Caratteristiche dei materiali e loro impiego

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1 Tipologie di dispositivi vascolari Sergio De Nardi

2 Caratteristiche dei materiali e loro impiego Non esiste il materiale perfetto per ogni impiego La scelta del materiale va fatta sulla base di un analisi completa di tutti i fattori del problema da risolvere: - tipo di terapia (infusione, monitoraggio, prelievi ) - durata della terapia, protocolli di ricambio della linea - caratteristiche del paziente (mobilità, livello di rischio ) - numero degli accessi previsti - caratteristiche degli altri accessori richiesti - tipologia di gestione prevista - rapporto prezzo/costo di gestione/prestazioni

3 Quali materiali I principali composti attualmente utilizzati dalle aziende produttrici di accessi vascolari sono: PTFE o Teflon (Vialon ) per aghi cannula breve termine PUR (poliuretano) per cannule, Midline, P.I.C.C. e C.V.C. breve termine PE (polietilene) per cannule arteriose e CVC breve termine PUR (Carbothane,Chronoflex,Pellethane..) C.V.C., PICC, tunnellizzati, totalmente impiantabili per medio-lungo termine SIL ( siliconi ) Midline, P.I.C.C., tunnellizzati e non, totalmente impiantabili a medio-lungo termine TITANIO, Polisulfone e P.O.M. (Delrin ) per la costruzione dei reservoire (camere dei port) Postaire E., Les matèries plastiques à usage pharmaceutique, EM Inter 1991

4 Silossani: Silastic o silicone Biocompatibilità Biostabilità Bassa interazione con composti chimici Morbidezza (basso rischio trombosi) Poca interferenza con i farmaci Scarsa rugosità (minore adesione batterica) Maggiore tendenza al kinking Maggiore spessore della parete Più rigidi e fragili a seconda della % di bario (porosità) Sensibilità verso i solventi (etere, acetone)

5 P.U.R.: Poliuretani Polieter-uretani Poliester-uretani Policarbonati-uretani: I. Aromatici II. Alifatici I migliori (più stabili, più morbidi): i policarbonati-uretani alifatici (IV generazione) Carbothane (Thermedics ), Corethane (Corvita ), Chronoflex (CT Biomaterials ) Pellethane Tecoflex

6 svantaggi dei poliuretani Sensibilità nei confronti di alcool e acetone (disinfettanti) Minore stabilità strutturale a sostanze chimiche (farmaci) D Arcy P.F., Drug Interactions with medicinal plastics, Adverse Drug React. Toxicol. Rev. 1996, 15(4):

7 Accessi vascolari Direttiva 93/42 CEE 14 giugno 1993 Decreto Legislativo n 46 del 24 febbraio 1997 concernente i dispositivi medici li classifica in: CVC a breve termine fino a 30 gg CVC a lungo termine oltre i 30 gg Nella pratica d uso: CVC a breve termine fino a 30 gg CVC a medio termine fino a 1 anno CVC a lungo termine oltre 1 anno

8 Accessi vascolari Accessi venosi a breve termine cannule periferiche C.V.C. non tunnellizzati Accessi venosi a medio/lungo termine Cateteri midline P.I.C.C. (cateteri venosi centrali ad inserzione periferica) CVC non tunnellizzati (Hohn ) CVC tunnellizzati (Hickman, Groshong, Broviac ) sistemi venosi totalmente impiantabili (port)

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10 Accessi periferici a breve termine Il 75 % degli accessi vascolari ospedalieri è costituito da aghi cannule. Le linee guida (CDC Atlanta) dispongono la loro sostituzione non più ogni 72/96 ore ma al primo sistomo di complicazioni

11 Aghi cannula

12 Accessi periferici a breve termine In seguito all entrata in vigore della Legge 626/1994 e più recentemente della 81/2008 sempre più i Servizi Prevenzione e Protezione raccomandano l uso di aghi cannula con dispositivi di sicurezza a prevenzione delle punture accidentali

13 Aghi cannula Standard: durata 72/96 ore, materiale teflon/ptfe Speciali: durata da 7 a 15 gg, materiale Speciali: durata da 7 a 15 gg, materiale poliuretano

14 Aghi cannula ad uso speciale: sono specificamente costruiti per ottenere alto flusso con minor resistenza per infusione di mezzo di contrasto (m.d.c.) durante manovre diagnostiche in TAC o RMN

15 Agocannule: cosa dicono le linee guida Gli aghi metallici (butterfly) NON vanno utilizzati per infusioni prolungate Utilizzare agocannule in Teflon (o PUR o silicone) Nell adulto, NON utilizzare le vene degli arti inferiori (LG CDC Atlanta 2002-RCN 2010)

16 Agocannule - vantaggi Basso costo di inserzione e mantenimento Minimo rischio di complicanze infettive batteriemiche (0.5 infezioni/1000gg cat)

17 Agocannule limiti: Soltanto soluzioni adatte alle vene periferiche Farmaci con osmolarità < 600 mosm/l (INS) Nutrizione parenterale < 800 mosm/l (SINPE) Farmaci con ph 5-9, non vescicanti, non irritanti Soltanto per periodi limitati di tempo Soltanto in ambito intraospedaliero Cfr. delibera Reg.Lazio 2002 Soltanto nei pazienti con vene periferiche agibili Però: prime esperienze con ecoguida Alta incidenza di complicanze locali

18 Agocannule - complicanze Complicanze meccaniche (dislocazione + infiltrazione; ostruzione) C.d. flebite Flebite meccanica (flebotrombosi) tipicamente da agocannula di ampio calibro in vena piccola Flebite chimica (da danno endoteliale) da sostanze con ph <5 e >9 o iperosmolari) Flebite batterica da inappropriata disinfezione alla inserzione

19 Accessi centrali a breve termine

20 Accessi centrali a breve termine Poliuretano (PUR) di scarsa qualità Varie lunghezze : 8 30 cm Varie misure: 2-14 French Punta aperta Multilume: 1-5 Alti flussi Veloce da inserire: emergenza Basso costo

21 CVC a breve termine: cosa ci dicono le linee guida CVC non tunnellizzati: indicati per terapie a breve termine che richiedono accesso centrale Utilizzare numero di lumi minimo necessario Devono essere inseriti per via ECOGUIDATA Valutare bene i rischi dell exit site (VG-VS-VF) VF) Mantenere 1 lume dedicato a NP Rimuovere a fine uso o in caso di infezione Sostituire su guida soltanto in caso di danno meccanico o sospetto di infezione NON rimuovere/sostituire periodicamente (cfr. LG CDC Atlanta, EPIC 2007, SHEA 2008, ESPEN 2009)

22 CVC a breve termine - vantaggi Basso costo (PUR aromatici) Massima comodità per il paziente ma dipende anche da tipo di accesso Gradimento dell infermiere Possibilità di utilizzare anche alte concentrazioni e alte osmolarità Via relativamente stabile ma dipende anche da tipo di medicazione

23 CVC a breve termine - limiti Inserzione gravata da potenziali complicanze pleuropolmonari, anche in mani esperte e anche con utilizzo dell ecografo per puntura ecoguidata Mantenimento gravato da alto rischio di infezioni batteriemiche (CR BSI), ad alto costo, alta morbilità, alta mortalità, anche quando il CVC è affidato a personale esperto Incidenza stimabile tra 2 e 5 CRBSI per 1000 gg cat

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25 Accessi a medio termine Alto costo (silicone o PUR alifatici) Cateteri non tunnellizzati Utilizzo discontinuo Sia intraospedaliero che domiciliare Sia periferici che centrali Utilizzo per accesso protratto, ma non a tempo indefinito

26 Accessi a medio termine Cateteri periferici lunghi (silicone o PUR alifatici) Midline Cateteri centrali a inserzione periferica (silicone o PUR alifatici) P.I.C.C. Cateteri centrali a inserzione centrale (in silicone) - Hohn

27 Cateteri MIDLINE

28 Cateteri Midline: cosa dicono le linee guida Indicati per infusioni periferiche previste per > 6 gg Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (cfr. LG Atlanta 2002, INS 2006)

29 Cateteri Midline - svantaggi Costo elevato (silicone o PUR alifatici) Utilizzabili solo per infusioni adatte all accesso periferico (ph 5-9, non iperosmolari, etc.) La inserzione (meglio se ecoguidata) richiede addestramento specifico Possibili complicanze locali (flebiti e tromboflebiti), oramai però rare: via ecoguidata a ½ braccio scelta del calibro appropriato (di solito: 4 Fr) La gestione richiede know how specifico

30 Cateteri Midline - vantaggi Consentono un accesso periferico di lunga durata (da 1 settimana a diversi mesi), anche in regime extraospedaliero Basso rischio di infezioni batteriemiche (CR BSI) 0.2 infezioni/1000 gg cat Basso costo di inserzione (inserz.infermieristica) Specifici vantaggi della inserzione ecoguidata: Possibilità di inserirli anche nel paziente senza vene Minime complicanze locali

31 P.I.C.C. in poliuretano (PUR)

32 PICC in silicone punta aperta

33 P.I.C.C. in silicone a punta chiusa: valvolato distale Groshong

34 Cateteri P.I.C.C. Indicati per accesso venoso centrale a breve o medio termine, in ambito sia intraospedaliero che extraospedaliero Da utilizzare per infusioni centrali previste per > 10 gg e < 3 mesi Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (cfr. CDC 2002, INS 2006, EPIC 2007, AUSPEN)

35 PICC - svantaggi Basso flusso (tranne i power picc ) In caso di NP, preferibile l uso di nutripompa La inserzione (meglio se ecoguidata) richiede addestramento specifico Possibili complicanze locali (flebiti e tromboflebiti), oramai però rare: via ecoguidata a ½ braccio scelta appropriata del calibro (di solito 4 Fr) La gestione richiede know how specifico

36 PICC - vantaggi Durata prolungata (ma di solito < 3-4 mesi) Accesso sia continuo che discontinuo, sia intraospedaliero che extraospedaliero Possibilità di utilizzare qualsiasi tipo di infusione (accesso centrale) Basso rischio infezioni batteriemiche 1-2 infezione/1000gg cat Specifici vantaggi della inserzione ecoguidata: Possibilità di inserirli anche nel paziente senza vene Minime complicanze locali

37 PICC rischio CRBSI Basso rischio CRBSI: Lontananza da secrezioni nasali/orali/tracheali Bassa contaminazione della cute avambraccio Caratteristiche fisiche della cute avambraccio Medicazione stabile e pulita Dati della letteratura: 1 2 /1000 gg (Meta-analisi analisi Maki 2006) 0.8 /1000 gg (Moreau 2007) 1.07 /1000 gg (Garnacho 2009, in ICU) 0.4 /1000 gg (Studio prospettico UCSC 2006) 0 /1000 gg (Harnage, 2006: bundle specifico) 2.3/1000 gg (Al Raij, 2009) Picco CRBSI a gg

38 Accessi centrali a medio termine: Hohn Catetere in silicone di piccolo diametro (5F-18G; bilume 7 Fr) posizionato in vena succlavia e fissato con aletta alla cute.

39 Hohn - caratteristiche CVC non tunnellizzato, in silicone Non valvolato Costo medio basso Si inserisce in VGI o in VS con ecoguida, come un CVC a breve termine utilizzato nelle terapie endovenose centrali in ambito extraospedaliero < 3 mesi (NON utilizzare CVC a breve termine tipo Certofix o Arrow a domicilio!)

40 Hohn - Vantaggi Rispetto ai CVC a breve termine Uso discontinuo Minore incidenza di ostruzione Minore incidenza di trombosi Rispetto ai CVC a lungo termine Inserzione facile e rapida Rimozione facile e rapida Facilmente sostituibile su guida in caso di danno meccanico o dislocazione parziale o sospetto di infezione

41 Hohn - Svantaggi Rischio di infezioni batteriemiche (CR BSI) Durata limitata, < 3 mesi Rischio di dislocazione (CVC non tunnellizzato!), riducibile utilizzando gli Statlock ORAMAI SOSTITUITO DAI PICC!

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43 Cateteri esterni tunnellizzati a lungo termine

44 Broviac

45 Groshong

46 Accessi a lungo termine Da utilizzare per terapie endovenose > 3 mesi o a tempo indefinito Costo elevato Cat. tunnellizzati opp. totalmente impiantati Silicone Valvolati o non valvolati

47 Sistemi totalmente impiantabili: port

48 Port mono e bicamerali punta aperta o chiusa silicone poliuretano

49 SISTEMI POWER INJECTABLE AGHI CANNULA MIDLINE PICC PORT