Catetere Venoso Centrale PICC: caratteristiche, indicazioni cliniche e gestione

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1 ASSISTENZA INFERMIERISTICA AL PAZIENTE PEDIATRICO ONCOEMATOLOGICO NELL'AMBITO DELLA RETE DI ONCOEMATOLOGIA PEDIATRICA: LA GESTIONE DEL CATETERE VENOSO CENTRALE E DELLE INFEZIONI AD ESSO CORRELATE Catetere Venoso Centrale PICC: caratteristiche, indicazioni cliniche e gestione Dott. ssa Matilde Piglione C. P. S. Inf. Ped. Cristina Mesiti Inf.Ped. Cristina Feraut

2 Classificazione degli accessi venosi A breve termine Accessi periferici: agocannula vene AA sup. ed inf. Accessi centrali non tunnellizzati: v. giugulare interna, v. succlavia, v. femorale A medio/lungo termine Accessi periferici: Midline (vene AA superiori) Sistemi venosi centrali ad inserzione periferica: PICC (Peripherally Inserted Central Catheter; vene AA superiori) Sistemi venosi centrali non tunnellizzati: Hohn (succlavia) Sistemi venosi centrali tunnellizzati: Broviac, Hickman, Leonard, Groshong (succlavia; giugulare interna) Sistemi venosi totalmente impiantabili: Port (succlavia; giugulare interna)

3 Cateteri PICC e Midline I PICC e MIDLINE sono cateteri morbidi, flessibili, realizzati in poliuretano o silicone, a punta aperta o chiusa (Groshong), ad vie. Inseriti, preferibilmente con tecnica eco-guidata, nelle vene periferiche della fossa antecubitale o del terzo medio del braccio e fatti avanzare in vene ad alto flusso fino in vena ascellare (MIDLINE) o in vena cava superiore (PICC)

4 Caratteristiche (1) Lunghezze tra 25 (Midline) e 70 cm (PICC) Diametri tra 2 e 6 French Lumi da 24 a 14 Gauge Monolume, bilume e trilume Flussi a caduta da 7 a 1000 ml/h Poliuretani o Siliconi Possibilità di alte pressioni fino a 300 psi Possibilità di tecnologie antibatteriche Punta aperta o punta chiusa (Groshong)

5 Unità di misura FRENCH (Fr) o Charrier (CH) unità di misura che esprime il diametro esterno del catetere. 1 Fr corrisponde a 1/3 di mm (3 Fr = 1 mm). È un sistema di misura scalare (a maggior diametro corrisponde un valore maggiore) GAUGE (G) unità di misura (che non fa parte del S. I.) di diametro (diametro esterno degli aghi e interno dei cateteri). È un sistema di misura non scalare. Numero Gauge mm Fr o CH 8 G 4,19 mm Fr o CH - 12,6 9 G 3,76 mm Fr o CH - 11,3 10 G 3,4 mm Fr o CH - 10,2 11 G 3,05 mm Fr o CH - 9,2 12 G 2,77 mm Fr o CH - 8,3 13 G 2,41 mm Fr o CH - 7,2 14 G 2,11 mm Fr o CH - 6,3 15 G 1,83 mm Fr o CH - 5,5 16 G 1,65 mm Fr o CH 5,0 17 G 1,47 mm Fr o CH - 4,4 18 G 1,27 mm Fr o CH - 3,8 19 G 1,07 mm Fr o CH - 3,2 20 G 0,91 mm Fr o CH - 2,7 21 G 0,82 mm Fr o CH - 2,4 22 G 0,72 mm Fr o CH - 2,2 23 G 0,64 mm Fr o CH - 1,9 24 G 0,57 mm Fr o CH - 1,7 PSI unità di misura della pressione nel sistema anglosassone (pound per square inch = libbre per pollice quadrato). 1 psi = 0,07307 Kg/cm 2

6 Caratteristiche (2) Utilizzati in situazioni cliniche che richiedono un accesso venoso stabile e affidabile per periodi di tempo prolungati o per uso discontinuo Materiali di massima biocompatibilità e biostabilità (attualmente: cateteri in silicone o poliuretano di nuova generazione) che assicurano una performance clinica di lunga durata Vasta scelta di presidii, a seconda della performance clinica richiesta Costo sovrapponibile

7 Poliuretano punta aperta Tipologie Poliuretano punta aperta antibatterico Silicone punta aperta Silicone punta chiusa: valvola distale di Groshong Poliuretano Power Injectable punta aperta Poliuretano Power Injectable punta aperta antibatterico Poliuretano Power Injectable valvolato prossimale Silicone Power Injectable punta chiusa: valvola Groshong

8 PICC e Midline in silicone

9 Biocompatibilità Biostabilità Bassa interattività con composti chimici Morbidezza (basso rischio trombosi) Poca interferenza con i farmaci Scarsa rugosità (minore adesione batterica) Maggiore tendenza al kinking Maggiore spessore della parete Silicone

10 PICC e Midline in poliuretano

11 PICC e Midline in poliuretano

12 Poliuretani Poliester-uretani Policarbonati-uretani Polieter-uretani I migliori (più stabili, più morbidi, più resistenti): i policarbonati-uretani alifatici (3 gen.) Carbothane Corethane Chronoflex Tecothane (Bard Power Picc)

13 Materiale catetere PU Entrambi cateteri hanno uguale DIAMETRO ESTERNO Silicone PU ha un maggiore DIAMETRO INTERNO

14 PICC e Midline in silicone a punta chiusa: Groshong NO EPARINA USARE SOLO SIRINGHE DA 10 ML

15 PICC ad alto flusso (POWER PICC) CATETERE A PUNTA APERTA DA EPARINARE. UTILIZZARE 1 ML DI EPARINA 250 UI/ML PER LUME ATTENZIONE: Irrigare prima con 10 ml di soluzione fisiologica sterile indi eparinare. L eparina è sempre da aspirare

16 Flussi dei PICC Gravità 3 Fr ml/h 4 Fr ml/h 5 Fr > 200 ml/h Pompa 2 Fr ml/h 3 Fr ml/h 4 Fr ml/h 5 Fr > 750 ml/h POWER PICC Gravità (5 Fr) ml/h

17 Disegno dei lumi interni DOPPIO LUME A CANNA DI FUCILE DOPPIO LUME DOPPIA D TRIPLO LUME

18 PICC Groshong NXT clearvue LUME SINGOLO LUME DOPPIO MISURA FRENCH LUNGHEZZA TOTALE CM LUME MM EQUIVALENZA IN GAUGE , ,66 ROSSO 19 ROSSO 0,66 BIANCO 19 BIANCO 0,66 ROSSO 19 ROSSO 0,66 BIANCO 19 BIANCO

19 PICC Groshong LUME SINGOLO MISURA FRENCH LUNGHEZZA TOTALE CM EQUIVALENZA LUME MM IN GAUGE ,6 20 Midline Groshong MISURA FRENCH LUNGHEZZA TOTALE CM LUME MM EQUIVALENZA IN GAUGE LUME SINGOLO , ,85 18

20 PICC ad alto flusso (POWER PICC) LUME SINGOLO LUME DOPPIO LUME TRIPLO MISURA FRENCH LUME INTERNO GAUGE LUNGHEZZA CM 5 18/ / / /17/19 55

21 Indicazione al Midline Terapia infusionale periferica superiore a 6 giorni e fino a 3 mesi (esempio terapia antibiotica prolungata, cure palliative, ) Scarso patrimonio vascolare periferico Prelievi ematici ripetuti Paziente con fobia verso gli aghi Infusione contemporanea di farmaci incompatibili: bilume

22 Vantaggi Midline > agocannula Utilizzo per periodi prolungati (anche per settimane), con bassissimo rischio di complicanze infettive, laddove la durata media di una agocannula venosa tradizionale è di 2-3 giorni. Utilizzo anche discontinuo, senza che ciò si associ ad una aumentato rischio di ostruzione Utilizzo anche in ambito extra-ospedaliero (Day hospital, domicilio, Hospice).

23 Svantaggi Midline > CVC Il Midline è un catetere periferico: la sua punta, infatti, rimane a livello della vena ascellare o della vena succlavia o comunque in posizione non centrale. Questo dispositivo, pertanto, non consente gli utilizzi tipici dei cateteri venosi centrali (CVC) classici come sopra indicati. Rimane pertanto utilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la via periferica (osmolarità < 800 mosm/l, ph tra 5 e 9, farmaci non vescicanti e non irritanti per l endotelio).

24 Indicazioni al PICC (1) Terapia infusionale centrale superiore a 6 giorni e fino ad un anno Necessità di un accesso venoso che perduri nel tempo Impossibilità o controindicazione accesso venoso centrale a diverso Limitato accesso vascolare Prelievi ematici ripetuti Paziente con fobia degli aghi Preferenza/consenso del paziente Infusioni continue e/o prolungate di farmaci e.v. Somministrazione di chemioterapici

25 Indicazioni al PICC (2) Somministrazione di N.P.T. (anche con osmolarità superiore a 800 mmol/l). Trasfusione di emoderivati Terapia di supporto (esempio antalgica, post trapianto, ) Terapia infusionale discontinua extra-ospedaliera (Hospice, ADI, UOCP ) Utilizzo in terapia intensiva (Power PICC = 5 ml/sec) Controlli TAC frequenti (Power PICC = 300 psi).

26 Vantaggi di PICC e Midline (1) Abolizione dei rischi associati con l approccio alle vene succlavia e giugulare Riduzione del rischio di pneumotorace Riduzione delle complicanze infettive con basso rischio di CR-BSI (Chateter Related BloodStream Infection <0,2/1000 gg per Midline e <1/1000 gg per PICC) Durata di permanenza prolungata Maggior comfort del paziente e gestione domiciliare più facile Impianto bedside in ospedale o a casa Utilizzo anche discontinuo Preservazione del sistema vascolare periferico

27 Vantaggi di PICC e Midline (2) Riduzione dello stress causato dalla continua venipuntura per prelievi ematici e terapie infusionali (fobia degli aghi) Accesso venoso stabile Non è richiesto il controllo RX (>Midline) Vantaggi dell inserzione ecoguidata con possibilità di posizionamento anche nel paziente con difficoltà a reperire accessi venosi e con minime complicanze locali (riduzione del rischio di tromboflebite) Evitare gli stravasi dei farmaci antiblastici Rimozione semplice

28 Svantaggi di PICC e Midline Possono essere posizionati solo a pazienti con vene integre Non tutti i PICC possono essere utilizzati per l infusione di mezzo di contrasto ad alta pressione e non tutti sono indicati per elevate velocità di infusione Possono essere affidati solo a personale qualificato che ha acquisito esperienza per il corretto posizionamento e gestione Possibili complicanze locali (flebiti e tromboflebiti) evitabili se inseriti per via ecoguidata al terzo medio del braccio

29 Controindicazioni di PICC e Midline Nota o sospetta presenza di infezioni collegate al dispositivo, batteriemia o setticemia Insufficienza delle dimensioni corporee del paziente rispetto alle dimensioni del dispositivo da impiantare Pregressi irritazione, episodi di trombosi venosa o operazioni di chirurgia vascolare nel sito di posizionamento previsto Fattori legati ai tessuti locali in grado di impedire l accesso o l adeguata stabilizzazione del dispositivo (infezione, infiammazione, ustioni, linfedema, ) Malformazioni anatomiche Stile di vita del paziente

30 In quali pazienti? Oncologia Cure palliative Lungodegenza Nutrizione parenterale Terapie endovenose non nutrizionali Terapia intensiva Pz sottoposti a frequenti TC con MdC

31 Indicazioni all utilizzo del PICC in oncologia (1) Anche per terapie vescicanti Solo per terapie di durata limitata (< 12 mesi) Utile come catetere ponte in occasione di complicanze dell accesso a lungo termine Utile per NPT centrale e terapia di supporto Posizionamento anche in pazienti senza vene periferiche visibili (utilizzando la puntura ecoguidata della v.basilica e delle vv. brachiali)

32 Indicazioni all utilizzo del PICC in oncologia (2) Posizionamento sicuro anche in pazienti con grave coagulopatia. Posizionamento anche in pazienti con ostacoli tecnici al CVC tradizionale (tracheostomia, insufficienza respiratoria, infiltrazione neoplastica reg. cervicale/toracica, ) Basso rischio infettivo

33 Indicazioni nelle cure palliative PICC e Midline: ideali per i pazienti in cure palliative, con le seguenti raccomandazioni: Soltanto per pazienti con aspettativa a medio termine (entro 3/6 mesi) Scegliere tra PICC e Midline a seconda del tipo di infusione endovenosa prevista Necessità di training specifico dello staff medico e infermieristico dell hospice o della ADI Per i Midline: possibilità di posizionamento anche a domicilio e/o in hospice non attrezzati (no rischi; no Rx)

34 Indicazioni in NPT o terapia e.v. non nutrizionale PICC e Midline possono essere utilizzati per qualunque NPT o terapia e.v. non nutrizionale a breve, medio o lungo termine, in ospedale e a domicilio, con queste raccomandazioni: Preferire il posizionamento ecoguidato a metà del braccio Scegliere tra PICC e Midline a seconda della osmolarità richiesta in caso di NPT

35 Indicazioni in terapia intensiva Grande vantaggio dei PICC e dei Midline: basso rischio di infezioni (CR-BSI) rispetto al CVC Altro vantaggio: inserzione innocua (anche per coagulopatia, CPAP, anatomia collo difficile, etc.) Possibilità di monitoraggio/rilevazione di PVC Usare PICC non valvolati ( open ended ) Usare PICC di almeno 4 Fr se usati con pompa Utilizzabili per NPT Utilizzabili per trasfusioni, prelievi Cateteri PICC a 2 3 vie Flussi: non più un problema (Power Picc) Utilizzare pompe infusionali Flussi maggiori per cateteri > 4 Fr

36 Scelta del catetere Una corretta valutazione diagnostico-terapeutica del percorso assistenziale permette di scegliere il catetere più corretto per il paziente. Per i pazienti ospedalizzati si possono utilizzare dispositivi a punta aperta Per le terapie discontinue a domicilio o in regime di day-hospital si prediligono i dispositivi a punta chiusa. In previsione di molti esami TC si considerano le power-line

37 Perché preferire PICC o Midline al CVC Difficoltà tecniche della venipuntura centrale Difficoltà logistiche-organizzative Paz. a rischio di infezione/batteriemia Paz. con tracheostomia o altri problemi locali che rendono alto il rischio di infezione Paz. settico Paz. che rifiuta il CVC

38 PICC: quando? La necessità/opportunità di un accesso venoso centrale va considerata all inizio del trattamento terapeutico, e deve essere parte integrante del piano terapeutico del paziente onco-ematologico. Non va considerata semplicemente come la soluzione di una possibile complicanza (impossibilità a reperire un accesso venoso periferico)

39 PICC: quando? Vi è una sempre maggiore consapevolezza che il ricorso all impianto di un accesso venoso centrale a metà del percorso chemioterapico, ad esempio quando le vene periferiche sono maltrattate e rese inaccessibili, si associ in pratica a: Grave disturbo paziente dell equilibrio psicologico del Costi più elevati Risultati clinici peggiori

40 PICC: tempi di permanenza Non esistono specifiche linee guida La durata media riportata in letteratura è compresa fra 10 giorni e 6 mesi In letteratura sono riportati casi in cui la permanenza del PICC si è protratta fino a 14 mesi senza complicanze

41 Perché non più di 6 mesi di non utilizzo Ogni device richiede irrigazioni almeno mensili per mantenere la propria pervietà Il mancato utilizzo aumenta il rischio di Trombosi CVC correlata Ogni irrigazione è potenzialmente fonte di infezione Le moderne tecniche di impianto hanno un tasso di complicanze inferiore all 1%

42 Obblighi legali Acquisizione per iscritto del consenso informato alla procedura Consegna dell opuscolo informativo e del cartellino di riferimento del catetere del paziente Compilazione e inserimento dell adesivo con lotto di riferimento nella cartella clinica

43 Scelta del sito di puntura (1) 1. Vena BASILICA Miglior compromesso tra superficialità (in media 1.5 cm.) e calibro (4 10 mm.) Rettilinea poche valvole Confluenza obliqua in ascellare Lontana da strutture nobili Ben identificabile ecograficamente Accesso più diretto con il braccio ad un angolo di 90 Flusso sanguigno maggiore della vena cefalica ACCESSO DI PRIMA SCELTA

44 Scelta del sito di puntura (1) 2. Vene BRACHIALI Scorrono vicine all arteria brachiale Adiacente al nervo brachiale Calibro minore rispetto alla basilica Maggior rischio di complicanze di inserzione ACCESSO DI SECONDA SCELTA

45 Scelta del sito di puntura (1) 3. Vena CEFALICA Molto superficiale (traumatismi sul catetere) e comprimibile (difficile incannulamento) Calibro in riduzione in senso caudocraniale Tortuosa valvole Confluenza ortogonale in ascellare Alto rischio di tromboflebite e di malposizionamento UTILE NEGLI OBESI/ANASARCATICI ACCESSO DI TERZA SCELTA 4. Vena MEDIANA cubitale

46 Quale arto? Scelta del sito di puntura (2) Dominante o comunque non paretico o non immobilizzato per esiti neurologici/traumatici (miglior trofismo + miglior funzione di pompa muscolare = maggior calibro venoso e miglior flusso = incannulamento più agevole, minori complicanze trombotiche). Quale sede? Terzo medio del braccio (compatibilmente con i reperti venosi specifici) = no traumatismi da piega del gomito

47 PICC/Midline Conseguenze del posizionamento con tecnica blind MALFUNZIONAMENTO (inginocchiamenti/fratture su piega del gomito) TROMBOFLEBITE (traumatismi da mobilità su piega del gomito) NON PRATICABILE IN PZ. SENZA VENE

48 Tecnica di posizionamento Posizionamento eco-guidato Micro-introduttore

49 Lo strumento Ecografo dedicato Basso costo Semplice utilizzo Sonde ad alta Frequenza (7.5-9 MHz) per tessuti superficiali No doppler, no m.d.c. Portatile

50 Posizionamento ECO-guidato Localizzazione vene periferiche non visibili né palpabili in sede profonda al terzo medio di braccio Impianto prossimale a piega gomito 1. ABOLIZIONE LIMITI DI INDICAZIONE (vene sempre incannulabili anche nel paz. con esaurimento patrim. venoso periferico da cannule standard) 2. ABBATTIMENTO FATTORI DI RISCHIO PER MALFUNZIONAMENTO O TROMBOSI (non traumi da piega del gomito) 3. BASSO RISCHIO COMPLICANZE IMMEDIATE (arteria e nervi evitabili più che con cannula blind )

51 Anatomia ecografica Vena: immagine circolare anecogena Vena: - comprimibile - non pulsatile

52 1. Vena Basilica Sufficientemente superficiale sul versante mediale del braccio (ben identificabile) Sufficientemente lontana da strutture nobili a rischio di lesione Calibro adeguato (4 10 mm) Max 2 cm. Fino a 1 cm.

53 2. Vene Brachiali Seconda scelta Vicine all arteria brachiale Vicine al nervo brachiale Calibro spesso inferiore alla basilica Aspetto a mickey mouse

54 Sito di inserzione = Exit site Alto rischio infettivo Collo (Approccio blind alla VGI) Inguine (Approccio blind /ECO alla VF) Basso rischio infettivo Metà braccio (Approccio ECO a basilica, brachiali, cefalica) Area sopraclaveare (Approccio ECO a vena anonima o VGI o VS) Area sottoclaveare (Approccio blind /ECO a VS o vena ascellare)

55 PICC: rischio di infezione Minor rischio di infezione rispetto agli altri CVC: perché? Il braccio rispetto al capo ed al torace presenta: una densità batterica aerobica e anaerobica inferiore una temperatura della cute inferiore Il sito d inserzione del PICC è lontano da potenziali fonti di contaminazione quali: naso, bocca, secrezioni endotracheali

56 Causa del basso tasso di infezione dei PICC Posizionamento a metà braccio, esclusivamente ecoguidato: grande possibilità di successo al primo tentativo Fuoriuscita del catetere su una superficie comoda, che permette una gestione ottimale (cura del sito di emergenza, fissaggio con statlock, impiego di biopatch e membrane trasparenti) Fuoriuscita del catetere in una zona cutanea (terzo medio del braccio) meno colonizzata ( UFC per mmc) rispetto ad altre zone (collo, parte anteriore del torace, inguine) decisamente più colonizzate ( Ufc per mmc)

57 Posizionamento del catetere

58 Misurazione III medio di clavicola Arto esteso, abdotto a 90 ed extraruotato (supinato) Misurazione preliminare della distanza tra sito di puntura e giunzione cavo-atriale (segnare la misura) Terzo spazio intercostale sulla parasternale destra

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