Lezione Il VAD (Vascular Access Devices) Team

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1 Lezione Il VAD (Vascular Access Devices) Team

2 ACCESSI VENOSI centrali MODALITA DI APPROCCIO AL DISTRETTO VENOSO

3 MODALITA' DI IMPIANTO Accesso venoso centrale mediante isolamento chirurgico della vena (cut down) isolamento di basilica o cefalica al solco deltoideopettorale Isolamento della safena all inguine

4 Necessita di sala operatoria SEDE E MODALITA' DI IMPIANTO Accesso venoso centrale mediante isolamento chirurgico della vena (cut down) La vena cefalica non è sempre disponibile Scelta personale?

5 APPROCCIO PERCUTANEO VS CUT-DOWN CHIRURGICO Preferibile l'approccio percutaneo in quanto Procedura più veloce Riduce la percentuale di complicanze infettive (cdc atalanta) Maggiore percentuale di successo

6 Sede prevalente di impianto (survey GAVECELT) SD SS GID GIS

7 Dove?

8 SEDE DI IMPIANTO LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE DELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA Conferenza Stato-Regioni. 6/6/2002 fatte salve valutazioni di appropriatezza del ricovero rispetto alla sede ambulatoriale, l inserimento di port a cath è descritto attraverso l uso del codice V58.81

9 Modello organizzativo base per l impianto di accessi venosi centrali a lunga durata 1. medico impiantatore dedicato 2. sede dedicata per l impianto 3. ambulatorio per visite e controlli 4. Procedure di accettazione, preparazione ed assistenza postimpianto compreso l' accesso a servizio di radiologia 5. protocollo di gestione delle eventuali complicanze

10 Modello organizzativo base per l impianto di accessi venosi centrali a lunga durata 1. Locale dedicato e sanificabile 2. Camici e teleria sterile 3. Strumenti sterili 4. Lampada scialitica 5. Carrello per emergenze 6. Personale infermieristico esperto

11 SEDE IDEALE PER L IMPIANTO DI SISTEMI DI ACCESSO VENOSO CENTRALE SCELTA IN sala operatoria? FUNZIONE DELLE RISORSE - sala radiologica? TECNOLOGICHE - Ambulatorio? NECESSARIE

12 Sedi di impianto più frequentemente impiegate Bed Side ambulatorio sala op. sala angio

13 SALA OPERATORIA POSSIBILITA DI CUT DOWN CHIRURGICO SUPPORTO DURANTE L IMPIANTO BRILLANZA MONITORAGGIO COSTI? LETTINO TECNICO

14 SALA RADIOLOGICA POSSIBILITA DI POSIZIONAMENTO SOTTO GUIDA US SUPPORTO DURANTE L IMPIANTO BRILLANZA MONITORAGGIO COSTI? LETTINO TECNICO

15 AMBULATORIO POSSIBILITA DI CUT DOWN CHIRURGICO? SUPPORTO DURANTE L IMPIANTO? BRILLANZA? MONITORAGGIO? COSTI LETTINO TECNICO?

16 BED-SIDE POSSIBILITA DI CUT DOWN CHIRURGICO? SUPPORTO DURANTE L IMPIANTO? BRILLANZA? MONITORAGGIO? COSTI LETTINO TECNICO?

17 Sfatiamo i miti... L'impianto di CVC non è necessariamente da eseguire in sala operatoria Non è imprescindibile dalla presenza dell'amplificatore di brillanza La camera di degenza non può garantire la sterilità al 100% se non in particolari strutture (ICU, PACU, Unità trapianti, Isolamento)

18 Diamo certezze... Ambiente dedicato, attrezzato e con personale addestrato Attrezzature e farmaci per la gestione delle emergenze Presidi barriera, lavaggio accurato delle mani, utilizzo di Clorexidina in sol Alcoolica come da linee guida Un grande sorriso... sempre...

19 Come?

20 Visita pre-impianto Valutazione collegiale (medico, paziente, infermiere) della tipologia e della sede dell'impianto Raccolta anamnestica, controllo dell'assetto emocoagulativo del paziente Consenso informato sec. dettami GAVECELT

21 Il giorno dell'impianto... Colazione leggera se possibile Assunzione della comune terapia (esclusi TAO, Fans) Accompagnatore Documentazione clinica al seguito Nessun timore...

22 requisiti ulteriori di sicurezza per il paziente e l impiantatore - Brillanza? - Monitor? - approccio ecografico? - terapia di supporto durante l'impianto?

23 Impiego della brillanza in fase di impianto SI 33 NO

24 amplificatore di brillanza PRO - Riduce la percentuale di malposizionamento in fase di impianto - Riduce la possibilità di errato posizionamento della punta del catetere CONTRO - Non riduce la percentuale di insuccessi - Esige rispetto di norme protezionistiche - Sfavorevole rapporto costo efficacia - Richiede accordi funzionali con il servizio di radiologia

25 necessità dell amplificatore di brillanza? Proporzionale al protocollo di approccio venoso adottato

26 % di malposizionamenti in fase di impianto a seconda dell approccio SEDE % Succlavia sottoclaveare 2,5 Giugulare int. 0,8 femorale 0,1

27 Quando è necessario l amplificatore di brillanza? routine Casi selezionati Pregressa chirurgia o radioterapia nella regione di impianto Pregresso cateterismo venoso di lunga durata in accessi plurimi Linfoadenopatie mediastiniche Bassa o alta massa corporea Grave scoliosi o deformità toraciche

28 Visualizzazione della vena e delle strutture anatomiche che la circondano Varianti anatomiche e fisiologiche (effetti della rotazione del collo, deidratazione..) Relazioni con vaso arterioso Segni di trombosi Scelta del lato Vantaggi dell approccio ecoguidato Guida diretta alla venipuntura (si può evitare il controllo Rx)

29 % DI SUCCESSO DELL APPROCCIO ECOGRAFICO SUCCESSO CON ECO SUCCESSO SENZA ECO Lorenz % Caridi % Sadler % Fonaki % Kinkaid % Apsner % Holloway 97,3% 1995

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31 ACCESSO VENOSO CENTRALE ECOGUIDATO

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33 Mickey Mouse

34 Vein Artery Vein

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36 PF Mansfield et al : Complications and failures of subclavian vein catheterization. N ENGL J MED 994;331: Study design: RCT of US guide location of the subclavian Vein as compared with standard insertion ( 411 vs 410) RESULTS: Rate of complications (9.7% vs 9.8%)

37 Procedura ecoguidata vs. reperi anatomici Fallimento inserzione CVC Complicanze legate alla procedura Tempo necessario Riduzione rischio relativo 86 % 57% dimezzato National Institute for Clinical Excellence Technology Appraisal Guidance-N

38 CONTROLLO POSIZIONE CATETERE MEDIANTE SCOPIA MEDIANTE ECOCONTRASTO ECG

39 LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE E PREVEDIBILE IN BASE ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI INTRODUZIONE 16 cm 18,4 cm 19,1 cm 21,2 cm Andrews RT, Crit Care Med 2000

40 OPPURE E PREVEDIBILE LA POSIZIONE DELLA STESSA IN BASE ALLA DISTANZA DAL PUNTO DI INTRODUZIONE? E NECESSARIA LA BRILLANZA PER DETERMINARE LA POSIZIONE DELLA PUNTA DEL CATETERE

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43 ECOCONTRASTO Corretta localizzazione della punta del catetere con metodica non invasiva e di semplice esecuzione.

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45 GUIDA ECG CONTROLLO DELLA CORRETTA POSIZIONE DEL DEVICE MEDIANTE CURVA ECG INVERSIONE ONDA P NO PACEMAKER O FA

46 Check point dimissione Controllo parametri vitali Controllo sito di inserzione dopo 15' dalla procedura Consegna della documentazione relativa alla procedura, al device impiantato ed alla terapia in caso di dolore Rx torace di controllo