NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE: Nulla di nuovo tutto cambiato!

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1 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE: Nulla di nuovo tutto cambiato! NOEMI ZIGLIOLI Coordinatore infermieristico Unità Spinale Unipolare MILANO

2 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE Le infezioni ospedaliere costituiscono una realtà che ciascun operatore affronta nella sua pratica quotidiana e che varia non solo in relazione ai fattori strutturali, ma evolve anche nel tempo col modificarsi della tipologia delle persone assistite delle procedure effettuate e con la comparsa di nuovi agenti eziologici.

3 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE Possono interessare anche gli operatori sanitari che lavorano a contatto con i pazienti e,pertanto, devono essere adottate misure adeguate non solo per trattare le persone ricoverate ma anche per prevenire la diffusione delle infezioni tra il personale che fornisce assistenza e cura

4 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE L infermiere ricopre un ruolo fondamentale nella riduzione dei rischi infettivi e nella prevenzione delle infezioni nei confronti dei pazienti che vivono una situazione di criticità La prevenzionedelle infezioni è correlata in gran parte a procedure assistenziali di ampia diffusione: Il lavaggio delle mani Il rispetto dell asepsi nelle procedure invasive La disinfezione e la sterilizzazione dei presidi sanitari

5 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE Anche in USU negli ultimi anni la presa in carico precoce di pazienti con lesioni midollare ad alta complessità di cura, ha portato gli operatori sanitari ad introdurre livelli assistenziali più elevati e all utilizzo di apparecchiature di nuova tecnologia e metodiche diagnostiche e terapeutiche sempre più invasive

6 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE FATTORI FAVORENTI: INFEZIONI ENDOGENE (condizione del paziente e il tipo d interventi a cui è sottoposto) Età (neonati, anziani) Stato di malattia (m.cardiovascolare,respiratorie,dismetaboliche,neoplastiche,lesioni cutanee,traumi gravi) Deficit immunitari Interventi chirurgici laboriosi

7 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE INFEZIONI ESOGENE (intervento di fattori ambientali) Pazienti altamente recettivi nella stessa stanza di degenza Elevato numero di operatori per diverse prestazioni di cura Aumento di tecniche e apparecchiature sanitarie utilizzate a fini diagnostici e terapeutici Abuso di antibiotici

8 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE ALTO RISCHIO IN USU Provenienza dalle T.I. politraumi Pazienti anziani/bambini Ridotte difese immunitarie Frequente esposizione a procedure invasive CAMERE MONITORATE Infezioni polmonari da ventilazione meccanica invasiva Infezioni del sito chirurgico Infezioni del tratto urinario Infezioni cutanee Infezioni da presidi invasivi Batteriemie/sepsi

9 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE I microorganismi responsabili delle infezioni correlate all assistenza possono provenire da serbatoi ambientali, dal paziente stesso e possono essere trasferiti da un paziente all altro dagli operatori sanitari Il comportamento degli operatori influenza in modo significativo il rischio di trasmissione crociata delle infezioni.

10 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE VIE DI TRASMISSIONE contatto diretto tra una persona sana e una colonizzata/infetta, soprattutto tramite le mani Contatto per droplet: tramite le goccioline emesse nell atto del tossire o starnutire da una persona infetta a una suscettibile che si trovi a meno di 50 cm di distanza contatto indiretto attraverso un veicolo contaminato (per esempio endoscopi o strumenti chirurgici) trasmissione dell infezione a più persone contemporaneamente, attraverso un veicolo comune contaminato (cibo, sangue, liquidi di infusione, disinfettanti, ecc) via aerea, attraverso microrganismi che sopravvivono nell aria e vengono trasmessi a distanza.

11 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE Adozione di precauzioni standard e precauzioni aggiuntive per prevenire e controllare la trasmissione delle infezioni (Linee guida HICPAC e CDC Internazionali) PRECAUZIONI STANDARD igiene delle mani, pulizia personale del paziente, disinfezione ambientale e uso di dispositivi di protezione individuale PRECAUZIONI AGGIUNTIVE Misure da adottare in aggiunta alle precauzioni standard sulla base di modalità di trasmissione al fine di proteggere i pazienti, operatori e visitatori dalla contaminazione con microrganismi potenzialmenti infettivi

12 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE PRECAUZIONI STANDARD igiene delle mani degli operatori sanitari con acqua e sapone detergenti acqua e antisettico quando sporche o contaminate con materiale organico Frizione alcolica Gel a base di alcool (antisettico senz acqua) Acqua e sapone antimicrobico se previsto contatto con fonte contaminata con spore(es.clostridium difficile) Effettuare l igiene delle mani prima e dopo ogni contatto diretto col paziente Istruire i pazienti e i familiari sull importanza e sulla corretta modalità di lavaggio delle mani

13 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE Dispositivi di Protezione Individuale. indossare i dpi quando si prevede il contatto con sangue o fluidi biologici: Guanti Camici/sovracamici Maschera, occhiali e visiera

14 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE Utilizzo di materiale monouso Pulizia,disinfezione e sterilizzazione dei dispositivi medici riutilizzabili (broncoscopio) Pulizia e disinfezione dell ambiente e delle superfici di lavoro Pulizia e disinfezione ambientale Gestione della biancheria Smaltimento rifiuti Educazione sanitaria a pazienti, visitatori e altri operatori sanitari

15 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE CAMERE MONITORATE Osservazione e valutazione e gestione accurata delle potenziali vie di accesso di microrganismi patogeni Mucosa orale Zona di inserzione dei drenaggi Cateteri vascolari Cateteri vescicali Cannula tracheostomica Ferite chirurgiche Cute IGIENE PERSONALE DEI PAZIENTI Igiene cavo orale Igiene totale con prodotti a base di clorexidina in soluzione saponosa

16 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE PREVENZIONE E CONTROLLO INFEZIONI POLMONARI NEI PAZIENTI VENTILATI Gestione del circuito ventilatore respiratorio Aspirazione delle secrezioni tracheo bronchiali Gestione della tracheotomia

17 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE RISCHIO INFETTIVO IN USU Polmoniti associate a ventilazione assistita Pseudomonas aeruginosa,staphylococcus aureus, Klebsiella,Enterobacter Escherichia coli, Serratia,Proteus, Candida, Infezioni urinarie correlate al C.V. Escherichia coli, Enterococchi Pseudomonas aeruginosa klebsiella Proteus Candida Enterobacter Infezioni del sito chirurgico Staphylococcus aureus Enterococchi Escherichia coli, Pseudomonas Stafilococchi coagulasi neg- Enterobacter Bibliografia:Dipartimento di salute pubblica università degli studi di Firenze 2003/2005

18 NURSING E PROBLEMATICHE INFETTIVE Lesioni da pressione Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa Escherichia coli Infezioni intestinali Clostridium difficile batteriemie / setticemie Staphylococcus aureus Stafilococchi coagulasi neg-, Escherichia coli e Gram neg. in genere Bibliografia:Dipartimento di salute pubblica università degli studi di Firenze 2003/2005

19 ESAMI COLTURALI PER CEPPI MULTIRESISTENTI Acinetobacter, Clostridium d., Klebsiella p. MICROBIOLOGIA USU UFF.EPIDEMIOLOGICO PRECAUZIONI AGGIUNTIVE Misure d isolamento sorveglianza infezioni Paziente in camera di degenza Fkt al letto Lavaggio mani + gel D.P.I. monouso (operatori e visitatori)

20 CASO CLINICO 8 OTTOBRE 2010 MISURE ADOTTATE Isolamento in stanza dedicata Creazione zona filtro per D.P.I. INFEZIONE POLMONARE bilaterale DA KLEBSIELLA PNEUMONIAE KPC TERAPIA lavaggi bronchiali 2/die con colistina per 15 giorni

21 CASO CLINICO Operatori Presenza giornaliera dell anestesista Aumento unità infermieristica e o.s.s. Lavaggio delle mani con acqua e sapone antimicrobico Utilzzo dei D.P.I. (guanti, cuffia, mascherina, sovracamice) Educazione sanitaria ai familiari e stesse indicazioni

22 CASO CLINICO

23 CASO CLINICO DECONTAMINAZIONE E STERILIZZAZIONE DEL FIBROSCOPIO Decontaminazione in stanza di degenza a fine utilizzo Scovolinatura, risciacquo e asciugatura D.P.I. per il personale addetto Alloggiamento fibroscopio in telo sterile, confezionato in busta chiusa Invio immediato al servizio di endoscopia al fine di processare in tempi brevi per un nuovo utilizzo Disponibilità di processare lo strumento anche il sabato e la domenica

24 CASO CLINICO IMPRESA DI PULIZIE Utilizzo dei D.PI. Prodotti a base di cloro per la sanificazione giornaliera Panni di pulizia monouso Eliminazione frequente dei ROT dalla stanza.

25 CASO CLINICO Riunioni multiprofessionali per sorveglianza infezione Anestesista,microbiologo,infettivologo,fisiatra, infermiere,direzione sanitaria e DITRA. 13 DICEMBRE 2010 INFEZIONE POLMONARE DEBELLATA Permane unicamente la positività delle colture da tampone inguinale e rettale e dell urinocoltura

26 INFEZIONI DA ENTEROBATTERI MULTIRESISTENTI IN USU Gli enterobatteri resistenti ai carbapenemi KLEBSIELLA KPC sono un problema clinico molto rilevante: causa di colonizzazione in pz provenienti dalle T.I. e/o ospedalizzazione prolungata la loro diffusione si sviluppa con estrema facilità fra pazienti diversi

27 MONITORAGGIO KLEBSIELLA KPC in USU il signor G.P., in cui le colture da tampone erano negative all ingresso in USU, presenta ora la positività per la Klebsiella pn. KPC a livello cutaneo ascellare e inguinale e mucosa rettale e dell urinocoltura il signor S.Z. risulta positivo alle colture da tampone cutaneo inguinale il signor P.M.S. è positivo all urinocoltura ed alla coltura da tampone inguinale

28 MONITORAGGIO KLEBSIELLA KPC in USU Luglio casi : sepsi da Klebsiella pn KPC a distanza di poche settimane Di cui 1 caso colonizzato noto al reparto In più reparti del nostro ospedale si è evidenziato un preoccupante aumento del numero di pazienti colonizzati da Klebsiella kpc Al fine di armonizzare gli interventi finalizzati a contenere la diffusione dei microorganismi si è riunita la commissione che ha stilato un documento finalizzato a fornire indicazioni pratiche e protocolli operativi per la diagnosi, la sorveglianza e il controllo della trasmissione degli enterobatteri produttori di carbapenemasi.

29 PROVVEDIMENTI DA AGOSTO 2011 IN USU Cohorting (quando possibile) Monitoraggio microbiologico Educazione Personale Educazione Pazienti Terapia in caso di infezione accertata

30 MONITORAGGIO KLEBSIELLA KPC in USU Monitoraggio iniziato 1/8/2011 Tampone rettale + urinocoltura settimanale: ad ogni paziente ricoverato; all accettazione di un nuovo paziente; richiesta di tampone rettale di controllo alla struttura proponente trasferimento

31 ATTIVITA INFERMIERISTICHE Le misure di base da adottare sono: La corretta igiene delle mani soprattutto: dopo aver cambiato il paziente dopo averlo pulito dopo aver manipolato i pannoloni dopo un contatto con le feci o con i liquidi biologici dopo l igiene intima Indossare i guanti in tutte queste attività, oltre che per le indicazioni standard Indossare un sovracamice, per prevenire la contaminazione di cute e vestiti, quando si anticipa il contatto con fluidi biologici e durante le attivita assistenziali che prevedono un contatto ravvicinato con il residente (bagni di pulizia, cambio del paziente ed igiene, ecc.) Quando il paziente lascia la stanza per qualsiasi attivita, coprire le eventuali ferite. Prestare attenzione alla igiene dell ambiente relativo alla stanza del residente, pulendo con cura gli oggetti piu frequentemente manipolati, quali comodino, maniglie, sponde del letto, etc.

32 NORME PER L ATTIVITA IN AREA RIABILITATIVA (Fisioterapia, Terapia Occupazionale e Sport Terapia) e nelle aree comuni: Per gli operatori L operatore dovra lavarsi accuratamente le mani: - all ingresso di tutte le aree riabilitative (Fisioterapia, Terapia occupazionale e Sport-terapia) e all uscita dalle aree riabilitative - prima e dopo l assistenza ad ogni paziente - utilizzare acqua e sapone (lavaggio sociale come da cartello), in caso di presenza di colonizzazione/infezione utilizzare Neoxidina mani dovra inoltre: - Effettuare la pulizia del lettino dove viene trattato il paziente alla fine di ogni singolo trattamento; utilizzare panno monouso e soluzione a base di cloro (Antisapril da diluire come da indicazioni sul flacone) Per il paziente: Ricordare ed invitare ogni paziente al lavaggio delle mani prima e dopo ogniingresso nelle aree riabilitative ed assistere chi non fosse in grado di effettuarlo in autonomia..

33 NORME PER L ATTIVITA DI RIABILITAZIONE IN STANZA Per gli operatori: Valgono le norme sul lavaggio delle mani applicate nelle aree riabilitative, in particolare: - l operatore dovrà lavarsi accuratamente le mani all ingresso ed all uscita dalla stanza e comunque dopo l attività di assistenza ad ogni paziente -Dovrà inoltre indossare un sovra camice e guanti, per prevenire la contaminazione di cute e vestiti: - nelle camere monitorate sempre - nelle altre camere solo con pazienti con colonizzazione/infezione (mobilizzazione arti superiori e fisioterapia al letto) - sempre quando si anticipa il contatto con fluidi biologici e durante le attività riabilitative che prevedono un contatto ravvicinato con il residente (bagni di pulizia, cambio del paziente ed igiene, trasferimento in comoda e wc, ecc.) E importante eseguire l igiene delle mani prima di indossare i guanti e dopo averli rimossi. Il modo migliore per lavarsi le mani è seguire le indicazioni illustrate affisse in ogni stanza e negli ambienti comuni e dedicare ogni volta a questa attività almeno secondi

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36 Risultati ad oggi Totale pazienti colonizzati da KPC in USU durante il monitoraggio: 13 6 pz colonizzati ad inizio monitoraggio +2 pz alla seconda settimana +2 nuovi colonizzati con precedenti persistentemente negativi +1 paziente ripositivizzato dopo mesi +2 colonizzati acquisiti da altri ospedali 1 ulteriore caso (sepsi) a meta agosto in paziente colonizzato

37 Stato attuale 30/10/11, 13esima settimana di monitoraggio Ricoverati: 5 ricoverati colonizzati; 3 negativizzati persistentemente Dimessi: 4 negativizzati Decesso: 1 ( non correlato a KPC)

38 CONCLUSIONI Nulla di nuovo tutto cambiato! La conoscenza approfondita e la comprensione dei principali meccanismi d insorgenza delle infezioni ospedaliere rendono l infermiere consapevole del proprio ruolo Al fine di ridurre il rischio è necessaria l adozione di protocolli e linee guida di documentata efficacia (elaborate con EBN) e di programmi di sorveglianza in grado di promuovere il rispetto delle misure e dei comportamenti efficaci nella prevenzione e nel controllo delle infezioni

39 L uomo che aiuta l uomo