Approccio al paziente con accesso vascolare difficile. «La Grande Bellezza in medicina Interna» Infermiere Luca Dilorenzo 23/03/2018

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1 Approccio al paziente con accesso vascolare difficile «La Grande Bellezza in medicina Interna» Infermiere Luca Dilorenzo 23/03/2018

2 Il sottoscritto DILORENZO LUCA ai sensi dell art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, dichiara che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

3 «Per carità, tanto bravo quell infermiere, ma per prendermi una vena ha fatto tre buchi» Cit.: «Un paziente qualsiasi»

4 L'inserimento di un accesso venoso, è una procedura invasiva che può potenzialmente portare a gravi complicanze (immediate o tardive), meccaniche, trombotiche, e soprattutto infettive, tra le quali flebiti locali e infezioni batteriemiche Cit. Dottoressa L. Tesei Congresso Animo 2017

5 All arrivo del paziente in reparto e durante l accertamento infermieristico: Controllare il VAD (dispositivo di accesso vascolare) posizionato in PS o da altro Reparto Comprendere affondo la patologia d ingresso del paziente Conosciamo la permanenza media di tale patologia all interno del reparto? O la degenza media del reparto? Ha necessità di altri accessi venosi?

6 Il paziente ha bisogno o no di un accesso venoso centrale? Quali tipi di accessi venosi periferici abbiamo a disposizione?

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8 Ogni VAD è definito da quattro caratteristiche: 1. Posizione della punta 2. Tecnica di inserzione 3. Vena incannulata 4. Sito di emergenza Sulla base di queste caratteristiche, è possibile prevedere la futura performance del VAD e il rischio di complicanze Le complicanze alla inserzione dipendono da 2 e 3 Le complicanze infettive, le tromboflebiti e le dislocazioni dipendono principalmente da 4 Le trombosi venose centrale dipendono da 1, 2 e 3

9 Cannula periferica corta (< 6 cm) Il dispositivo per accesso venoso in assoluto più diffuso 20 milioni/anno in Italia 300 milioni/anno in USA Ma anche quello con la più alta incidenza di complicanze e insuccessi Su 315 agocannule, 211 rimozioni (59%)per complicanze (Vallecoccia 2015)

10 Una nuova generazione di accessi venosi periferici: le cannule periferiche lunghe (5 ai 15 cm) Poliuretano, polietilene 5-15 cm Posizionamento Seldinger cannula over guidewire Puntura anche di vene profonde (mediante ecoguida) Possibilità di power injectability Possono rimanere in sede fino a 30 giorni Ne esistono molti tipi: The Wand, Flexicath, Power-Glide, etc.:

11 La nostra esperienza Ci siamo trovati ad operare con VAD LeaderCath. Tutti gli impianti sono avvenuti sotto guida ecografica. TAV: presenza di un team di accesi venosi formato da 8-9 infermieri.

12 Perché l ecografo: - Vedere ciò che non si vede; - Vedere meglio ciò che si fa; - Non esiste più il paziente senza vene : diminuizione dei cvc evitabili; - Diminuzione del numero di punture; - Aumento della soddisfazione dei pazienti; «Nel paese dei ciechi, l'uomo con un occhio solo è re» Cit.: Erasmo da Rotterdam

13 Cenni di ecografia, da dove iniziare? La prima mossa è quella della sonda : la risposta giusta è la sonda lineare ( 7,5-13 MHz) alta risoluzione e bassa penetrazione. La seconda è la scelta del braccio: se possibile quello dominante, che non presenti ematomi o edemi. La terza è la scelta della vena: basilica, brachiale o cefalica. Tra tutte la Vena Basilica è quella su cui puntare.

14 Quali vene? Vena basilica Rettilinea con minima presenza di valvole; Abbastanza superficiale; Generalmente calibro adeguato (4-10 mm); Ben identificabile ecograficamente; Lontana da stutture nobili; Confluenza obliqua in ascellare;

15 Quali vene? Vena cefalica Superficiale ma piccola; Decorso tortuoso e presenza di valvole; Impianto in ascellare a 90 ; Utile in persone obese o con arti edematosi;

16 Quali vene? Vena brachiale Adiacente all arteria brachiale Adiacente al nervo brachiale; Calibro spesso inferiore alla basilica; Segno di Mickey Mouse

17 Vasi ascellari Basilica e vasi brachiali

18 Vasi ascellari VASI Braccio sinistro Basilica e vasi brachiali Basilica e vasi brachiali Cefalica

19 VENE DELL ARTO SUPERIORE: LE TECNICHE

20 VENE DELL ARTO SUPERIORE: LE TECNICHE

21 VENE DELL ARTO SUPERIORE: LE TECNICHE

22 : Tecnica «OUT OF PLANE» «IN PLANE»

23 VENE DELL ARTO SUPERIORE: LE TECNICHE

24 Approccio Trasversale «OUT OF PLANE» Porre il vaso visualizzato al centro del monitor (al centro della sonda); Pungere la cute in corrispondenza del centro della sonda; Procedere dirigendo l ago attraverso i tessuti in direzione perpendicolare al piano degli US con angolazione adeguata alla profondità del vaso (di norma 45 ); VANTAGGI E piu facile mantenere l immagine dell ago e del vaso SVANTAGGI Difficile stabilire se ciò che si vede sia la punta o piuttosto un altra sezione dell ago

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40 Ma stiamo facendo bene? Lo studio è stato condotto nel mese di Marzo 2017 presso la SOD di Medicina D Urgenza dell Azienda OU Ospedali Riuniti, Ancona. Popolazione: pazienti con accesso venoso difficile Criteri di Inclusione: Vene superficiali non visibili e/o non palpabili Ripetuti tentativi falliti di incannulamento venoso con ago cannula Criteri di Esclusione: Terapia farmacologica non compatibile con accesso periferico Tesi di Laurea infermiere Manuel Raponi anno

41 Analisi dei dati 25 pazienti 29 Mini-Midline Durata media 7,66 giorni CATETERI DURATA MOTIVO RIMOZIONE 1 1 giorno Paziente deceduto 2 2 giorni Paziente trasferito 3 2 giorni Sfilamento accidentale 4 3 giorni Paziente dimesso 5 3 giorni Paziente trasferito 6 3 giorni Paziente dimesso 7 3 giorni Paziente trasferito 8 4 giorni Infiltrazione 9 4 giorni Paziente dimesso 10 4 giorni Paziente trasferito 11 4 giorni Paziente dimesso 12 5 giorni Paziente dimesso 13 5 giorni Paziente dimesso 14 6 giorni Paziente trasferito 15 7 giorni Infiltrazione 16 7 giorni Paziente trasferito 17 7 giorni Paziente dimesso 18 8 giorni Sfilamento accidentale 19 9 giorni Paziente trasferito giorni Paziente dimesso giorni Paziente dimesso giorni Sfilamento accidentale giorni Paziente trasferito giorni Paziente trasferito giorni Paziente dimesso giorni Paziente trasferito giorni Flebite giorni Paziente trasferito giorni Paziente deceduto

42 Analisi dei dati % Motivi rimozione Dimissione 34,48% Trasferimento 37,93% Infiltrazione 6,9% Sfilamento 10,34% Flebite 3,45% Decesso 6,9%

43 Discussione Egan G. et al, 2013 Lori A. Stolz et al, 2015 Inserimento ecoguidato maggior % successo Azienda OU Ospedali Riuniti di Ancona Successo della manovra 96,67 % Basilica 97% Durata media 7,66 giorni Durata > 7-8 giorni 41,4% Complicanze 20,69% Costo efficacia Mini-Midline ottimo Basilica 79% Durata media 6,19 giorni Durata 7-8 giorni 73% Complicanze 0% Costo-efficacia Mini-Midline ottimo Elia F. et al, 2011 Scoppettuolo et al, 2013

44 Cosa portare a casa Non esistono più paziente senza vene L ecografo è uno strumento alla portata dell infermiere Ogni reparto dovrebbe dotarsi di un mini TAV La questione tempo è fondamentale

45 Grazie per l attenzione