per la somministrazione non necessita di essere cambiato più frequentemente di ogni 72 ore. Categoria II 3. Cambiare le linee usate per la somministrazione di propofol ogni 6 o 12 ore a seconda del suo uso, a seconda delle indicazioni del produttore. Categoria IA B. Dispositivi intravascolari senza aghi. 1. Cambiare i componenti senza ago almeno con la frequenza dei set per infusione. Categoria II 2. Cambiare i tappi non più frequentemente di ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore. Categoria II 3. Assicurarsi che tutte le componenti del sistema siano compatibili per ridurre al minimo le perdite e le rotture del sistema. Categoria II 4. Ridurre al minimo il rischio di contaminazione disinfettando la porta di accesso con un antisettico appropriato e utilizzando per l accesso alla porta solo dispositivi sterili. Categoria IB C. Liquidi parenterali 35

36 1. Completare l infusione di soluzioni contenenti lipidi ( ad esempio soluzioni tre- in- uno) entro 24 ore dall inizio dell infusione. Categoria IB 2. Completare l infusioni si emulsioni isolate di lipidi entro 12 ore dall inizio della infusione dell emulsione. Se a causa della quantità dell infusione è necessario più tempo, l infusione deve essere completata in 24 ore. Categoria IB 3. Completare le infusioni del sangue o altri prodotti del sangue entro 4 ore dall inizio dell infusione. Categoria II 4. Non ci sono raccomandazioni per altri tipi di infusioni di liquidi parenterali. Problema irrisolto X. Porte per iniezione endovenosa. A. Prima di aver accesso al sistema, pulire le porte per iniezione con alcool al 70% o con uno iodoforo. Categoria IA B. Quando non in uso, mettere i tappi. Categoria IB XI. Preparazione e controllo delle qualità delle preparazioni endovena A. Preparare di routine tutti i liquidi per parenterale nella farmacia in una cappa a flusso laminare usando tecniche asettiche. Categoria IB B. Non usare alcun contenitore di liquidi parenterali che abbiano torbidità visibile, perdite, rotture o materiale articolato o se sia trascorsa la data di validità prevista dal produttore. Categoria IB C. Usare fiale monodose per additivi o farmaci parenterali quando possibile. Categoria II D. Non utilizzare il contenuto di fiale monodose per usi successivi. Categoria IA E. Non usare fiale multidose 1. Refrigerare le fiale multidose dopo che siano state aperte se raccomandato dal produttore. Categoria II 36

37 2. Pulire il diaframma di accesso delle fiale multidose con alcool al 70% prima di inserire il dispositivo nella fiala. Categoria IA 3. Usare u dispositivo sterile per accedere all interno di una fiala multidose ed evitare di toccare il dispositivo prima di penetrare nel diaframma di accesso. Categoria IA 4. Eliminare la fiala multidose se compromessa la sterilità. Categoria IA XII. XIII. XIV. Filtri in-line. Allo scopo di attuare il controllo delle infezioni, non usare di routine filtri. Categoria IA Personale per la terapia endovenosa. Destinare personale formato per l inserimento e la gestione di cateteri intravascolari. Categoria IA Antimicrobici in profilassi. Per prevenire la colonizzazione del catetere o la BSI, non somministrare di routine, prima dell inserimento o durante l uso di un catetere intravascolare con una profilassi intranasale o sistemica. Categoria IA Cateteri venosi centrali, compresi i PICC, cateteri per emodialisi e cateteri arteriosi polmonari in pazienti adulti e pediatrici. I. Sorveglianza A. Nei pazienti in terapia intensiva e in altri pazienti condurre una sorveglianza per determinare i tassi di CRBSI, monitorizzare l andamento di questi tassi ed essere di ausilio nell identificazione delle deficienze nelle procedure di controllo delle infezioni. Categoria IA B. Esprimere i dati della terapia intensiva con il numero di BSI associati a catetere per 1000 giorni catetere, sia per gli adulti che per i bambini, e stratificare per categorie di peso alla nascita per i neonati in terapia 37