IN NUTRIZIONE PARENTERALE Scelta ragionata

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1 Scelta ragionata

2 Accessi di qualità in Nutrizione Parenterale PERCHE? Nutrizione intraospedaliera (breve/medio termine) Preservare il patrimonio venoso Prevenire le complicanze da stravaso Prevenire il rischio infettivo e la morbilità immediata (costi elevati) Assicurare nutrizione adeguata in pazienti potenzialmente vulnerabili - Dal 30 al 50% dei pazienti presenta uno stato di malnutrizione già all atto del ricovero - La maggioranza dei pazienti va incontro a malnutrizione durante la degenza - Lo stato di malnutrizione peggiora nei pazienti già malnutriti Ward, BMJ 1994 Mc Whirter, Clin Nutr 1996 Edington, Clin Nutr 2003 Nutrizione extraospedaliera (medio/lungo termine) Il presidio deve garantire l esecuzione di protocolli terapeutici duraturi nel tempo Le complicanze a lungo termine sono consistenti e non devono ritardare le terapie in corso Chi impianta e gestisce deve essere padrone di conoscenze più approfondite L espianto del presidio (per trombosi, infezione o malfunzionamento) è un evento tecnico e logistico complesso e costituisce una finestra di non-terapia spesso grave

3 Sempre più ampia gamma di presidi disponibili

4 Inquadramento tecnico (tipologie dispositivi) Sempre più ampia gamma di presidi disponibili Inquadramento metabolico: Lungo termine: ipercalorica/iperosmolare Breve-medio termine: cal. e osmolarità variabili Le novità (nutrizione periferica, lipid system ) Inquadramento logistico: NP ospedaliera NP domiciliare NPt totale, t parziale, intermittente itt t Interlocutori: operatori (CAD, ADI, assistenze oncologiche), familiari, pazienti

5 IN NP Finalità principale p COME ORIENTARSI - solo NP: - totale o integrata per via enterale - periferica o centrale - semplice supporto/idratazione - anche farmaci e/o CHT e/o emoderivati Quali infusati (iper o normotoniche, ph, flebolesività, lesività tissutale) Per quanto tempo (fino a 1 mese, 1-3 mesi, > 3 mesi) Dove (intra / extraospedaliera) Con che modalità d uso (continua/discontinua, quotidiana/periodica-episodica) Condizioni del patrimonio venoso Stile di vita e compliance del paziente Esperienza gestionale dello staff medico-infermieristico

6 IN NP Caratteristiche ideali dell accesso venoso NUTRIZIONE INTRAOSPEDALIERA (1) Stabilità (non rimuovibile accidentalmente) Esigenze semplici : - non serve uso discontinuo - non serve lungo termine (2) Semplice utilizzo (3) Basso tasso di complicanze all impianto (4) Ridotto tasso di infezioni (5) Versatilità (lumi, etc.) - importante protezione da infez.

7 IN NP Nutrizione parenterale come fattore di rischio per CR-BSI CVC tunnellizzati 0.9 / 1000 gg/catetere CVC non tunnellizzati ti 1.4 / 1000 gg/catetere t PICC 1.9 / 1000 gg/catetere Attar A.,Curr Opin Clin Nutr Met Care Analisi i multivariata: i t NP unico fattore di rischio per CR-BSI in coorte di 153 pz. portatori di accesso venoso centrale Beghetto, JPEN

8 IN NP Fattori di rischio per CR-BSI A review of risk factors for Catheter-Related Bloodstream Infection Caused by Percutaneously Inserted, Noncuffed Central Venous Catheters Nasia Safdar, Daniel M. Kluger e Dennis Maki Medicine, 81: , 2002

9 IN NP Nutrizione i parenterale di lungo periodo Tunnellizzato = catetere di riferimento per caratteristiche funzionali, reologiche, meccaniche (stabilità) e infettivologiche Totalmente impiantabile: minor incidenza di CR-BSI, ma meno indicato per NP

10 IN NP Nutrizione parenterale di durate intermedie Scelta di presidi a basso tasso di infezione nelle fasi critiche della malattia in attesa di stabilizzazione i? (catetere ponte )

11 COSA POSSIAMO INFONDERE e DOVE Via PERIFERICA Nutrizione parenterale Osmolarità < 850 mosm/l (SINPE) Osmolarità < 800 mosm/l (ASPEN) Osmolarità < 600 mosm/l (INS) Osmolarità < 500 mosm/l (AVA) Chemioterapia infusionale TASSATIVAMENTE non vescicante PREFERIBILMENTE evitare tutti i CHT Terapie varie ph compreso tra 5 e 9 Via CENTRALE Nutrizione parenterale Qualunque osmolarità Chemioterapia infusionale Qualunque farmaco Terapie varie Qualunque ph

12 CLASSIFICAZIONE FUNZIONALE durata sede tratt. modalità uso A BREVE TERMINE < 20 gg intraosp. continuo A MEDIO TERMINE 1-3 mesi intra/ continuo e extraosp discontinuo A LUNGO TERMINE > 3 mesi extraosp continuo e Domicilio discontinuo DH Ambulatorio Osp. periodica Programmare!

13 IN NUTRIZIONE PARENTERALE A breve termine (uso continuo, intraospedaliero, < 3 sett.) - Periferici: CANNULE PERIFERICHE STANDARD (teflon) - Centrali: DIRETTI (poliuretano 1^ generazione o trattati ) A medio termine (uso discontinuo, intra-extraosp., 1-3 mesi ) Nuovi dispositivi SILICONE POLIURETANO 3^ GEN. - Periferici: CANNULE MIDLINE - Centrali - A INSERZIONE PERIFERICA (brachiale) (PICC) - DIRETTI (non tunnellizzati: CATETERE DI HOHN) A lungo termine (uso discontinuo, extraosp., > 3 mesi) - Centrali TUNNELLIZZATI: Hickmann, Broviac, Groshong TOTALMENTE IMPIANTABILI: con reservoir (port, cathlink) SILICONE POLIURETANO 3^ GEN.

14 Accessi venosi a BREVE termine PERIFERICI Agocannule LIMITI Soltanto soluzioni a bassa osmolarità (Linee Guida SINPE, ASPEN, INS, AVA) Soltanto per periodi limitati di tempo (< 6 giorni) (CDC Atlanta 2002) Soltanto in ambito intraospedaliero (Delibera regione Lazio 2002) Soltanto nei pazienti con vene periferiche agibili

15 Accessi venosi a BREVE termine - CENTRALI LIMITI Inserzione gravata da potenziali complicanze pleuropolmonari, a meno che non sia effettuata da esperti (scelta della VGI + utilizzo dell ecografo per puntura ecoguidata o ecoassistita + etc.) Mantenimento gravato da alto rischio di infezioni batteriemiche (CR BSI), ad alto costo, alta morbilità, alta mortalità, anche quando il CVC è affidato a personale esperto Cateteri centrali trattati?

16 Accessi venosi a BREVE termine CONTROINDICATI PER IL PAZIENTE IN NUTRIZIONE PARENTERALE PROTRATTA E/O EXTRAOSPEDALIERA CENTRALI Economici, stabili, facile utilizzo Breve durata Necessità uso CONTINUO 24 h/24 h PERIFERICI Economici, facile inserzione ed utilizzo, basso rischio complicanze sistemiche Alto rischio ostruzione, trombosi centrale, sepsi (CVC trattati?) Tromboflebiti (esaurim. patrim. venoso) Instabilità, stravasi (danni tissutali)

17 Accessi venosi a MEDIO termine Alto costo (silicone o PUR alifatici) Non tunnellizzati Utilizzo discontinuo Sia intraospedaliero che domiciliare Per NP protratte, ma non a tempo indefinito ( < 3 mesi ) Cannule periferiche lunghe (MIDLINE) Silicone o PUR alifatici Cateteri centrali ad inserzione periferica (PICC) Silicone o PUR alifatici Cateteri centrali ad inserzione centrale o diretti (HOHN) Silicone

18 IN NP PICC e MIDLINE Infezioni i

19 IN NP HOHN Catetere Hohn quando? Per infusioni centrali previste per più di un mese ma non oltre 3 mesi Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibile utilizzo anche oltre 3 mesi) INDICAZIONI SIMILI AL PICC

20 IN NP HOHN Catetere Hohn - VANTAGGI Rispetto ai CVC a breve termine Uso discontinuo Minore incidenza di ostruzione Minore incidenza di trombosi Rispetto ai CVC a lungo termine Inserzione facile e rapida (Seldinger diretto in v. giug. int.) Rimozione facile e rapida Facilmente sostituibile su guida in caso di danno meccanico, dislocazione i parziale o sospetta infezione i

21 IN NP HOHN Catetere Hohn - SVANTAGGI Rispetto al PICC: rischi da puntura diretta del sistema venoso centrale (PNX, ematomi, emotorace, emomediastino) Rispetto al PICC: rischio di infezioni batteriemiche (CR BSI) Rispetto ai CVC-LT: durata limitata (< 3 mesi ) Rischio di dislocazione (CVC non tunnellizzato!), riducibile ibil utilizzando gli Statlock tl

22 Sistemi venosi centrali a lungo termine Cateteri tunnellizzati A punta aperta (Hickman, Broviac) A punta chiusa (Groshong) Sistemi totalmente impiantabili Con reservoir tipo port Connessi a cateteri a punta aperta Connessi a cateteri a punta chiusa (Groshong-port) Con reservoir speciale Cathlink

23 Sistemi venosi centrali a lungo termine TUNNELLIZZATI IL TUNNEL STABILIZZAZIONE CATETERE PROTEZIONE DA INFEZIONI SPOSTAMENTO MEDICAZIONE IN AREA MIGLIORE

24 SISTEMI TOTALMENTE IMPIANTABILI (port) Reservoir Membrana self sealing Connettore Spessore membrana = circa 2/3 dell altezza totale della camera Membrana Turbolenze Connettore Catetere Camera

25 Cateteri a lungo termine (CENTRALI) - quando? Sempre per infusioni centrali (vedi AVA, INS, ASPEN, SINPE) Sempre se previsione i di > 3 mesi di terapia Alto costo (silicone o PUR alifatici) Utilizzo discontinuo Utilizzo extraospedaliero Rimuovere soltanto a fine uso o in caso di complicanza (possibilità di utilizzo a tempo indefinito)

26 SISTEMI TUNNELLIZZATI (centrali, a lungo termine) Vantaggi (comuni a tutti i tunnellizzati) Grande stabilità (cuffia di dacron) FLUSSO OTTIMALE (specifici del Groshong) eparinizzazione non necessaria non rischio di back-bleeding ed embolia gassosa facilità d impianto (kit percutaneo) resistente a traumi e kinking (tipo di silicone) agevole ispezione del lume (trasparente) facile riparazione in caso di rottura (kit)

27 SISTEMI TUNNELLIZZATI (centrali, a lungo termine) Svantaggi (comuni a tutti i tunnellizzati) necessità medicazione del punto di emergenza possibilità di frattura del tratto esterno interferenza con attività quotidiane in paz. socialmente attivi (specifici del Groshng) possibile malfunzionamento valvola (ponti ionici, sleeve)

28 Sistemi tot. impiantabili Vantaggi miglior risultato estetico (paz. con vita sociale attiva) minima interferenza con le attività quotidiane preservazione dell immagine corporea comodità di gestione (no medicazioni periodiche) consente attività tipo nuoto e bagno

29 Sistemi tot. Impiantabili - SVANTAGGI esperienza dello staff medico-infermieristico puntura sgradita e mal tollerata (bambini) necessità di aghi non-coring (costo elevato) rischio di puntura accidentale dell operatore possibili stravasi (malposizione/ dislocazione del reservoir o dell ago) difficoltà nell utilizzo continuo (ago in parete toracica) danni cutanei cronici nel punto di inserzione ago basso flusso elevato rischio di ostruzione

30 Fattori determinanti la scelta dell accesso REPRISE Finalità principale - solo NP: - totale o integrata per via enterale - periferica o centrale - semplice supporto/idratazione - anche farmaci e/o CHT e/o emoderivati Quali infusati (iper o normotoniche, ph, flebolesività, lesività tissutale) Per quanto tempo (fino a 1 mese, 1-3 mesi, > 3 mesi) Dove (intra / extraospedaliera) Con che modalità d uso (continua/discontinua, quotidiana/periodica-episodica) Condizioni del patrimonio venoso Stile di vita e compliance del paziente Esperienza gestionale dello staff medico-infermieristico

31 Fattori determinanti la scelta dell accesso Durataesede A breve termine (1 sett. 1 mese) Tipicamente intraospedaliera, osmolarità variabile A medio termine (< 3 mesi) In ospedale o a domicilio, ma comunque a tempo definito, osmolarità variabile (spesso di supporto, a contenuto calorico medio-basso, normo-osmolare) A lungo termine (> 3 mesi) Tipicamente domiciliare, a tempo indefinito (solitamente a elevato contenuto calorico, iperosmolare)

32 Fattori determinanti la scelta dell accesso Modalità somministrazione Quotidiana Continua / 24 ore o notturna / 12 ore

33 Fattori determinanti ti la scelta dell accesso Tipo di miscele (flebolesività) Nutrizione parenterale a bassa osmolarità ( periferica ) Osmolarità < mosm/l (ASPEN, SINPE) Nutrizione parenterale ad alta osmolarità ( centrale ) Qualunque osmolarità ph solitamente fisiologico Flebolesività dipendente essenzialmente dall osmolarità

34 Fattori determinanti ti la scelta dell accesso Nutrizione parenterale Nutrizione parenterale periferica Agocannule (solo intraospedaliera) Midline (intra ed extraospedaliera) Nutrizione parenterale centrale CVC a breve termine (intraosp.) PICC (intraosp./extraosp.) Hohn, Groshong, Hickman, port (extraosp.)

35 Indicazioni al cateterismo venoso periferico Uso di soluzioni nutritive NON ipertoniche: - nutrizione parenterale parziale ( di supporto ) - lipid id system - nutrizione parenterale presumib. di breve durata Alto rischio di incannulazione venosa centrale - rischio legato alla venipuntura (POSSIBILITA DEL PICC) - rischio infettivo Disponibilità ibilità di vene periferiche i (POSSIBILITA DELL ECO) Paziente ben collaborante Preferire MIDLINE per NP > 6-10 gg.

36 Indicazioni al cateterismo venoso centrale Uso di soluzioni o nutritive t ipertoniche e - nutrizione parenterale totale Lunga durata del trattamento tt t (> 3 mesi) Terapie concomitanti Dilantin: ph 12 - Farmaci a ph <5 o >9 - Farmaci vescicanti Doxorubicina Dopamina, dobutamina: ph 2 Vancomicina ph: 2

37 Accesso centrale intraosp. Scelta tra CVC a breve termine vs. PICC Sono da preferire i PICC nelle situazioni seguenti: Alto rischio di infezione da catetere (tracheostomia, paz. immunocompromesso) Alto rischio per complicanze meccaniche legate alla inserzione (coagulopatia, anomalie del collo e del torace, etc.)

38 Accesso venoso centrale extra-osp. (Home, Hospice, DayHosp.) Medio termine (< 3 mesi) Hohn PICC Lungo termine (> 3 mesi) Cateteri tunnellizzati Port

39 Opzioni nella NP ospedaliera a breve termine 1) se le vene periferiche sono integre e si possono utilizzare sacche con < 800 mosm/l, utilizzare un accesso venoso periferico: agocannula (ruotare ogni 4 gg) per NP < 6-10 gg oppure midline (finchè dura) per NP > 6-10 gg, possibilmente ecoguidato li it l d i t li di tti it i i di i di ibilità limitare l uso dei centrali diretti a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di midline

40 Opzioni nella NP ospedaliera a breve termine 2) se le vene periferiche NON sono integre e si possono utilizzare sacche con < 800 mosm/l, utilizzare un accesso venoso periferico ecoguidato: midline ecoguidato (indipendentemente dalla durata prevista) limitare l uso dei centrali diretti a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di midline

41 Opzioni nella NP ospedaliera a breve termine 3) Se occorre utilizzare soluzioni > 800 mosm/l è necessario un accesso CENTRALE: accesso venoso centrale ad inserzione periferica (PICC) possibilmente ecoguidato obbligatoriamente ecoguidato in caso di esaurimento del patrimonio periferico superficiale limitare l uso dei centrali diretti, comunque preferibilmente ecoguidati, a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di PICC

42 Opzioni i in nutrizione i parenterale intraospedaliera no NP ipertonica, no ph estremi, no CHT associata NP ipertonica, ph estremi, CHT associata via periferica < 6 gg Agocannula NO VENE > 6 gg Midline ecoguid. CVC breve termine via centrale? > 20 GG. PICC ecoguid. Pz. alto rischio Catetere ponte? RISCHIO SEPSI CVC trattato?

43 Opzioni nella NP intra/extraspedaliera a medio termine (< 3 mesi) 1) se le vene periferiche sono integre e si possono utilizzare soluzioni < 800 mosm/l è sufficiente un accesso PERIFERICO purchè a MEDIO TERMINE: utilizzare un accesso venoso periferico tipo midline possibilmente ecoguidato limitare l uso dei centrali (Hohn) diretti a situazioni di limitare l uso dei centrali (Hohn) diretti a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di midline

44 Opzioni nella NP intra/extraspedaliera a medio termine (< 3 mesi) 2) se le vene periferiche NON sono integre e si possono utilizzare soluzioni < 800 mosm/l: accesso venoso periferico tipo midline ecoguidato limitare l uso dei centrali diretti (Hohn) a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di midline

45 Opzioni nella NP intra/extraspedaliera a medio termine (< 3 mesi) 3) Se occorre utilizzare soluzioni > 800 mosm/l è necessario un accesso venoso CENTRALE: - accesso venoso centrale ad inserzione periferica (PICC) possibilmente ecoguidato obbligatoriamente i t ecoguidato in caso di esaurimento del patrimonio i periferico superficiale - no port brachiali (scarso flusso, bassa tollerabilità) - limitare l uso dei centrali diretti, comunque ta e uso de ce t a d ett, co u que preferibilmente ecoguidati, a situazioni di indisponibilità logistica o tecnica di PICC

46 NP extraospedaliera > 2-3 mesi 1) utilizzo di accesso venoso obbligatoriamente centrale diretto (succlavia opp. giugulare interna; femorale in casi selezionati) 2) scelta tra cateteri esterni tunnellizzati vs. sistemi i totalmente t t impiantabili i (port) 3) scelta tra cateteri valvolati vs. non valvolati

47 L accesso da preferire nella NP a lungo termine, p g, per comodità e sicurezza d uso, è in linea di massima un catetere esterno tunnellizzato tipo Groshong o Hickman (Broviac in età pediatrica)

48 Indicazioni alla NP a lungo termine tramite port 1 paz. già portatore di port per chemioterapia 2 forte preferenza del paz. (schema corporeo) 3 NP parziale o a bassi volumi 4 esperienza negativa con cvc tunnellizzati 5 periodi di NP intervallati a periodi di riposo 6 forte preferenza dello staff domiciliare

49 Nutrizione parenterale extraospedaliera > 3 mesi Cateteri a lungo termine (obbligatoriamente CENTRALI) Catetere tunnellizzato (Groshong - Hickman - Broviac) Port in casi molto selezionati