DEFINIZIONE

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1 TECNICHE DI IMPIANTO PICC PROF.VINCENZO FARAONE

2 Indice 1 INTRODUZIONE CONTENUTO OBIETTIVI DEFINIZIONE INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI CAMPO DI APPLICAZIONE ATTREZZATURA TECNICA DI IMPIANTO COMPLICANZE RESPONSABILITÀ ED AZIONI RIFERIMENTI E BIBLIOGRAFIA LINEE GUIDA RACCOMANDAZIONI E PROCEDURE SITI LIBRI di 20

3 1 Introduzione Questa presentazione ha come finalità di voler formare gli infermieri che vogliono acquisire una competenza tale da poter avere un ruolo da protagonista, all interno della propria azienda, per tutto quello che concerne l impiantistica eco guidata dell accesso venoso centrale ad inserimento periferico. In una realtà ospedaliera sarebbe opportuno che ci fosse un servizio di impiantistica vascolare formato da un team multidisciplinare di personale addestrato finalizzato all impiantistica e alla gestione degli accessi venosi. Il 90 % dei pazienti ospedalizzati necessitano di terapia endovenosa di breve, medio e lungo termine Contenuto La cura del paziente richiede con sempre maggiore frequenza la disponibilità di un affidabile accesso venoso a medio o lungo termine, sia a causa della particolare complessità dei regimi terapeutici a cui il paziente viene sottoposto, sia per la frequente necessità di un supporto farmacologico e di idratazione oltre che di prelievi ematici periodici, infusioni di nutrienti e di emoderivati. I cateteri venosi ad inserzione periferica (PICC) costituiscono una recente, importantissima innovazione tecnologica che ha cambiato in modo sostanziale la filosofia dell approccio al sistema venoso del paziente, costituendo la migliore risposta alla crescente necessità di ottenere in ogni paziente, sia in ospedale che a domicilio, una via venosa stabile e sicura, conseguita e mantenuta con il minor rischio possibile e il miglior rapporto costo-beneficio Obiettivi La scelta appropriata dell accesso venoso è finalizzata a prevenire l inappropriatezza di somministrazione, quali emodiluizione non corretta, e le caratteristiche dei farmaci possono determinare danni endoteliali permanenti al letto vascolare periferico. La soluzione per evitare ciò deve essere la somministrazione attraverso un CVC. Quindi è importante sapere che un catetere venoso periferico ha l estremo distale in qualunque vena che non è la vena cava superiore. E di 3 di 20

4 fondamentale importanza tener conto del calibro e dei flussi delle vene che maggiormente vengono utilizzate per l incannulamento di cateteri venosi. Si definisce catetere venoso centrale quando la sua punta è alloggiata nel III inferiore della vena cava superiore o giunzione cavo-atriale indipendentemente dalla vena di approccio. Posizionando il CVC al di sopra di suddetta sede si potranno avere problemi di malfunzionamento quali mancata aspirazione e difficoltà di somministrazione, e problemi trombotici. Per un corretto posizionamento è importante tener conto del diametro del catetere venoso. Nei cateteri venosi periferici l unità di misura è espressa in Gauge ed equivale al diametro interno del catetere, mentre l unità di misura dei cateteri venosi centrali a medio e lungo termine viene espresso in French. (3 Fr = 1 mm). La grandezza del catetere deve essere proporzionato al lume della vena da incannulare, nello specifico il catetere deve essere un terzo della grandezza della vena. Prima di posizionare un catetere venoso centrale bisogna tener conto di alcuni criteri fondamentali. Adesso entreremo nello specifico parlando dell unico accesso venoso centrale di competenza infermieristica: 4 di 20

5 2 Definizione PICC è l acronimo di Catetere Centrale ad Inserimento Periferico la cui lunghezza varia da 40 a 60 cm, può essere di vario calibro dai 2 ai 6 Fr, mono, doppio e triplo lume, può essere di silicone o poliuretano di III generazione, punta aperta e punta chiusa. I PICC sono cateteri venosi centrali a inserzione periferica definiti convenzionalmente a medio termine, destinati ad un utilizzo sia continuo che discontinuo, sia intra che extra ospedaliero, per un periodo di tempo di solito compreso tra 1 settimana a 6 mesi. Sono costruiti con materiali ad alta biocompatibilita (silicone o poliuretano), possono essere a punta chiusa o punta aperta. 5 di 20

6 3 Indicazioni Appropriatezza di somministrazione. Tutela del patrimonio vascolare periferico Terapie antibiotiche di lunga durata Idratazione semplice prolungata Analgesia NPT Farmaci antiblastici Prelievi ematici Trasfusioni Infusione di mezzo di contrasto ad alta pressione Monitoraggio PVC Viene impiegato in pazienti sottoposti a trattamento chemioterapico, intra ed extra ospedaliero, Pazienti terminali, con necessita di un accesso venoso per terapie di supporto, NPT, terapia antalgica o palliativa, pazienti chirurgici, geriatrici, con infezioni croniche o dove occorre un accesso venoso per più di 1 settimana fino a 6 mesi un anno e oltre, in assenza di complicanze. Il PICC e un catetere centrale, la sua punta viene posizionata a livello della giunzione tra vena cava superiore ed atrio destro, consente l infusione di soluzioni ipertoniche (osmolarita superiore a 800 mosm/l), somministrazione di farmaci basici (ph > 9), acidi (ph < 5) o vescicanti o irritanti sull endotelio vasale. Il MIDLINE e un catetere venoso periferico, la sua punta arriva a livello della vena ascellare o della vena succlavia, consente l infusione di un tradizionale accesso periferico. Rimane pertanto utilizzabile per terapie farmacologiche e nutrizionali compatibili con la via periferica (osmolarita minore di 800mosm/l, 5>ph<9, farmaci non vescicanti ne irritanti sull endotelio vasale. Per l inserzione di tali cateteri vengono utilizzate le vene del braccio, di solito quello dominante, purchè non paretico ne con esiti di interventi, in quanto più agevole la puntura della vena. Nell arto dominante il calibro dei vasi è di solito superiore rispetto al controlaterale per 6 di 20

7 cui è favorito il rapporto calibro-catetere calibro-vena e questo riduce il rischio di complicanze trombotiche Controindicazioni Il posizionamento del PICC è controindicato nelle seguenti situazioni: Nota o sospetta batteriemia o setticemia Pregressa radioterapia sul sito di inserimento previsto Pregressi episodi di trombosi venosa o interventi di chirurgia vascolare nel sito di posizionamento previsto Fattori locali in grado di prevenire l adeguata stabilizzazione o accesso del dispositivo (eritemi, edemi, eczemi,.) 7 di 20

8 4 Campo Di Applicazione La presente procedura si applica a tutti gli utenti che necessitano di un accesso venoso PICC e MIDLINE, sulla base di criteri selezionati dal medico proponente la procedura, in accordo con il personale impiantatore. 8 di 20

9 Ecografo e Monitor (ECG) 5 Attrezzatura Il posizionamento dei dispositivi prevede l utilizzo di apparecchiature quali l ecografo ed il monitor ECG che nella specifica applicazione non rappresentano strumenti diagnostici. Entrambi costituiscono un supporto all inserimento del catetere in vene profonde, non visibili né palpabili e il monitor ECG consente all operatore di posizionare il CVC esattamente nella giunzione cavo-atriale e quindi di prevenire mal posizionamenti primari. Impiegati per il posizionamento degli accessi vascolari utilizzano sonde superficiali, lineari ad alta frequenza (7,5-12 mhz), specifiche per l inserimento di cateteri venosi e non per scopi diagnostici che competono ad altre figure professionali. Il loro utilizzo comporta un training specifico per gli operatori, ma relativamente agevole ed immediato, essendo finalizzato esclusivamente alla visualizzazione ed identificazione di vasi sanguigni (arterie e vene) e non a scopo diagnostico. 6 Tecnica Di Impianto Le tecniche di impianto dei PICC possono essere sia quella standard cioè blind che quella eco guidata. Un breve accenno alla tecnica standard in quanto utilizzata sempre di meno per problemi di malfunzionamento e tromboflebite dovuto all inginocchiamento del catetere posizionato alla piega del gomito e per limite invalicabile di posizionamento dovuto all esaurimento del patrimonio venoso periferico superficiale del paziente. Quindi la soluzione più idonea risulta essere la tecnica eco guidata con l ausilio del microintroduttore. L utilizzo dell ecoguida ci permette di localizzare le vene periferiche non visibili né palpabili al di sopra della piegatura del gomito consentendo all operatore di reperire la vena al primo tentativo di venipuntura con riduzione di tutte le complicanze suddette. 9 di 20

10 L ecografo deve essere uno strumento di semplice utilizzo, possibilmente dedicato provvisto di sonda lineare ad alta frequenza, no doppler e portatile. Esistono sonde lineari provviste di uno stabilizzatore d ago frontale, e sonde lineari semplici, entrambe però devono avere una impronta piatta e devono essere ad alta frequenza, per migliorare la risoluzione dell immagine facilitando notevolmente la venipuntura. L immagine ecografica della vena e dell arteria viene detta anecogena. Esercitando una pressione sulla zona che stiamo esplorando noteremo che la vena avrà una forma ovale, variabile e comprimibile, mentre l arteria avrà una forma circolare, sarà pulsatile e non comprimibile. Le tecniche di scansione delle strutture vascolari possono essere due: quella trasversale che taglia tangenzialmente il vaso consentendo durante la venipuntura soltanto la visione della punta dell ago all interno della vena (puntura out of plane). E quella longitudinale che permette la visione della lunghezza del vaso consentendo durante la venipuntura la visione di tutto l ago all interno del vaso (puntura in plane). L utilizzo dell ecografo, quindi il posizionamento del PICC, necessita da parte dell operatore un know how ed un training specifico. Bisogna tenere in considerazione alcune regole fondamentali per la scelta dell arto: deve essere quello predominante a meno che non ci siano controindicazioni anatomico/patologico. (esempio mastectomia, linfoadenomegalia). In ordine di preferenza le vene che vengono utilizzate sono: Vena basilica al terzo medio del braccio Vene brachiali Vena cefalica La prima scelta della vena da pungere è la vena basilica, la quale risulta essere di solito bene identificabile, lontana da arteria e nervo brachiale e di calibro adeguato. Il punto ideale di venipuntura per l inserzione di PICC e Midline è compreso nel tratto di braccio che dista almeno 5 cm dalla piega del gomito e 5 cm dal cavo ascellare (Green Zone). La seconda scelta è una delle due vene brachiali che insieme all arteria assumono di solito un aspetto convenzionale detto a MICKEY MOUSE. La terza scelta è la vena cefalica, è una vena superficiale tortuosa e ricca di valvole, angola in vena ascellare a 90 gradi è ad alto rischio di tromboflebiti, ma risulta essere utile e/o di prima scelta nei pazienti obesi o edematosi. L impianto prevede la presenza di due operatori e alcune manovre preliminari da eseguire prima di preparare il campo sterile e cioè: per poter eseguire una 10 di 20

11 corretta visione ecografica degli arti per individuare la vena ideale per la puntura, l ecografo deve essere posizionato di fronte al primo operatore. L esplorazione ecografica deve tener conto della grandezza e della profondità della vena, dopodiché marcare il sito individuato con una matita dermografica. Dopo aver individuato il sito ideale si procede alla misurazione antropometrica esterna preliminare della lunghezza del PICC, fondamentale per il posizionamento dei PICC a punta aperta. Con l ausilio di un metro bisogna rilevare due misurazioni: una prima misurazione che traccia la distanza tra il punto di inserzione precedentemente individuato e marcato sino alla emiclavicola del lato interessato, ed una seconda misurazione che traccia la distanza dall emiclavicola al terzo spazio intercostale sottoclaveare di destra corrispondente alla giunzione cavo-atriale. La somma delle due distanze equivale alla lunghezza del catetere da impiantare. La preparazione del campo sterile deve avvenire utilizzando tutti i presidi di barriera a disposizione ricordando che l uso di guanti sterili non esime dall obbligo del lavaggio delle mani pre-procedura. Materiale occorrente: PICC con kit di microintroduzione formato da ago da 21 G eco riflettente, microintroduttore peel away, seldinger in nitinol, copri sonda e gel sterile, laccio emostatico, anestetico locale, soluzione salina, siringhe da 10 ml e una siringa da 1 ml, 1 bisturi, cavo di conduzione per tecnica ECG, tappo needless system, stat-lock e garze sterili. Impianto PICC GROSHONG La possibilità di effettuare il posizionamento in maniera assolutamente efficace e con un tasso di complicanze bassissimo, si realizza attraverso la tecnica ecoguidata, utilizzando un microintroduttore (tecnica di Seldinger indiretta o modificata ) La tecnica per inserimento PICC prevede: studio ecografico delle vene periferiche del braccio identificazione della vena e marcatura del sito di venipuntura disinfezione Rilevazione della misura antropometrica 11 di 20

12 preparazione del campo sterile posizionamento dell ecografo preparazione della sonda scelta della guida scanalata se in possesso apposizione del gel ecografico posizionamento dell ago nella guida scanalata visualizzazione della vena venipuntura eco guidata introduzione della guida metallica rimozione dell ago infiltrazione di 1 ml di anestetico locale incisione a piatto con il bisturi inserzione del microintroduttore-dilatatore rimozione della guida e del dilatatore inserzione del catetere nel microintroduttore rimozione del microintroduttore (peel away) tecnica ECG con elettrodo intracavitario per il corretto posizionamento del cvc prova del funzionamento del catetere fissaggio del catetere con sistema suture-less device medicazione rx-torace di controllo Preparazione del campo sterile: Il paziente deve essere completamente coperto con teli sterili, deve essere utilizzato disinfettante appropriato, ricordando di rispettare i tempi di azione del disinfettante utilizzato. Impianto PICC Groshong 12 di 20

13 Si procede al montaggio del copri-sonda sterile e dello stabilizzatore d ago sulla sonda. Posizionare la sonda in modo perpendicolare al piano cutaneo senza esercitare nessuna pressione. Il secondo operatore posiziona il laccio emostatico ed il primo operatore individuata visivamente la vena da pungere procede alla venipuntura. Rimuovere l ago dalla sonda e procedere lentamente e progressivamente all introduzione del seldinger. Procedere all infiltrazione sottocutanea di 1 ml di anestetico locale. Riempire il PICC con soluzione salina provando il funzionamento sia in aspirazione che in somministrazione. Procedere alla microincisione con bisturi. Introduzione del microintroduttore rimuovere il dilatatore. Inserimento catetere. E procedere lentamente e progressivamente all inserimento del PICC per circa 20 cm facendo poi ruotare la testa al paziente verso il lato del posizionamento per scongiurare la progressione del catetere verso la vena giugulare esterna e permettere al catetere di proseguire verso la vena succlavia e successivamente verso la vena cava superiore dove verrà definitivamente posizionato tenendo conto della misurazione precedentemente rilevata. Dopo aver controllato eco graficamente la pervietà della vena giugulare si procede alla metodica ECG che permette di verificare il corretto posizionamento dei CVC mediante l avanzamento progressivo della punta del catetere verso il nodo seno atriale creando, tra i due, sia la diminuzione della distanza che la resistenza elettrica, generando la comparsa e la modifica dell ampiezza dell onda P. Si procede al peel away che deve essere eseguito esclusivamente al di fuori della cute del paziente. Si procede alla rimozione del mandrino, all inserimento del cono, al taglio netto del catetere e all assemblaggio della parte terminale del PICC (Groshong). Successivamente si procede al fissaggio del PICC mediante sutureless device. Procedere alla medicazione provvisoria compressiva garzata per 24/48 ore. Impianto PICC a punta aperta La possibilità di effettuare il posizionamento in maniera assolutamente efficace e con un tasso di complicanze bassissimo, si realizza attraverso la tecnica ecoguidata, utilizzando un microintroduttore (tecnica di Seldinger indiretta o modificata ) La tecnica per inserimento PICC prevede: studio ecografico delle vene periferiche del braccio identificazione della vena e marcatura del sito di venipuntura disinfezione Rilevazione della misurazione Antropometrica 13 di 20

14 preparazione del campo sterile posizionamento dell ecografo preparazione della sonda scelta della guida scanalata apposizione del gel ecografico posizionamento dell ago nella guida scanalata visualizzazione della vena venipuntura eco guidata introduzione della guida metallica rimozione dell ago infiltrazione di 1 ml di anestetico locale taglio del PICC mediante Trimmer o lama da bisturi incisione a piatto con il bisturi inserzione del microintroduttore-dilatatore rimozione della guida e del dilatatore inserzione del catetere nel microintroduttore rimozione del microintroduttore (peel away) tecnica ECG con elettrodo intracavitario per il corretto posizionamento del cvc prova del funzionamento del catetere fissaggio del catetere con sistema suture-less device medicazione rx-torace di controllo Al termine dell impianto di un PICC, deve sempre essere verificato il corretto posizionamento del dispositivo. Il controllo dell RX torace viene fatto dall utilizzatore e /o dall impiantatore (sia esso medico o infermiere) o da un componente esperto del PICC TEAM che ne accerta il corretto posizionamento e ne autorizza l uso. Questo non sostituisce il referto radiologico 14 di 20

15 che sarà eseguito dal medico radiologo. Nel caso del controllo radiografico il paziente viene pertanto inviato presso il servizio di Radiologia. Il referto radiologico viene espresso con le seguenti frasi: Presenza di PICC il cui apice è posizionato in prossimità della giunzione tra vena cava superiore e atrio destro, nel caso il PICC sia normo-posizionato, o Presenza di PICC il cui apice è posizionato (descrizione della posizione), nel caso il PICC non sia normo-posizionato. L esito dell indagine viene reso disponibile (supporto cartaceo, rete informatica aziendale.) e visionato dall impiantatore, il quale: considera terminata la procedura di inserzione e di fissaggio del catetere e può dare avvio alla gestione del dispositivo in caso di non corretto posizionamento, l infermiere impiantatore informa il medico referente del PICC TEAM Possono essere utilizzati altri metodi che verificano il corretto posizionamento della punta del PICC (traking elettomagnetico,. ECG ) purche siano metodi validati. Richiesta di indagine radiologica Se la verifica del corretto posizionamento del catetere viene eseguita con un indagine radiologica, lo stesso medico proponente la procedura può compilare la relativa richiesta. Tale richiesta può essere fatta dall infermiere impiantatore appartenente al team, se questo è previsto da un protocollo autorizzato dalla Direzione Sanitaria dell azienda. Tale documento consente quindi di: standardizzare la procedura di impianto dei cateteri venosi ad inserzione periferica tipo PICC (centrali) e MIDLINE (periferici) prevenire le complicanze relative all inserzione dei dispositivi stessi. 15 di 20

16 7 Complicanze Le complicanze che si possono verificare possono essere precoci e tardive. Complicanze precoci Puntura accidentale di arteria Puntura accidentale di nervo Ematoma Aritmia Malposizione Complicanze tardive Flebite Erosione del catetere attraverso la pelle Occlusione del catetere Infezione Trombosi venosa Rottura del catetere Inoltre il catetere si può sfilare accidentalmente, ed il paziente può manifestare intolleranza al dispositivo. 16 di 20

17 8 Responsabilità Ed Azioni La procedura è approvata dal Direttore dell U.O. o del Dipartimento di riferimento del PICC TEAM che ne è il responsabile dell applicazione. La responsabilità delle azioni è attribuita ai singoli operatori in relazione alle specifiche competenze. La responsabilità si riferisce all esecuzione in autonomia della procedura. Responsabilità della consulenza ed azione Ove sorgessero dubbi sull interpretazione della procedura, il Direttore è responsabile dell interpretazione autentica e della consulenza. 17 di 20

18 Riferimenti E Bibliografia Documento IPASVI su inserimento PICC infermieri Documento relativo al consenso informato GIPE Documento relativo al percorso formativo e definizione dei centri di formazione GIPE Linee Guida Linee Guida RCN 2005(Gestione Accesso Venoso) Linee Guida INS (InfusionNurses Society) Linee Guida RCN ( Royal College of Nursing) Guidelines CDC Atlanta, 2011 Linee Guida SIMPE Linee Guida Istituto Superiore per la Prevenzione e sicurezza del lavoro (ISPESL) Linee Guida Corretta uso Lavaggio delle mani Sito Gavecelt Raccomandazioni E Procedure Raccomandazioni AVA (Association for Vascular Access) Raccomandazioni CDC Atlanta 2002 Epic 2: National Evidence-Based Guidelines for Preventing Healthcare-Associated Infections in NHS Hospitals in England (2007) Dougherty L. Cateteri venosi centrali gestione e assistenza alla persona Mc Graw Hill di 20

19 Siti (EvidenceBased Pratiche in Infection EPIC) (The National Extravasation Information) (Istituto Superiore Sanità) (Acc. Nazionale di Medicina) (Ass.It. Emato-oncologia Pediatrica) ((Ass.It. Infermieri di Oncologia) (Ass. Naz. Ita. Di Area Critica) (Ass.Naz. Infermieri NP e NE) (Ass. Naz. Inf. Prevenzione Infezioni Ospedaliere) (American Soc. Of Parenteral and EnteralNutrition) (Eureopean Society of Parenteral and EnteralNutrition) (Società Europea di Medicina d Urgenza) (Oncology Nursing Society) Libri Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere vol.9 n 3 luglio-settembre 2002 Il Manuale dell Infermiere Brunner LS Sudderth DS Padova 1997(Piccinni) Microbiologia per scienze infermieristiche Edi SESVA STUCKE Guida per la prevenzione delle infezioni intravascolari PB SIMMONS 19 di 20

20 Procedure di Nursing basi razionali e metodiche ED Piccinni 1994 Standars for infusiontherapy (Royal College of Nursing), 2005 Gestione Infermieristica degli Accessi Venosi (F. Mazzuffero- B/BRAUN-IPASVI Ascoli Piceno- GAVeCeLT A.I.I.O.) 20 di 20